合理用药培训PPT课件.ppt

1 合理用药与不合理用药案例分析 2 主要内容 基本定义药物不合理使用的危害合理用药相关规章制度合理用药常见监控指标 3 基本定义 药物指能影响机体生理 生化和病理过程 用以预防 诊断 治疗疾病和计划生育的化学物质 药物包括有利于健康的催眠药 感冒药 退烧药 胃药 泻药等等各种药品处方药物指那些考虑到医疗安全只能在医疗监护下使用的药物 必须由执业医师出具书面处方 处方药必须凭处方购买非处方药物指那些不用医疗监护即具相当安全性的药物 可在无处方情况下由药店直接出售 4 5 基本定义 基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求 剂型适宜 保证供应 基层能够配备 国民能够公平获得的药品 主要特征是安全 必需 有效 价廉2009年8月18日中国正式公布 关于建立国家基本药物制度的实施意见 国家基本药物目录管理办法 暂行 和 国家基本药物目录 基层医疗卫生机构配备使用部分 2009版 这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施现行 基本药物目录 2012版 化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类 共317个品种 中成药主要依据功能分类 共203个品种 中药饮片不列具体品种 用文字表述 6 基本定义 抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物 不包括治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 外用制剂如软膏剂 滴眼剂不做抗菌药物合理使用监控保健品是食品的一个种类 具有一般食品的共性 能调节人体的机能 适用于特定人群食用 但不以治疗疾病为目的 保健品无论是那种类型 它都有出自保健目的 不能速效的 但长时间服用可使人受益的特征 保健食品标志的颜色为天蓝色图案 图标下半部分有保健食品字样 7 8 基本定义 药品不良反应 ADR 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应 包括副作用 毒性作用 后遗效应 变态反应 继发反应 特异质反应 药物依赖性 停药综合征 致癌 致突变 致畸作用等 所有药品不良反应均应记录在病历中 9 药品不合理使用的危害 抗菌药物 1 诱发细菌耐药 据文献报道 耐红霉素的金葡球菌已超过50 耐头孢菌素的菌株已达40 以上 耐喹诺酮的菌株在35 左右 如果耐药持续发展 最后可能造成无药可治的后果 2 损害人体器官 抗生素在杀菌同时 也会造成人体损害 如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害 使承重骨关节出现水泡 少数病人出现关节痛和炎症 此外 四环素 利福平 红霉素均可引起肝损害 氯霉素服用后难以灭活 可引起儿童心血管衰竭的 灰婴综合症 严重者可致死 3 导致二重感染 在正常情况下 人体的口腔 呼吸道 肠道都有细菌寄生 寄生菌群在互相拮抗下维持着平衡状态 如果长期应用广谱抗生素 敏感菌群会被杀灭 而不敏感菌群则乘机繁殖 未被抑制的细菌 真菌及外来菌也可乘虚而入 诱发又一次的感染 4 浪费医药资源 抗生素的生产有天然 半合成 合成3种方法 其中前两种需要粮食作培养基 同时新的抗生素价格昂贵 滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下 10 药品不合理使用的危害 国际上不合理用药状况随着药物和药物治疗的快速发展 不合理用药和药物不良反应的严重性 逐渐被人们认识 称之为药源性危害或药害50年代后 发达国家的新药研究开发达高潮 英美等国生产上市药物达数万种 合并用药和长疗法不断增加 不合理用药和药物不良反应日益突出 60年代西欧发生的轰动世界的反应停事件 日本发生的氯碘喹事件均受到社会舆论谴责 引起医药界的广泛重视70年代 WHO指出 全球死亡的患者中有三分之一是死于不合理用药 而不是疾病本身美国 80年代仍有10 的入院者是由于药害所致 12 的住院患者是处方用药不合理 11 