危重病人的病情评估方法及程序PPT课件.ppt

危重病人的病情评估 1 病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史 体格检查 临床实验室检查 医技部门辅助检查等途径 对患者的心理 生理 病情严重程度 全身状况支持能力等做出综合评估 用于指导对患者的诊疗活动 2 病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求 为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持 3 病情评估的范围 患者病情评估的重点范围包括但不限于 门诊评估 住院时患者评估 手术前评估 重点范围 手术风险评估 麻醉评估 危重病人评估 住院患者再评估 包括手术后评估 转科评估 出院前评估等 4 2020 1 15 PUMCHEmergencyDepartment 5 PUMCHEmergencyDepartment 2020 1 15 5 临床病情评估 病人的个体化因素评估 采用适合的评分标准评估 对临床治疗措施的反应评估 综合全面地判断 评估病情 做出正确判断 5 急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价 根据疾病的重要症状 体征 生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度 6 评估的重点环节 住院病人 1 主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 轻重 急缓 2 首次上级医师查房对病人进行病情评估 并对住院医师的病情评估 诊疗方案进行适宜性核准3 住院病人病情发生变化时 实施危重症抢救后4 转科病人 转科前及转科后 7 评估的重点环节 住院病人 5 手术病人麻醉前 麻醉后手术风险评估 术前 术后病情评估6 对应用新的诊疗技术的诊疗效果7 病情的阶段小结8 出院前的病情评估 如一般患者正常出院前一天 自动出院 出院当天 8 评估时限要求 普通患者 24小时内急诊患者 1小时内ICU患者应在15分钟完成 特殊情况除外 9 评估时限要求 对于急危重症患者实行患者病情评估 根据患者病情变化采取定期评估 随机评估两种形式 以便于及时调整治疗方案 以保证患者安全 10 危重症的评价系统 疾病特异性评分方法 Glasgowcomascale GCS APGARTIMI非特异性评分系统 APECHE评分 SAPS SOFA MODS潜在危重症评价系统 新earlywarningscore modifiedearlywarningscore 11 较为常用的危重症评分 早期预警评分 EWS 和改良早期预警评分 MEWS 急性生理功能和慢性健康状况评分II III APACHEII III 昏迷程度评分 GCS 多器官功能不全评分 MODS 急诊脓毒症死亡率评分 MEDS 急性胰腺炎评分 上消化道出血评分 急危重症病情评分 12 早期预警评分和改良早期预警评分 3 4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分需要紧急处理或收入专科病房 ICU监护治疗的最佳截断点 13 APACHE acutephysiologyandchronichealthevaluation 评分系统经历了3个发展阶段 1981 即APACHEI III APACHE 最为常用 由急性生理学评分 年龄和患病前的慢性健康状况3部分组成 总分值为0 71分 临床应用 非特异性疾病病情程度评价和预后预测适用于ICU 急诊 APACHE评分 14 APACHE 分值与病情严重程度密切相关 分值越高 病情越重 死亡危险性越大 10分 院内死亡的可能性小 10 20分 病死率约50 20分 病死率约80 100 APACHE 对病死率的预测有较好的准确度 对病情严重程度的评价也有一定的分辨率 但在低分段时 对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高 APACHE评分 15 APACHE 评分对某一特定病种的病死率及严重程度的评价不如其相应的评分系统 联合应用 能提高预测的准确性 APACHE 参数常取24小时内最差值 这种选择方法是否最佳 目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 因APACHE 评分要求取24小时内最差值 但急诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长 APACHE评分 16 格拉斯哥昏迷评分 GCS GCS 睁眼 最佳语言反应 活动反应 17 GCS计分与预后有密切相关 8分者预后较好 8分者预后较差 5分者死亡率较高 格拉斯哥昏迷量表 18 19 SOFA评分系统 SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生 发展也可评价患者的病情 与MODS评分互为补充 20 21 MODS评分 MODS multiplesystemorganfailure 1995 MarshallMODS评分由6个脏器系统的评分组成 每个脏器系统的分值为0 4分0分 脏器功能基本正常4分 显著的脏器功能失常MODS评分的总分为0 24分 22 MODS评分 研究表明 与ICU病死率有显著的正相关关系评分 20分时 病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值 神经系统变量 GCS 对预后影响最大 23 MODS评分 24 特定器官功能障碍评分 心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分Child pugh肝功能分级法 25 心血管系统疾病评分 NSTE ACS危险分层评估 TIMI危险积分STE ACS危险分层评估 TIMI STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估 GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分 CADILLAC危险评分心衰存活评分 HFSS房颤卒中风险评分 CHADS2评分房颤抗凝出血风险评估 HAS BLED评分急性心肌梗塞的Killip分级 26 TIMI危险积分 27 GRACE危险评分 28 GRACE危险评分 29 房颤血栓危险度评分 CHADS2评分 30 呼吸系统疾病评分 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分 CPIS 急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分 31 肺炎严重程度评分 PSI评分包括年龄 性别 护理机构人员 肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率 30次 分 收缩压130分别为I级 1I级 111级 IV级和V级 CURB 65评分包括意识改变 Confusion C 血尿素氮 7mmol L Urea U 呼吸频率 30次 分 Respiratoryrate R 血压 Bloodpressure B 收缩压65岁 每符合一条为1分 总分从0分到5分 32 临床肺部感染评分 CPIS clinicalpneumoniainfectionscorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎 VAP 患者病情及预后 