CRP检测及临床意义ppt课件.ppt

1 CRP检测及临床意义平邑县人民医院 2 1 CRP的发现 1930年 美国洛克菲勒研究院的Tillett和Francis发现急性感染病人的血清能和肺炎链球菌的C多糖 C polysaccharide 发生沉淀反应 1941年 Avery等用硫酸铵沉淀和C多糖沉淀的方法粗提 得到一种蛋白质 正式命名为C 反应蛋白 3 2 CRP与hs CRP区别 hs CRP并不是一种新的CRP 是根据测定方法更敏感而命名 常规测定CRP的方法检测范围一般为0 3 300mg L 因缺乏较高的灵敏性已不足以预测疾病的潜在危险 采用胶乳增强的免疫比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度 检测底限为0 05 20mg L不等 在低浓度CRP 如0 15 10mg L 测定范围内有很高的准确度 更敏感的方法所进行测定的CRP称为高敏感或超敏感 ultrasenditive CRP 国内一般简称为超敏或高敏CRP 英文缩写为hs CRP 4 3 CRP的结构 1950年 将CRP纯化并形成结晶 用电子显微镜技术和X射线衍射技术阐明了CRP的分子结构 其分子结构是由5个完全相同的球形单体相互以非共价键形式构成的平面对称五边形的环状五球体 分子量约105 5KD 沉降系数为7 58 等电点为5 7 6 0 每个分子含有5个相同的未糖基化的多肽亚单位 每个亚单位由1条206个氨基酸残基 分子量23017道尔顿的多肽链组成 5 4 CRP生物学功能 1 识别各种内源性和外源性的物质 配体 并与之结合 激活补体系统 2 调理素作用 能增加巨噬细胞的活性和运动 促进对各种细菌和异物的吞噬 3 与T淋巴细胞特异性地结合 抑制T抑制细胞和增强T辅助细胞的功能 4 抑制血小板的磷脂酶 减少其炎症介质的释放 6 5 CRP的时间规律 CRP在健康人血清中含量极低 在感染 炎症 组织损伤 恶性肿瘤等刺激下 2h开始升高 24 48h达到高峰 升高达千倍 升降幅度与感染的程度成正相关 远早于体温 白细胞计数等改变 一旦感染被控制 其浓度可迅速回落 一周内可恢复正常 7 6 CRP的合成部位 感染 IL 1IL 6TNF TGF INF 激素 肝脏 新陈代谢状态 CRP 8 7 CRP水平的影响因素 CRP半衰期为19h 正常CRP每天的清除率为20 70 即清除其一般的量需要1 3 5天 清除的半衰期还与CRP是否有继续合成有关 9 7 CRP水平的影响因素 10 8 健康状况下得CRP正常范围 临床上一般 8mg L为正常 连续结果的前后比较更有意义 成人和儿童 0 068 8 2mg L 中值0 58mg L新生儿 脐血 0 6mg L出生后第4天至1个月的婴儿 1 6mg L分娩母亲 47mg L 11 9 CRP检测方法 1 免疫比浊测定法 散射 透射 2 标记免疫测定法 RIA ELISA 发光 3 POCT 免疫渗滤和免疫层析 酶标记 生物传感器 生物芯片 12 二 CRP测定的临床意义 CRP虽然是炎症及其它不同刺激物的非特异性蛋白 但是对于对器官性疾病的筛选 鉴别诊断细菌感染还是病毒感染 心脑血管疾病的预测 监测疾病的活动和严重度 以及观察治疗效果有很好的导向作用 特别是对抗生素的合理应用有提示性作用 各种疾病时的CRP变化归纳如下 13 一 对并发感染的识别作用 病毒和细菌性疾病常常可通过CRP升高的程度加以区分 具体来说包括五方面 14 一 内科感染性疾病 1 下呼吸道感染细菌性感染时CRP明显高于病毒性感染 细菌性肺炎时CRP大幅度增高 平均值可达200mg L CRP值取决于感染的持续时间 病毒性肺炎并发细菌感染 如果CRP值低 那么在给予抗生素治疗前还需观察和检测 如果值很高应立即给予抗生素治疗 15 连续监测CRP水平下降 这是治疗效果满意的指标 CRP水平在3 4天内下降 2 4周内恢复到正常附近水平 表示很好的治疗效果 细菌和病毒引起的呼吸道感染临床症状有时很难区分 CRP可以帮助作判断 决定是否抗生素早期治疗 如果发病 12h 