药品不合理使用的危害 国内不合理用药现象 50年代 70年代 我国药物疗法较简单 药物品种 数量均不多 不合理用药问题不突出 但也存在四环素牙 链毒素所致聋哑等药害随着经济的发展 制药工业的产值 利润 销售额以空前速度增长 国产药 三资企业产药 进口药品种 数量不断增长 医药市场十分繁荣 缺医少药现象在城市已不复存在 1984年 首届全国合理用药学术讨论会上 医学 药学专家一致认为 我国不合理用药现象严重存在不合理用药主要表现为 用药无指征或所用药无功效 剂量过大或不足 疗程过长或过短 剂型不适当 合并用药 注射液配伍禁忌发生率高 功效好 毒性更小的药物未首选 或功效相同但价格便宜的药物未首选等 12 药品不合理使用的危害 近10年国内公开报道的2663例药物不良反应回顾性分析表明 不合理用药涉及的药物 以抗生素 神经系统用药 心血管系统用药为主 普遍存在用药过多 指征过宽的错误 并过多使用静脉滴注这种给药途径从回顾性药历分析所得不合理用药发生率约为住院患者人次的10 20 其中5 的患者因严重的药物不良反应而导致死亡1991年有人报道说 据推算 每年在住院患者中死于药物不良反应人数为19 2万人 是19种主要传染病死亡人数的11倍不合理 不适当用药和药物不良反应在我国也相当严重和普遍 在我国每年5000多万住院患者中 至少有250万人与药物不良反应有关 其中50万人属于严重不良反应 因此致死的人数逾20万人 13 药品不合理使用的危害 中药不合理应用中药相对而言比西药的不良反应要小 但中药中也有剧毒药 如服用不当 一样会引起不良反应 根据不完全统计 1974 1984年国内期刊关于因使用中药而中毒致死的报道共有27篇 这些中药包括 巴豆 苍耳子 雷公藤 甜瓜蒂 木通 牵牛 苦楝子等 曾有报道因长期轮换服用朱砂安神丸 活络丹 补心丹等而引起汞中毒的病例 乃由于这些中成药内部含有朱砂 汞化合物 长期服用可引起蓄积中毒云南白药是一种名贵中草药 治疗内外出血和血瘀肿痛有良效 成人1次剂量为0 2 0 3g 如果1次服量超过0 5g 就可能引起头晕 恶心呕吐 面色苍白 四肢厥冷 甚至发生肾功能衰竭六神丸 六应丸 梅花点舌丹等中成药用于治疗咽喉肿痛 扁桃体炎等 有较好的疗效 但因内含蟾酥 具有一定毒性 若服用过多 可出现头晕 胸闷 心悸 气短 恶心呕吐 腹痛腹泻 口周及四肢麻木 大汗淋漓等中毒症状 有的中成药 如牛黄解毒丸 还可引起过敏 14 药品不合理使用的危害 著名中药滋补药人参这样药性平和的中药 如不合理使用 也会造成不良后果 据报道 连续服用人参超过1个月的133例患者 大多数出现兴奋状态 失眠 欣快感 神经衰弱 咽喉刺痒 高血压等症状 有的还出现皮疹 水肿 清晨腹泻等 其中14例每日服人参3g 最多时服用15g 经24个月后检查 发现10例表现欣快 烦躁 激动 失眠 4例因用量较大 导致神经错乱感 15 中药注射剂ADR分析之风险成因 中药成分复杂 中药注射剂往往是有多味中药提取物制成的复方制剂 成分复杂 其中的半抗原与体内血浆蛋白结合成全抗原 其中的动植物蛋白 鞣质等也极易引起过敏反应 16 中药注射剂ADR分析之风险成因 特殊组份 51例ADR中仅痰热清注射液一个品种引发的ADR就达14例 占21 5 第二位是双黄连注射剂 引发的ADR达8例 占12 3 二者引发ADR总数为22例 占33 8 原因分析 两种药品组分中共有的金银花里含有的绿原酸和异绿原酸具有良好的抗菌 抗病毒作用 还具有致敏原作用 可引起变态反应 是引起过敏反应的主要原因之一 此外 两种药品组分中共有的金银花 连翘中含有皂苷 剂量过大或浓度过高可对呼吸中枢产生不良反应 17 中药注射剂ADR分析之风险成因 不溶性微粒研究者采用库尔特法首次查清了我国生产的61种中药静脉注射液所含不溶性微粒的现状 依据 中国药典 2010年版 发现有26种微粒超标 超标率为42 6 因微粒不能在体内代谢 故可发生肉芽肿 肺水肿 静脉炎 血栓 组织坏死 过敏 热原和肿瘤样反应 另外 制剂中的添加剂 增溶剂 稳定剂等所形成的杂质均能引起过敏发生 生产缺乏严格的质量控制标准 生产工艺有待于进一步提高 18 19 中药注射剂ADR分析之风险成因 药物相互作用51例ADR中单一用药30例 占46 