第5章辅助检查ppt课件.ppt

第五章神经系统疾病的辅助检查 TheSpecialTechniquesforNeurologicalDiagnosis 本章要求 掌握腰椎穿刺的适应证 禁忌证 并发症掌握CSF常规 生化检查的临床意义熟悉CT MRI 脑血管造影 DSA 的适应证熟悉脑电图检查的适应证及正常所见了解诱发电位 肌电图 TCD SPECT PET检查的适应证及临床意义 第一节腰椎穿刺和脑脊液检查 成人CSF总量平均为130ml生成速度0 3 0 5ml min 每日生成约500ml人体CSF更新3 4次 d 脑脊液 CSF 循环通路 CSF自侧脑室脉络丛分泌 室间孔 Monro孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 正中孔及侧孔 脑脊髓表面蛛网膜下腔及脑池 蛛网膜颗粒吸收 上矢状窦 1 适应证 CNS疾病诊断及鉴别诊断脑炎 脑膜炎 脱髓鞘疾病蛛网膜下腔出血脑膜癌病 颅内转移瘤脊髓病变 Guillain Barr 综合征等 治疗性穿刺 可行鞘内药物注射 一 腰椎穿刺 测量脑压动态观察CSF变化以助判断疗效及预后 颅内压增高或已有脑疝迹象者怀疑后颅窝占位性病变者穿刺部位有感染 脊椎结核或开放性外伤脊髓压迫症脊髓功能处于即将丧失的临界状态明显出血倾向或病情危重者 2 禁忌证 一 腰椎穿刺 低颅压综合征最常见 持续2 8d额 枕部头痛明显 可伴颈背痛 严重者伴恶心 呕吐 耳鸣立位明显 卧位减轻 3 并发症 一 腰椎穿刺 脑疝形成神经根痛其它 感染 出血等 少见 颅内压增高 200mmH2O 见于 脑肿瘤 脑水肿 脑膜炎 脑炎 蛛网膜下腔出血 静脉窦血栓形成 良性颅内压增高症心衰 肺功不全 肝昏迷 成人侧卧位正常压力 80 180mmH2O 颅内压减低 80mmH2O 见于 脱水 休克 低颅压 椎管梗阻如脊髓压迫症 CSF漏 二 脑脊液检查 1 压力测定 血性CSF 三管法CSF连续均匀血色 新鲜出血各管CSF颜色依次变淡 损伤血性CSF离心后变为无色 新鲜出血或损伤 离心后黄色 陈旧出血 2 常规检查 1 性状 正常CSF无色透明 二 脑脊液检查 结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜化脓性脑膜炎CSF如米汤样CSF呈黄色 离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高 弗洛因征 Froinsyndrome 见于椎管梗阻 1 性状 正常CSF无色透明 2 常规检查 CSF浑浊提示细胞数增多 如细菌性脑膜炎 2 细胞数 正常为0 5 106 L 主要为单核细胞 涂片检查发现致病菌 真菌 脱落瘤细胞等 可提供病原学诊断 细胞数增多 脑脊髓膜和脑实质的炎症 二 脑脊液检查 2 常规检查 白细胞数明显增多 多核为主 急性化脑 二 脑脊液检查 2 常规检查 白细胞数轻中度增多 病脑 大量淋巴细胞数增多为主 亚急性或慢性感染 嗜酸性粒细胞数增多 脑寄生虫感染 3 Pandy试验 蛋白定性试验CSF球蛋白可与饱和石炭酸形成不溶性蛋白盐球蛋白含量愈高 反应愈明显 二 脑脊液检查 2 常规检查 1 蛋白质 蛋白增高 见于化脑 结脑等CNS感染 Guillain Barr 综合征 脊髓压迫症 脑肿瘤 脑出血 SAH等 蛋白降低见于CSF丢失 极度虚弱 营养不良 二 脑脊液生化检查 正常含量0 15 0 45g L 15 45mg dl 3 生化检查 2 糖 正常值2 5 4 4mmol L 45 60mg dl 含量受血糖水平影响 为血糖的50 70 糖含量降低 2 25mmol L 见于化脓性 结核性 隐球菌性脑膜炎 脑膜癌病 糖含量增加见于糖尿病 二 脑脊液检查 3 生化检查 3 氯化物 正常值120 130mmol L 700 750mg dl 血清氯1 2 1 