33 34 临床肺部感染评分 CPIS评分越高 病情越重CPIS 6分 病死危险性高CPIS评分降低 病情缓解CPIS评分升高 病情加重给予充分治疗者 CPIS评分下降 35 急性肺栓塞评分 Wells评分Claudia评分Geneava评分SYSU评分 36 消化系统疾病评分 危重患者胃肠功能障碍 衰竭定量诊断 评分急性上消化道出血的Rockall评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow Imrie 评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分 37 急性上消化道出血的Rockall评分 Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值 38 Rockall评分 39 急性上消化道出血的Rockall评分 0 3分死亡危险很低4 5分死亡危险可达30 6 8分最高死亡危险可达50 以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测 40 外科POSSUM评分 1991年Copeland等根据患者主要症状 体征 生理参数和手术严重程度 提出对患者手术预后评估标准化的方案 即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统 Thephysiologicalandoperativese verityscorefortheenumerationofmortalityandmor bidity 简称POSSUM评分系统 41 42 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压SBP150或30或150mmol l血k6mmol l血碳酸氢根 18mmol l 43 提示病情危重的临床和实验室特征1 1心血管系统心动过速 低血压 肢端发冷 皮肤花斑心动过缓 提示临终状态 2呼吸系统呼吸急促 三凹征 呼吸辅助肌应用 低氧饱和度 呼吸过缓 提示临终状态 3消化系统呕血 黑便 黄疸 咖啡样呕吐物 44 提示病情危重的临床和实验室特征2 4泌尿系统少尿5神经系统清醒程度降低 意识模糊 激越 进攻行为6代谢酸中毒 严重电解质异常 特别是严重高钾和低钠 严重贫血 血小板减少 凝血障碍 乳酸增高7其他出汗 45 病情危重的评估 ABCDE 法 气道 Airway 呼吸 Breathing 循环 Circulation 神经损伤程度 Disability 全身检查 Exposure 46 气道评估 Airwayassessment 颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动 47 气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤 48 气道梗阻的体征 打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄 低氧 辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀 49 气道 要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣 尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和 意识状态 代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现 心率 即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应 50 病例 成年患者有一天的咽喉疼痛 喘鸣史 呼吸急促40次 min 大汗 焦虑 流涎 他的辅助呼吸肌肉出现疲劳征象 下面最恰当的措施是 A 快速诱导喉镜插管B 环甲膜切开C 镇静并插入喉罩D 带活瓣的储氧面罩100 吸氧E 用带活瓣的复苏气囊100 吸氧 呼叫专家帮助并准备气管插管设备 51 呼吸评估 Breathingassessment 呼吸频率 52 呼吸 要点呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标脉搏血氧仪是有用的明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现不存在呼吸衰竭时 呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止正常情况下 呼吸肌氧耗占全身氧耗的1 3 呼吸困难或呼吸窘迫时 氧耗增至全身氧耗的20 50 53 呼吸 需警惕以下情况呼吸频率 30 min 或 8 min 不能连续讲完半句话躁动 意识模糊或昏迷紫绀或SpO2 90 治疗无效 病情恶化 54 SPO2与PO2 既不是高氧血症的良好指标也不是通气不足的敏感指标解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度 55 吸氧与动脉氧合及氧输送 动脉氧分压 氧输送 吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加 56 循环评估 Circulationassessment 血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量 57 循环 要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评估休克的病因心率 颈静脉压 肢端 58 低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕 非麻醉状态的成年人收缩压 90mmHg时 都应被当成危重患者有些患者虽然血压偏低 但不存在休克的其他表现 但仍应密切观察 59 低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压所有非怀孕 非麻醉状态的成年人收缩压 90mmHg时 都应被当成危重患者有些患者虽然血压偏低 但不存在休克的其他表现 但仍应密切观察 60 低血压 多发性创伤患者在止血前限制补液 仅补到休克逆转时 即将平均动脉压控制在 已得到人们很大程度的认可 61 评估血容量 婴儿 90ml kg儿童 80ml kg成人男性 70ml kg成人女性 60ml kg 62 失血部位及失血量估计 肋骨骨折 每根 150ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折1500 2000ml 胫骨闭合性骨折500ml 手掌大小伤口500ml 63 隐蔽的出血部位 胸膜腔可隐藏2000ml 腹腔至少可隐藏2000ml 腹膜后间隙可隐藏1500 3000ml 64 危重病患者的容量缺乏 发热500ml d C 37 C以上 胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎 全身性感染 65 组织灌注不足的表现 皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒 66 根据临床表现判断容量状态 四肢冰冷 血管收缩 毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率 低灌注时加快 代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化 容量缺乏更为严重 67 