2 合并用药35例 占53 8 多种药物并用因药物间发生反应 ADR发生率增高 容易出现的配伍变化有pH改变 色泽加深 发生少量沉淀等 建议单独使用中药注射剂 需要和其他药物联合应用时应间隔开 并严密监测 一旦出现不良反应事件则立即处理 20 1 沙利度胺事件 21 22 23 24 2 苯甲醇致儿童臀肌挛缩症 25 你小时候打过青霉素没有 我说打过啊 又问我打得时候疼不疼 我说我从不叫疼 母亲到现在想起来还夸我呢 然后我的朋友脱口而出 苯甲醇 作为一种化学药物 苯甲醇作为青霉素溶剂 因为能起到麻醉效果 因此曾作为注射液广泛用于儿童 然而 临床上很快发现一种普遍的副作用 臀肌挛缩症 这是因为苯甲醇不易被人体吸收 长期积留在注射部位 会导致周围肌肉的坏死 严重者 甚至影响骨骼的发育 以上正是我走路爱 晃 及跑不好 跳不好的原因 我的医生朋友很快在我的臀部扪到了那个肌肉硬块 并不无遗憾的说 如果早期发现 是可以通常手术或者康复手段治好的 据说苯甲醇的副作用被发现之后 很快不再普遍使用 一直到了2005年 国家药监局才正式发文禁止苯甲醇作为青霉素注射液使用 而一直到新世纪初 在不少农村地区还在用这种治疗方式 我想苯甲醇的副作用直到现在恐怕还鲜为人知 否则 作为一名做过多年医疗报道的记者 本人不至于到今天才发现这个影响我半生的秘密 26 3 药物性耳聋 27 4 环丙沙星致皮下出血 28 2006年齐二药亮菌甲素注射液出现急性肾衰 中大三附院 65名患者使用 其中13名死亡 另有2名受到严重伤害 29 30 药品不合理使用产生原因 导致不合理用药的因素 临床用药不只是医师 药师或患者等单方面的事 而是涉及到诊断 开方 配方 给药及服药各个方面 涉及到医生 药师 护士 患者及家属乃至社会各有关人员 医师因素 医师是疾病诊断和治疗的主要责任者 掌握着是否用药和如何用药的决定权 即只有具有法定资格的医师才有处方权 因此 临床用药不合理 医师有不可推卸的责任 医生个人的医药知识 临床用药经验 药物信息掌握程度 职业道德 工作作风 服务态度 都会影响其药物治疗决策和处方行为 可能导致不合理用药的发生 31 药品不合理使用产生原因 药师因素 药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者 药师在不合理用药中的责任主要有 调配处方时审方不严 对患者的正确用药指导不力 缺乏与医护人员的密切协作与信息交流 护士因素 护理人员负责给药操作 住院患者口服药品由护士发给患者 给药环节发生的问题也会造成不合理用药 例如 未正确执行医嘱 使用了失效的药品 临床观察 监测 报告不及时 给药过程操作不规范等 32 药品不合理使用产生原因 患者因素 患者积极配合治疗 遵医嘱正确用药是保证合理用药的另一个关键因素 患者不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为患者不依从性 患者不依从的原因主要有对药物疗效期望过高 理解 记忆偏差 不能耐受药物不良反应 经济承受能力不足 滥用药物等 药物因素 药物的一些特性容易造成不合理用药 因药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的 主要有药物作用的个体差异 在剂量相同的情况下获得的疗效及反映出来的药物不良反应有很大差别 药物间的相互作用使药效 不良反应增加或降低 社会因素 主要是药品营销过程中的促销活动 广告宣传以及经济利益驱动等 33 合理用药相关规章制度 1 优先使用国家基本药物的规定 关于建立国家基本药物制度的实施意见 国家基本药物目录管理办法 暂行 基本药物目录 2012版 2 抗菌药物 抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38号 特殊使用抗菌药物管理规定 34 合理用药相关规章制度 特殊药品 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 抗肿瘤药品临床应用指导原则 抗肿瘤药物临床应用管理办法 血液制剂临床应用管理办法 生物制剂临床应用管理办法 临床用药须知 2010年 药品说明书 35 WHO合理用药标准 