3倍 细菌性 真菌性脑膜炎 电解质紊乱含量降低结核性脑膜炎明显降低 二 脑脊液检查 3 生化检查 玻片离心法取1 2mlCSF 用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞 干燥后用瑞 姬染色镜检 可进行细胞分类 发现肿瘤细胞 细菌 真菌等 1 细胞学检查 二 脑脊液检查 4 特殊检查 蛛网膜下腔出血 SAH 1 细胞学检查 细胞增多CNS化脓性感染以中性粒细胞为主病毒性感染以淋巴细胞为主结核性脑膜炎呈混合性细胞反应寄生虫感染嗜酸性粒细胞增多 二 脑脊液检查 4 特殊检查 脑膜癌病 CNS白血病 2 病原学检查 病毒学检测 单纯疱疹病毒 HSV CSF分离出病毒 PCR检测 或抗体 有助于诊断 新型隐球菌检测 二 脑脊液检查 囊虫特异性抗体检测通常采用ELISA法 CSF抗体 提示脑囊虫 4 特殊检查 结核杆菌检测 3 免疫球蛋白 4 寡克隆区带 二 脑脊液检查 4 特殊检查 第二节神经系统影像学检查 1 头颅平片 包括正位 侧位 颅底压迹 内听道 视神经孔 舌下神经孔 蝶鞍像等 简便安全 目前已被CT或MRI等手段取代 一 头颅及脊柱X线平片 主要观察 颅骨厚度 密度 结构颅底裂 孔蝶鞍颅内钙化斑 1 头颅平片 一 头颅及脊柱X线平片 适于头颅形态及大小畸形颅骨外伤肿瘤及肿瘤样病变等 2 脊柱平片 包括后前位侧位斜位 一 头颅及脊柱X线平片 观察脊柱生理曲度椎体发育异常 骨质破坏 骨折 脱位 变形 增生椎弓根形态 椎间孔 椎间隙改变椎板 棘突破坏 脊柱裂 椎旁软组织阴影等 2 脊柱平片 一 头颅及脊柱X线平片 优点 简便快捷 血管影像清晰 可选择性拍片 三 数字减影血管造影 DSA 方法 采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影 观察脑血管走行 移位 闭塞 异常血管等 DigitalSubtractionAngiography 适应症 头颈部血管病变 如动脉瘤 血管畸形等 全脑血管造影 二 数字减影血管造影 DSA 二 数字减影血管造影 DSA 二 数字减影血管造影 DSA 二 数字减影血管造影 DSA 二 数字减影血管造影 DSA 二 数字减影血管造影 DSA 二 数字减影血管造影 DSA 原理 利用各组织对X线吸收系数不同 通过计算机处理 显示不同平面脑实质 脑室 脑池形态图像 表现 X线吸收高于脑实质显示高密度影 钙化 出血 X线吸收低于脑实质显示灰黑色低密度影 坏死 水肿 囊肿 脓肿 三 电子计算机体层扫描 CT 优点 无创 简便迅速 敏感性较常规X线高100倍以上 可确切显示脑组织及病变 颅内血肿脑外伤脑出血 蛛网膜下腔出血脑梗死脑肿瘤脑积水脑萎缩脑炎症性疾病 脑寄生虫病 如脑囊虫 等 适应证 三 电子计算机体层扫描 CT CT增强扫描 提高诊断阳性率 三 电子计算机体层扫描 CT CT血管造影 CTA 三维成像 四 磁共振成像 MRI 自20世纪80年代初开始用于临床颅内及脊髓病变重要的影像学诊断技术 头颅MRI水平位图像 头颅MRI矢状位图像 头颅MRI冠状位图像 全脊椎MRI正常图像 临床应用 脑梗死脑肿瘤脱髓鞘疾病脑炎脑囊虫脑白质病变脑变性疾病脑萎缩脑先天发育畸形颅脑外伤 四 磁共振成像 MRI 脊髓肿瘤脊髓空洞症椎间盘脱出脊椎转移瘤及脓肿 临床应用 四 磁共振成像 MRI MRI增强扫描 肿瘤及炎症病变 四 磁共振成像 MRI 磁共振血管成像 MRA 颅内动脉瘤脑血管畸形血管闭塞性疾病静脉窦闭塞 图示基底动脉尖部动脉瘤 缺血性脑血管病发病2h内即显示缺血病变 四 磁共振成像 MRI MR波谱 MRS 有助病变定性 但不能作为独立指标诊断疾病 MR脑功能成像 fMRI 用于癫痫术前评估 认知功能的研究 MR弥散加权成像 DWI 及灌注加权成像 PWI 第三节神经电生理检查 