即使有细菌感染的明显表现 CRP值可以是正常的 但12小时后CRP值异常的话可以证实为细菌感染 16 2 泌尿系统感染 膀胱炎病人CRP水平 30 50mg L 肾盂肾炎 10 20mg L 中值75mg L 最高230mg LCRP检测特别对不能表达症状的病人 婴儿 昏迷 痴呆病人等 有很好的提示作用 此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用 17 3 妇科及孕妇的感染 孕妇CRP从怀孕时的6mg L 分娩时上升到20mg L 顺产24h后升到60mg L 24h减到25mg L 剖腹产48h平均升到150mg L 更高水平的CRP表示感染 妇科炎症性疾病如子宫附件炎 急性与慢性盆腔炎CRP值显著高非炎性疾病 急性与慢性炎症CRP值有显著差异 与WBC部分相关 18 二例盆腔炎治疗后C RP WBC变化 19 上表说明 CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明显大于WBC值 说明CRP敏感性较高CRP动态观察可以较好的指导临床用药单一观察WBC值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察 WBC正常幅度较大 4 0 10 0 109 L 有些低WBC人 8 0已是高值 即使出现WBC升高 亦在24h后 20 4 婴儿和儿童感染 婴儿时期严重感染的临床特征往往模糊不清 CRP增高对婴儿感染有更高的特异性和敏感性 连续的CRP测定对诊断更有价值 发热患儿如果症状持续 12h之间再测CRP水平 20mg L 临床上不能确诊细菌感染 可以怀疑病毒感染 或在8 12h之间再测CRP的值可排除或证实细菌感染的可能 21 5 败血症 心内膜炎 脑膜炎和骨髓炎 CRP水平较高 均值150 200mg L CRP迅速下降至正常是疾病好转和抗生素治疗有效的标志 大龄儿 成人患细菌性脑膜炎时 症状超过12h CRP极少低于50mg L 而症状少于12h CRP可能会正常 几小时再测就会出现高浓度的CRP值 22 二 外科疾病和感染 1 急性阑尾炎 发病时间少于12h CRP可能正常 几小时后进行第二次检测可得到有诊断价值的结果 和WBC计数综合分析是诊断的最佳指标 郑建方报导了400例CRP与WBC计数对急性阑尾炎诊断价值的研究提示 CRP与WBC均正常者可排除急性阑尾炎 其预测率为100 这种病例根据临床症状尽量采取保守治疗 并多次测CRP WBC 当某一指标升高 再全面考虑是否手术 23 2 组织损伤 术后6 8hCRP开始增加 2 4天达最高水平 胆腹镜 开放式胆囊切除 前者CRP均值20mg L 后者均值100mg L 急性肝移植排斥反应不会引起CRP上升 术后细菌感染CRP可大幅升高 肝功减退的病人 蛋白合成障碍术后CRP会低于正常人 评估CRP时应考虑肝功影响 24 3 手术后感染 术后6天或6天后CRP 75mg L明显提示有并发症可能 疑似急性肠梗阻 CRP持续高或不断上升趋势 提示并发症可能 每天CRP测定的动态观察 对发现感染很有价值 25 三 心血管疾病 广泛心肌梗塞CRP均值160mg L 轻度40mg L 不稳定心绞痛病人CRP略高 稳定心绞痛病人CRP正常 与动脉栓塞相比 静脉栓塞病人CRP较低CRP水平与局部缺血时间相关 26 急性冠状动脉综合症 动脉最脆弱的部位破裂 炎症细胞大量渗入 细胞素增加 引起肝脏急性式相反应 导致CRP增高 因此CRP浓度可以反映动脉硬化栓塞损伤的脆弱性和斑块破裂的可能性 因此hs CRP可作为一种新的有前途的冠状动脉性心脏病 CHD 的指标 是健康人将来发生心肌梗死 猝死和外周血管疾病的强预测因子 27 CRP是慢性轻度的心血管炎症的敏感标志物 为预测患者斑块破裂的危险性提供了一个新的检测方法 资料表明 CRP直接作用于在细胞黏附分子的表达并存在动脉粥样斑块中 其升高可能表明CRP直接参与动脉粥样硬化过程 CRP检测作为脂质检测的补充 能够提高心血管疾病的危险预测 28 CRP作为中长期的预后标志物 