1987 处方的药物应适宜在适宜时间 以公众能支付的价格保证药物供应正确地调剂处方准确的剂量 正确的用法和用药疗程确保药品质量安全有效 36 处方用药适宜性审核 处方用药与临床诊断的相符性选用剂型与给药途径的合理性剂量 用法的正确性规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌是否有重复给药现象其它用药不适宜情况 37 合理用药的原则 对症确定诊断 明确用药目的制订详细的用药方案药物选择 给药途径 用法用量 用药疗程 联合用药及时完善用药方案个体化给药原则 38 中药合理用药 中医中药重在辨证施治 口服给药不仅能较好达到这一目的 而且使用方便 安全性高 药费较低廉 所以从安全 有效 经济用药目标出发也要大力提倡中药采取口服途径给药 慎用中药注射剂 尤其是静脉途径给药 39 合理用药常见监控指标 药占比 43 菌占比 20 住院患者抗菌药物使用率 60 类切口抗菌药物使用率 30 抗菌药物使用强度 40DDD门诊处方抗菌药物使用率 20 急诊处方抗菌药物使用率 40 国家基本药物使用比率 25 使用抗菌药物送检率不低于30 使用限制使用级抗菌药物送检率不低于50 使用特殊使用级抗菌药物送检率不低于80 门诊处方合格率 95 麻醉药品处方合格率100 40 口服药品服用小常识 1 肠溶 缓控释剂型尽可能整片吞服2 服用次数3 饭前饭后服用4 根据疾病昼夜节律性波动 选择服用时间5 抗高血压药服用注意事项6 降糖药服用注意事项7 高热的治疗原则 41 案例与分析 处方1 男年龄 23单位 汽车运输公司病情及诊断 上感 咳嗽 痰多阿莫西林 克拉维酸钾 0 375 6 0 375 Bid 氨麻美敏片20片2粒 tid复方磷酸可待因溶液150ml10ml tid 司机 用法 皮试 痰多 42 案例与分析 处方2 男 岁病情及诊断 急性胃炎 心律失常 左氧氟沙星片 0 1 12 0 4qd 复斱氢氧化铝片 60片 4片tid 阿托品片 0 3mg 20 0 3mgtid 普罗帕酮片 50mg 100 100mgtid分析 1 氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服 必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用 至少间隔2小时 2 老年男性50 以上均并发前列腺肥大 使用阿托品解痉 加重前列腺的症状3 同时患有心律失常 阿托品每日三次服用 可加快心律 可以改为半片 43 案例与分析 处方3 男10Y急性扁桃体炎10 葡萄糖注射液500mLx2天青霉素钠640万u320万u静脉滴注 qd 先皮试 阿莫西林克拉维酸钾片625mg 8片 po 625mg bid泛昔洛韦片300mg 2片 po 150mg bid分析 1 青霉素钠属时间依赖性抗生素 其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间 若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40 50 可达满意杀菌效果 青霉素的血浆半衰期约为半个小时 故应一日多次给药 才能使大部分时间的血药浓度大于MIC 达到满意杀菌效果 44 处方3 男10Y急性扁桃体炎 2 重复用药 阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复 除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后 3 疗程不够 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症 风湿热和肾小球肾炎 因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的 疗程需10d 4 溶媒品种选择不当 应选NS 溶媒量过大 5 阿莫西林克拉维酸钾片服法不对 成人及12岁以上儿童 一次一片 一日三次 严重感染时 剂量可加倍 45 案例与分析 处方4 男年龄 80Y 社区获得性肺炎 过敏体质阿奇霉素250mgx12500mg静脉滴注bid5 