EEG是脑生物电活动的检查技术通过测定自发的有节律的生物电活动 了解脑功能状态 一 脑电图 EEG 脑电波 波 8 13Hz 波 14 25Hz 波 4 7Hz 波 4Hz 正常脑电图 在清醒 安静 闭眼放松状态下EEG基本节律 节律 主要分布在枕部和顶部 活动主要分布在额叶和颞叶部分正常人在半球前部可见少量 波清醒状态几乎无 波 入睡可出现 以慢波为主 14 18岁时接近于成人 成人EEG 儿童EEG 一 脑电图 EEG 区别脑器质性或功能性病变区别脑弥漫性或局限性损害癫痫诊断及病灶定位可辅助诊断脑炎 中毒性 代谢性脑病 EEG临床应用 一 脑电图 EEG 弥漫性慢波 最常见的异常表现 无特异性见于弥漫性脑病 缺氧性脑病 脑膜炎 CNS变性病 脱髓鞘性脑病等 常见的异常EEG 一 脑电图 EEG 局灶性慢波 局灶性脑实质功能障碍所致见于局灶性癫痫 脑脓肿 局灶性硬膜下 外血肿 常见的异常EEG 一 脑电图 EEG 癫痫样放电棘波尖波棘慢波综合多棘波尖慢波综合多棘慢波综合 正性棘波 常见的异常EEG 一 脑电图 EEG MEG用超导量子干扰器测定神经元兴奋性突触后电位产生电流形成的生物电磁场 与EEG比较 空间分辨力强 可检出直径 3 0mm癫痫灶定位误差小 灵敏度高 可与MRI和CT解剖学影像信息结合进行功能定位 可为难治性癫痫外科治疗准确定位 二 脑磁图 MEG Magnetoencephalography MEG技术始于70年代 90年代用于临床研究 但价格昂贵未能作为常规检查 诱发电位 EP 是CNS感受体内外各种特异性刺激产生的生物电活动 三 脑诱发电位 对躯体感觉 视觉 听觉等感觉通路及运动通路 认知功能进行检测 1 躯体感觉诱发电位 SEP 三 脑诱发电位 2 视觉诱发电位 VEP 3 脑干听觉诱发电位 BAEP 4 运动诱发电位 MEP 5 事件相关电位 ERP 发现亚临床病灶 EMG测定临床意义 结合NCV测定 定位病变节段 神经源性 肌源性 神经肌肉接头处病变的诊断及鉴别诊断 四 肌电图和神经传导速度 异常RNS及临床意义 高频刺激波幅递增 57 为可疑异常 100 为异常 见于Lambert Eaton综合征 异常 低频刺激波幅递减 15 高频刺激波幅递减 30 见于突触后膜病变如重症肌无力 重复神经电刺激 RNS 第四节头颈部血管超声检查 临床应用 脑血管畸形 颅内外段脑动脉狭窄或闭塞 一 经颅多普勒超声检查 脑动脉瘤 观察破裂出血后脑血管痉挛发生 发展 转归 脑血管痉挛 锁骨下动脉盗血综合征 脑动脉血流微栓子监测 临床应用 颈动脉粥样硬化先天性颈内动脉肌纤维发育不良颈动脉瘤大动脉炎锁骨下动脉盗血综合征 二 颈动脉超声检查 第五节放射性核素检查 临床意义 主要检测脑血流及脑代谢 TIA 癫痫 帕金森病 痴呆分型 一 单光子发射计算机断层脑显像 SPECT 二 正电子发射断层扫描 PET 肿瘤的分级及与放射性坏死的区别 第六节神经和肌肉活组织检查 主要用于脑感染性疾病抗感染效果不佳须进一步查病因临床疑诊为遗传代谢性脑病 如脂质沉积病 粘多糖沉积病 脑白质营养不良 线粒体脑病 神经影像学提示性质不肯定的脑内占位性病变不明原因进行性痴呆 一 脑活组织检查 适应证 各种原因的周围神经病周围神经病病因诊断及判断病变程度 最常用取材部位是腓肠神经 二 神经活组织检查 肌肉病变的诊断及鉴别诊断鉴别神经源性与肌源性肌萎缩 肌肉活检结论应参考家族遗传史 临床特点 血清肌酶谱测定及肌电图检查等 三 肌肉活组织检查 第七节基因诊断技术 目前主要用于诊断单基因遗传病 也称基因诊断 用分子生物学方法在DNA RNA水平检测分析致病基因的存在 变异 表达状态 直接或间接判断致病基因及诊断疾病 基因诊断技术 第八节神经系统主要辅助检查的选择原则 脑脊液检查结构影像学检查功能影像学检查血管方面检查电生理检查基因诊断病理诊断 辅助检查分类 表5 1神经系统主要辅助检查的适应症和优缺点 谢谢 后面