中山市职工生育保险医疗费用结算办法.doc

中山市职工生育保险医疗费用结算办法第一条为加强生育医疗费用结算管理，保证我市职工生育保险基金收支平衡，提高职工生育保险基金使用效率，保障参保人生育的基本医疗需求，根据中山市职工生育保险办法（中府201540号），制定本办法。第二条本办法适用于我市职工生育保险。第三条职工生育保险医疗费用结算办法，是指市社会保险经办机构和我市职工生育保险参保人，向各生育保险定点医疗机构（以下统称定点医疗机构）支付医疗费用的方式。第四条市社会保险经办机构负责职工生育保险医疗费用结算管理工作。第五条参保人在定点医疗机构产前检查、分娩或施行计划生育手术所发生的医疗费用，属生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与定点医疗机构按定额方式结算；属个人支付的部分，由参保人与定点医疗机构结算。第六条生育医疗费用定额结算额度分为产前检查额度、住院分娩额度和计生项目额度。（一）产前检查额度确定：初次确定每孕次产前检查额度，以前2年实际发生符合中山市职工生育保险办法规定的产前检查项目平均每孕次产前检查医疗费用为基数，结合医疗服务价格等有关因素，确定不同等级定点医疗机构产检检查额度。（二）住院分娩额度确定：初次确定每人次住院分娩额度，以本市同级医院前2年实际发生的符合中山市职工生育保险办法规定的平均每人次住院分娩医疗费用为基数，结合基金收支情况、医疗服务价格、剖腹产率等有关因素，确定不同等级定点医疗机构住院分娩额度。 （三）计生项目额度确定：初次确定以本市同级医疗机构前2年实际发生的符合中山市职工生育保险办法规定各计生项目的平均每人次医疗费用为基数，结合基金收支情况、医疗服务价格等有关因素确定不同等级定点医疗机构各计生项目额度。第七条产前检查额度、住院分娩额度及计生项目额度按定点医疗机构等级确定，原则上同等级定点医疗机构相同。第八条社保年度内生育医疗费用定额结算额度不作调整。下一社保年度确需调整定额结算额度的，市社会保险经办机构根据生育医疗费用变化情况、医疗服务价格、医疗技术发展等情况，对生育医疗费用进行分析和测算后，制定新年度的各定额结算额度，报市社会保险行政部门审定后执行。第九条参保人因特殊原因中途变更产前检查定点医疗机构的，不计入定点医疗机构产前检查人次。参保人产前检查费用在首次选定的定点医疗机构结算额度以内的部分据实支付给定点医疗机构，剩余结算额度部分在变更后的定点医疗机构使用，剩余结算额度以内的部分据实支付给定点医疗机构，超出剩余结算额度部分由参保人个人支付。分娩住院期间因病情需要转院的，分别给予转出、转入定点医疗机构相应的住院分娩额度；计划生育手术住院期间因病情需要转院的，分别给予转出、转入定点医疗机构相应计生项目额度。第十条参保人因住院分娩发生的属生育保险基金支付的医疗费用，在当年度住院分娩额度一定倍数以上或一定百分比以下的病例（具体由中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议约定一定倍数及百分比），应偿付给各定点医疗机构的生育医疗费用，按以下公式计算：一定倍数以上病例的结算费用属生育保险基金支付的住院分娩医疗费用-约定倍数住院分娩额度+住院分娩额度一定百分比以下病例的结算费用属生育保险基金支付的住院分娩医疗费用第十一条市社会保险经办机构与定点医疗机构结算生育医疗费用，遵循“按月预付，年度清算”的原则。第十二条生育医疗费用按月预付方式（一）各定点医疗机构应于每月15日前将上月生育医疗费用情况报表（包括电子文档）按规定格式内容上报（上传）市社会保险经办机构，经审核，预留实际发生生育医疗费用的5%作为质量保证金后，将其余部分预付给各定点医疗机构。逾期不上报的，延伸至上报后的下月支付。（二）根据定点人数、结算人次及定额结算额度，初步预算后，将预付费用于上报结算资料截止日起30天内拨付给各定点医疗机构，预付生育医疗费用按以下公式计算：预付产前检查医疗费用每孕次产前检查额度已终止的产前检查人数-实际发生生育医疗费用5%预付住院分娩医疗费用每人次住院分娩额度定点医疗机构当月分娩出院人次-实际发生生育医疗费用5%预付计生项目月总结算医疗费用1、某计生项目月结算医疗费用每人次该计生项目额度定点医疗机构当月施行该计生项目人次2、计生项目月总结算医疗费用各个计生项目的月结算医疗费用之和-各项目实际发生生育医疗费用之和5%第十三条生育医疗费用年度清算方式根据社保年度内产前检查、住院分娩及计生项目额度，各定点医疗机构产前检查人数、分娩出院人次及计生项目人次等进行年度清算。定点医疗机构生育医疗费用超过定额结算额度的（住院分娩额度一定倍数以上的生育医疗费用除外），生育保险基金不予补偿。年度清算时，应偿付给各定点医疗机构的生育医疗费用，按以下公式计算：（一）定点医疗机构产前检查年总结算医疗费用每孕次产前检查额度年度内定点医疗机构已结束产前检查项目的人数+变更不计入定点医疗机构产前检查人数的前后定点医疗机构的产前检查结算额度内的统筹费用-产前检查预付费用总金额（二）定点医疗机构住院分娩年总结算医疗费用每人次住院分娩额度定点医疗机构年度内住院分娩出院人次+一定倍数以上和一定百分比以下病例的结算费用-住院分娩预付费用总金额住院分娩额度一定倍数以上或一定百分比以下的病例按本办法第十条有关规定清算，不计入定点医疗机构住院分娩出院人次。（三）定点医疗机构计生项目年总结算医疗费用1、某计生项目年结算医疗费用每人次该计生项目额度定点医疗机构年度内施行该计生项目人次2、计生项目年总结算医疗费用各个计生项目的年度内结算医疗费用之和-各项计生项目预付费用总金额第十四条市社会保险经办机构按规定对定点医疗机构进行检查时，按比例随机抽查产前检查、分娩住院和计生项目相关资料和病例，定点医疗机构减少服务项目或违规的医疗费用，按抽查比例放大后，年终清算时在应拨付费用中予以扣减。第十五条产前检查、住院分娩或施行计划生育手术跨社保年度的，按结束产前检查或出院时的年度结算标准及结算方式进行结算。第十六条市社会保险经办机构根据各定点医疗机构年度考核结果和中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议有关约定，扣减质量保证金。第十七