葡萄糖100mlx6100ml静脉滴注bid头孢唑林1gx122g静脉滴注 tid注射用水100mlX6200ml静脉滴注tid 46 处方4 男年龄 80Y 社区获得性肺炎 过敏体质 分析 1 阿奇霉素用法用量不妥 社区获得性肺炎 0 5g d 1次 d 至少2天 继之改为口服 0 5g d 7 10天一疗程 2 阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当 先用注射用水充分溶解成0 1g ml 再加入到250 500ml0 9 N氯化钠或5 葡萄糖中 滴注时间不少于60min 浓度不高于2 0mg ml 3 头孢唑林青霉素过敏者慎用 提示 有可能引起休克 故应仔细问诊 另外 事前进行皮肤过敏试验为宜 47 处方4 男年龄 80Y 社区获得性肺炎 过敏体质 4 头孢唑林剂量过大 成人每次0 5 1g 一日2 4次静注或静滴 难治性或严重感染可增加剂量至6g d 考虑一代头孢对肾功能的影响 5 头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当 本药1g 效价 溶于注射用水 氯化钠或葡萄糖注射液10ml中 缓慢静脉注射 另外可加入补液中静脉滴注 但不得使用注射用水溶解 因溶液不呈等张 48 案例与分析 处方5患者男性26岁急性细菌性肠炎腹泻头孢呋辛酯胶囊250mgx24 250mgtid地衣芽孢杆菌胶囊250mgx40 500mgtid蒙脱石散3gx10 3gtid 49 处方5患者男性26岁急性细菌性肠炎腹泻 分析 1 地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂 与头孢呋辛酯合用 可因后者的存在而被灭活或被抑制 而头孢呋辛酯因前者的存在使药效降低 2 蒙脱石散在吸附病毒 细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用 50 处方5患者男性26岁急性细菌性肠炎腹泻 处理 1 药师提示 抗生素和微生态制剂宜分开服用 以利于发挥各自疗效 达到治疗目的 2 在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用 51 案例与分析 处方6患者男性70岁上呼吸道感染高脂血症克拉霉素片250mgx12 250mgbid辛伐他汀片40mgx28 40mgqn 52 处方6患者男性70岁上呼吸道感染高脂血症 不合理原因 药酶抑制作用分析 使用辛伐他汀治疗期内 CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢 增加其血药浓度 有可能增加肌病发生的危险性 53 处方6患者男性70岁上呼吸道感染高脂血症 处理 和医师沟通后发现患者就诊要求开辛伐他汀 经提示 医师重新处方取消了辛伐他汀 不合理用药 按病人要求开药讨论 患者仍可能继续使用辛伐他汀 如何处理 患者还应该继续使用克拉霉素么 54 处方6患者男性70岁上呼吸道感染高脂血症 除普伐他汀外 其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450 CYP 酶系统代谢 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀由CYP3A4代谢 氟伐他汀主要由CYP2C9代谢 小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢 易与其他药物发生相互作用 只有普伐他汀是例外 它被肝脏胞浆中的酶所转化 CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用 占70 以上 55 案例与分析 处方7患者女46岁急性支气管炎诱发哮喘茶碱缓释片0 1 x24 0 1 bid左氧氟沙星片0 1 x20 0 2 bid 56 处方7患者女46岁急性支气管炎诱发哮喘 不合理原因 药酶抑制作用分析 茶碱主要以肝细胞色素 450酶系为介导代谢 左氧氟沙星可以抑制 450族同工酶 可抑制茶碱代谢 茶碱浓度升高 易出现