根据临床表现判断容量状态 低容量表现心动过速低血压 严重者 高乳酸 严重者 肢端温度降低 脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积 体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性 肾脏灌注减少浓缩尿 低尿钠 高尿渗 BUN升高 与肌酐升高不成比例 持续性代谢性酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 68 病例 一名25岁体重70kg肺炎患者 BP100 50 65 mmHg CVP0mmHg 尿量50ml hr pH7 4 患者神志清楚 四肢温暖 最适宜的血流动力学处理措施为 IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5 葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注 69 有关CVP的说明 正常人坐位时CVP 0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗 70 影响CVP的因素 血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性 71 危重病液体治疗的常见错误 CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起 此时应当加快输液输液使得CVP达到12mmHg 以除外低血容量 72 血管活性药物 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性 随机 双盲临床试验入选标准 休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热 菌血症 感染灶明确 MartinC etal Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock Chest1993 103 1826 31 73 血管活性药物 去甲肾上腺素 分组DOPA n 16 2 5 25 g kg minNE n 16 0 5 5 0 g kg min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP 80mmHgCI 4 0L min m2UO MartinC etal Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock Chest1993 103 1826 31 74 血管活性药物 去甲肾上腺素 MartinC etal Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock Chest1993 103 1826 31 75 血管活性药物 去甲肾上腺素 结论与DOPA相比 NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者 应及时加用NE MartinC etal Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock Chest1993 103 1826 31 76 神经功能障碍Disability 瞳孔意识清醒程度 AVPU A awake 清醒V verbalresponse 有言语应答P painfulresponse 疼痛刺激有反应U unresponsive 无反应 77 意识状态 要点非神经系统疾病出现 意识状态 严重系统性疾病神经系统疾病导致 意识状态 需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱 78 全身检查Exposure 去掉全身衣服 彻底检查防止低体温 79 低温性损伤 创伤病人的 致命三联症 低体温酸中毒凝血障碍 80 进一步的检查 在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化 立即重新评估ABCDE情况 81 病例 一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤 包括股骨骨折及严重颅脑损伤 患者应用机械通气过程中发生心跳停止 以下哪一项是最恰当的初步处理 A 应用血管活性药物升高血压 评估有无气胸可能B 检查是否存在呼吸机故障 同时进行12导联心电图检查C 将患者脱离呼吸机 并采用复苏球囊以100 氧进行手法通气D 气道吸痰 同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液 82 氧合下降 胸廓运动 调FiO2 1 0 83 氧合下降 胸廓运动 调FiO2 1 0 人工通气 通气容易 呼吸机故障 ETT 患者问题气道阻力升高或顺应性降低 治疗病因 调整呼吸机设置 Yes No 检查设置与功能 No 84 氧合下降 胸廓运动 调FiO2 1 0 体格检查特别注意 单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛 治疗病因 调整呼吸机设置 Yes 85 氧合下降 胸廓运动 调FiO2 1 0 人工通气 通气容易 呼吸机故障 ETT 患者问题气道阻力升高或顺应性降低 体格检查特别注意 单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛 治疗病因 调整呼吸机设置 Yes No 检查设置与功能 Yes No 86 病例 摘要 64岁男性因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU吸烟史120pack year既往史 肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍 FEV134 87 病例 摘要 治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素24小时后ABG 7 44 45 55转入普通病房 88 病例 摘要 2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG 7 19 69 60气管插管 手法通气血压下降 SBP60mmHg 大量输液多巴胺 RogersPL SchlichtigR MiroA PinskyM Auto PEEPduringCPR an occult causeofelectromechanicaldissociation Chest1991 99 492 493 89 病例 摘要 ABG 7 31 41 60窦性心律 电机械分离 EMD 开始心肺复苏排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容量 RogersPL SchlichtigR MiroA PinskyM Auto PEEPduringCPR an occult causeofelectromechanicaldissociation Chest1991 99 492 493 90 病例 摘要 复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP60mmHg转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡 RogersPL SchlichtigR MiroA PinskyM Auto PEEPduri