中医医院感染管理科工作质量控制要点.doc

市中医医院感染管理科工作质量控制要点（试行）重点部门管理依据质量控制要点感染管理科依据医院感染管理办法、医院感染管理办法释义及使用指南、医院感染暴发报告及应急处置管理规范、次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范和戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范（卫监督发【2007】265号）要求、医务人员手卫生规范1.医院感染管理组织建设 (1)成立医院感染管理委员会或小组，由院长(或主管医疗工作的副院长)担任主任委员或组长。 (2)医院感染管理委员会成员符合医院感染管理办法要求。 (3)医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员（或组长）参加会议。 (4)定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题。 2.三级网络体系建设： (1)健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制。 (2)分工明确，职责、任务落实到位。3.科室隶属及设置： (1)设立由院长(或主管医疗工作的副院长)直接领导的医院感染管理科 (2)医院感染管理科独立设置、定位明确。4.专职人员继续教育 医院感染管理专职人员应经省（市）级以上医院感染管理专业岗位培训；专业岗位培训证书有效期三年。5.规章制度及工作计划 （1）依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。 （2）医院感染管理科有年度工作计划。 （3）依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结。6.医院与医院感染管理科签定的目标责任书须结合本院医院感染管理工作实际，体现本专业职能，责任落实到位7.建立医院感染管理工作持续改进机制，结合本单位实际制定并落实持续改进措施，查改进措施落实情况及效果评价8.前瞻性全面综合性监测（1）开展有效的前瞻性全面综合性监测（开展医院感染监测2年）。（2）有监测、分析、总结及反馈。9.患病率调查 （1）每年至少进行一次患病率调查。 （2）有计划、实施、总结、反馈。 （3）实查率96%、医院感染患病率10%。10.目标性监测与管理 （1）针对年度患病率调查中发现的问题及医院感染重点部门、重点部位、重点环节及高危因素选择目标性监测内容，并开展有效的手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关泌尿道感染、成人及儿童重症监护病房、新生儿病房医院感染及中心静脉导管相关血流感染等监测。 （2）定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。 （3）每项目标性监测时间1年。11.医院感染病例上报 （1）制定并执行医院感染病例报告制度。 （2）发现疑似和确诊医院感染病例，主管医师须在24小时内上报医院感染管理科。 随机抽查2个科室运行病历，查看医院感染病例上报情况。 随机抽查10份已上报的医院感染病历，核查上报的准确性和及时性。12.多重、泛耐药菌医院感染监测与管理 （1）结合医院实际制定多重、泛耐药菌监测计划并开展监测。 （2）开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱 -内酰胺酶 (ESBLs)革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）监测。 （3）须对多重、泛耐药菌医院感染监测资料定期进行汇总、分析、反馈。 （4）医院感染管理科根据全院多重、泛耐药菌流行趋势、检测结果等制定预防与控制措施，指导临床科室落实消毒隔离、标准预防措施。13.抗菌药物合理使用管理 医院感染管理科参与抗菌药物临床应用的管理工作，协助药剂科、医务处（科）进行抗菌药物临床应用的管理。14.医院感染暴发及突发事件处理 （1）医院依据医院感染暴发报告及应急处置管理规范等有关要求，建立医院感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案。 （2）了解评审评价周期内是否发生过医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定时限内上报。 （3）针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC。 （4）针对暴发事件采取相应的控制措施。15.消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测 （1）对消毒、灭菌效果及重点部门必要的环境卫生学检测工作实施监管。 （2）不定期对消毒、灭菌效果及重点部门进行必要的环境卫生学进行抽检。 （3）凡不达标监测结果，医院感染管理科应与重点部门共同进行原因分析，制定整改措施、督导实施。 （4）当怀疑医院感染暴发与环境卫生学相关时，须及时采集相关标本，采取措施并记录。 （5）采用测试仪对使用中的紫外线灯管辐照强度进行监测（1次半年）。 （6）监测结果及时汇总、分析；发现问题，制定控制措施、督导实施，并进行效果评价、追溯。 （7）对科室标本采集的方法进行技术指导和培训。16.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核17.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定18.抽查临床科室的样品与药剂科、器械科核对，证件齐全 （1）消毒药械须有卫生许可证、卫生许可批件。 （2）次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫生部次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范和戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范（卫监督发【2007】265号）要求。 （3）一次性使用医疗器械、器