在未经选择的不稳定性心绞痛病人中CRP水平与90天内的死亡率有很强的相关性 CRP检测比公认的非侵入性检验 在90天应激力测试评估风险预测90天内死亡和AMI的发生更具优势 29 如果可能 抽1 3个月时的血样进行动态监测 因为CRP水平持续升高的患者将来意外事件发生风险性高 美国和欧洲大规模前瞻性的研究有力的证明 CRP浓度的增长是健康人将来发生心肌梗死 猝死和外周血管疾病的强预测因子 例如 在22000健康的中年人中 CRP浓度处于最高25 人群发生猝死和外周血管疾病的危险是其他人的2倍 发生心肌梗死的危险是其他人的3倍 30 四 全身性感染疾病 类风湿性关节炎 CRP可高于200mg L 高低与临床症状和治疗效果密切相关 CRP下降时不象细菌感染那样迅速 要几星期 由于感染活性的残留保持CRP略高于正常的水平 系统性红斑狼疮 SLE CRP轻度升高或正常 增高与病情相关 超过60mg L时应疑为并发细菌感染的可能性 31 五 恶性疾病 肿瘤周边区巨噬细胞胞质或ca细胞蛋白酶的释放 某些恶性肿瘤CRP合成会增加 CRP最高可达300mg L 出现在肿瘤发生转移或并发细菌感染时 预后不好的病人 CRP在整个过程中 10mg L 预后好的病人CRP水平较低或存在降低趋势 多发性骨髓瘤病人CRP水平对预后及生存有非常重要的意义 32 有助于对发热原因的分析白血病人CRP 100mg L首先应考虑感染 CRP连续观察可诊断早期感染和观察抗生素效果及药物敏感分析 再障病人易被细菌感染 只凭临床症状难以诊断 早期CRP随后血培养 两者配合可及时帮助诊断 区分细菌与病毒感染CRP比ESR和WBC更有价值 33 消化肿瘤的诊断价值健康报2007 5 21 首报 72例 9个病重消化肿瘤行CRP检测 结果 PHC11例 均阳性 5 120mg L 肝硬化6例 均阴性 意义 1 消化癌已基本明确 如CRP阳性 是确诊的佐证 2 如怀疑消化癌但无症状 若CRP升高需提高警惕 进一步检查 以免漏诊 3 CRP动态观察发现 癌恶化时数值升高 好转降低 连续监测是疗效判断 预后评估的指标 34 六 应用实例 1 患者男性 4岁 发病已10小时 体温38 9 体检无明显异常发现 偶有轻度咳嗽 血白细胞8 8 109 L CRP11mg L 给予一般处理和支持方法 8小时后复查CRP38mg L 给予抗生素治疗 第二天 体温38 随后隔天一次又测2次 结果分为25 14mg L 2 胆囊切除术后6天的男性病人 体温38 测CRP为78mg L 6小时后再测CRP为88mg L 提示术后感染选用抗生素治疗 4天后CRP降为12mg L 35 三 CRP用于疾病疗效监控 一系列血浆CRP的测定 可用来作为下列情况的治疗监测 在许多急性感染时最有效抗菌素治疗 在高危病人缺少微生物学诊断时 进行抗菌素治疗 在CRP下降至正常时 中断抗菌素治疗 在有些难以进行临床评估的风湿性疾病中 快速选择合适的抗炎治疗 根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量 估计并发症的开始 如在风湿性多肌痛患者中巨细胞动脉炎的发展 36 为了有针对性地使用抗生素 避免浪费和耐药菌株的产生 CRP和细菌培养是为合理选用抗生素而进行的两个相辅相成的试验 CRP出现诊断意义的时间要比血培养早 CRP可定量检测 快速报告 可及时有针对性地指导使用抗生素 避免浪费 37 三 CRP用于疾病活动评估 CRP值为10 50mg L表示轻度炎症 例如局部细菌感染 如膀胱炎 支气管炎 脓肿 手术和意外创伤 心肌梗塞 深静脉血栓 不活动的风湿性疾病 许多恶性肿瘤和多数病毒感染 CRP值升至100mg L表示较严重的疾病 它的炎症程度在必要时需静脉注射 CRP值 100mg L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在 革兰阴性菌感染可高达500mg L 38 CRP临床应用小结 鉴别诊断细菌病毒感染 有效指导用药 疗效评估 并发感染预测 感染持续时间的观测 术后并发症的监测 疾病活动