主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷制度.doc

主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷2主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷制度2主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷制度3主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷激励机制4医疗质量安全事件处置流程5 2013.1 修订主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷制度为持续提高我院的医疗安全和医疗质量，根据卫生部提出的患者安全目标和医院评价标准和细则及医院等级评审的具体要求，结合我院实际，制定本制度。一、医疗质量安全事件与隐患缺陷的定义医疗质量安全事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。医疗隐患缺陷是指因诊疗活动中所存在的不稳定并且影响患者安全利益的事件，即有可能成为医疗纠纷的事件。包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。一例完整的医疗质量安全事件与隐患缺陷报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。二、医疗质量安全事件与隐患缺陷的分类1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。2、不良治疗：包括用错药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他导致医疗不良后果的事件。三、医疗质量安全事件与隐患缺陷主动报告程序当发生或发现医疗质量安全事件与隐患缺陷后，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告。当事人填写书面医疗不良事件报告表或内部网上报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头报告相关上级部门，医务部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医务部定期进行汇总分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入科室绩效考核和年终的科主任考评内容。三、奖惩（一）奖励1、及时报告后避免或减轻事件进一步不良发展的，医务部每年将对个人和集体提出奖励建议并报请院部通过。2、及时报告并为医院提供合理化建议并被采纳的，将公示有关的好建议，并给予通报表扬。3、及时报告并积极进行整改的科室和个人，将给予通报表扬。（二）处罚1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷的，不予处罚。2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷的，处理时酌情减轻处罚。3、不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室检查发现，将与职称晋升、科主任及三级医师年度考评挂钩，酌情考虑扣分。4、不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷的，处理时酌情加重处罚。主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷制度为持续提高我科室的医疗安全和医疗质量，根据我院制定的主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷制度，结合麻醉科特殊实际，制定本制度。一。重在预防：1、建立科室质量管理小组，人员组成包括科主任、护士长、医干等。经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查。6、使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。9、严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。二主动报告内容：1、即刻报告：包括麻醉意外、麻醉差错、麻醉事故等导致患者处于生命危险、死亡、致残等，在紧急救治的同时即刻报告麻醉质量管理小组组长，事后立即填写麻醉科不良事件上报表，及时报告医务处。2、延迟报告：指不会产生严重后果但有可能导致医疗纠纷的事例，如椎管内麻醉后头痛、更改麻醉方式等，需报告麻醉科质量管理小组成员，由成员和患者及家属沟通，处理没有纠纷可能的可以不必上报，如怀疑有纠纷可能，可填写麻醉科不良事件上报表，上报医务处。主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷激励机制为了更好地掌握和解决医疗纠纷，有利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及时解决，避免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗，特制订以下制度。一、科主任根据病情主动接待患者及家属，接受科室内患者及家属的意见和建议。二、床位医生、责任护士每日查房，在为患者治疗时多与患者沟通，掌握患者的思想动态，了解患者的需求，有利于发现医疗安全事件的隐患。三、各科每月召开护理安全会议，总结一个月的护理安全问题。四、当发生医疗安全事件时，应先安抚患者及家属情绪，立即向科主任汇报，科主任同患者沟通，妥善处理，并向医务部、社会科汇报，连同医疗事故处理办公室人员共同接待，避免矛盾激化。五、当科主任不在或无法联系时，当事医生或护士有责任主动向医务部、社会科报告医疗质量安全事件，有利于医疗质量安全事件的妥善解决。六、医生和护士在工作当中，自行发现在诊疗行为中有违反医疗常规及医疗制度，有责任向医务部或社会科报告，及时堵住漏洞，排解隐患，避免矛盾扩大。七、发现医疗质量安全事件及隐患缺陷时可填写医疗安全事件及隐患缺陷报告单，以书面形式报告到医务部或社会科，如遇突发事件，可以电话形式向医务部或社