表浅软组织外伤手术指南.pdf

清创术 清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污 清除血块和异物 切除失去生机的组织 缝合伤口 使之尽量减少污染 甚至变成清洁伤口 达到一期愈合 有利受伤部位的功能和形 态的恢复 开放性伤口一般分为清洁 污染和感染3类 严格地讲 清洁伤口是很少的 意外创伤的 伤口难免有程度不同的污染 如污染严重 细菌量多且毒力强 8小时后即可变为感染伤口 头面部伤口局部血运良好 伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 清创术是一种外科基本手术操作 伤口初期处理的好坏 对伤口愈合 受伤部位组织的功 能和形态的恢复起决定性作用 应予以重视 适应证 8小时以内的开放性伤口应行清创术 8小时以上而无明显感染的伤口 如伤员一般情况 好 亦应行清创术 如伤口已有明显感染 则不作清创 仅将伤口周围皮肤擦净 消毒周围皮 肤后 敞开引流 术前准备 1 清创前须对伤员进行全面进行 如有休克 应先抢救 待休克好转后争取时间进行清 创 2 如颅脑 胸 腹部有严重损伤 应先予处理 如四肢有开放性损伤 应注意是否同时合 并骨折 摄X线片协助诊断 3 应用止痛和术前镇痛药物 4 如伤口较大 污染严重 应预防性应用抗生素 在术前1小时 手中术毕分别用一定量 的抗生素 5 注射破伤风抗毒素轻者用1500U 重者用3000U 麻醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉 下肢可用硬膜外麻醉 较小较浅的伤口可使 用局麻 较大复杂严重的则可选用全麻 手术步骤 1 清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步 清洗皮肤 用无菌纱布覆盖伤口 再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污 术者按常 规方法洗手 戴手套 更换覆盖伤口的纱布 用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤 并用冷开水冲 净 然后换另一只毛刷再刷洗一遍 用消毒纱布擦干皮肤 两遍刷洗共约10分钟 清洗伤口 去掉覆盖伤口的纱布 以生理盐水冲洗伤口 用消毒镊子或小纱布球轻轻除 去伤口内的污物 血凝块和异物 2 清理伤口 施行麻醉 擦干皮肤 用碘酊 酒精消毒皮肤 铺盖消毒手术巾准备手术 术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手 穿手术衣 戴手套后即可清理伤口 对浅层伤口 可将伤口周围不整皮肤缘切除0 2 0 5cm 切面止血 消除血凝块和异物 切除失活组织和明显挫伤的创缘组织 包括皮肤和皮下组织等 并随时用无菌盐水冲洗 对深层伤口 应彻底切除失活的筋膜和肌肉 肌肉切面不出血 或用镊子夹镊不收缩者 表示已坏死 但不应将有活力的肌肉切除 以免切除过多影响功能 为了处理较深部伤口 有时可适当扩大伤口和切开筋膜 清理伤口 直至比较清洁和显露血循环较好的组织 如同时有粉碎性骨折 应尽量保留骨折片 已与骨膜游离的小骨片则应予清除 浅部贯通伤的出入口较接近者 可将伤道间的组织桥切开 变两个伤口为一个 如伤道过 深 不应从入口处清理深部 而应从侧面切开处清理伤道 伤口如有活动性出血 在清创前可先用止血钳钳夹 或临时结扎止血 待清理伤口时重新 结扎 除去污染线头 渗血可用温盐水纱布压迫止血 或用凝血酶等局部止血剂止血 3 修复伤口 清创后再次用生理盐水清洗伤口 再根据污染程度 伤口大小和深度等具体 情况 决定伤口是开放还是缝合 是一期还是延期缝合 未超过12小时的清洁伤口可一期缝 合 大而深的伤口 在一期缝合时应放置引流条 污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口 应延期缝合 即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流 待4 7日后 如伤口组织红润 无感染或水肿时 再作缝合 头 面部血运丰富 愈合力强 损伤时间虽长 只要无明显感染 仍应争取一期缝合 缝合伤口时 不应留有死腔 张力不能太大 对重要的血管损伤应修补或吻合 对断裂的 肌腱和神经干应修整缝合 显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖 开放性关节腔损伤应彻底清洗后 缝合 胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后 放置引流管或引流条 术中注意事项 1 伤口清洗是清创术的重要步骤 必须反复用大量生理盐水冲洗 务必使伤口清洁后再作 清创术 选用局麻者 只能在清洗伤口后麻醉 2 清创时既要彻底切除已失去活力的组织 又要尽量爱护和保留存活的组织 这样才能避 免伤口感染 促进愈合 保存功能 3 组织缝合必须避免张力太大 以免造成缺血或坏死 术后处理 1 根据全身情况输液或输血 2 合理应用抗生素 防止伤口感染 促使炎症消退 3 注射破伤风抗毒素 如伤口深 污染重 应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清 4 抬高伤肢 促使血液回流 5 注射伤肢血运 伤口包扎松紧是否合适 伤口有无出血等 6 伤口引流条 一般应根据引流物情况 在术后24 48小时内拔除 7 伤口出血或发生感染时 应即拆除缝线 检查原因 进行处理 软组织金属异物取出术 软组织金属异物种类颇多 如折断在软组织内的注射针 缝针 针灸针 鱼钩和遗留在软 组织内的枪弹 弹片 铁片等 四肢上的金属异物不在重要部位 或金属异物较小 不引起任 何症状者 一般不用取出 以免加重损伤 适应证 1 较大的金属异物 且位于神经 血管或关节附近者 2 金属异物虽小 如臀部断针等 但引起症状 妨碍劳动或日常生活者 术前准备 1 术前正确定位是取出软组织金属异物的重要步骤 可扪及的浅在异物 定位比较简单 较浅的深部异物 可从伤侧切入 有时异物深达肢体对侧 应在对侧切入取出 一般需先在X 线透视下定位 看异物于正 侧位各在什么位置 然后再转动躯干或肢体 看金属异物距皮肤 最近的一点在什么地方 将该点做好标记 皮肤常规消毒 局麻后 从此点刺入注射针 针头 长短按金属异物部位的深浅而定 在透视下用针头触碰金属异物 当感觉触及金属异物或见 金属异物活动时 留针作为标记 以便切开皮肤后循环寻找异物 但此针在分离组织过程中容 易移位 以致失去标记的作用 造成手术困难 为保证异物的定位和寻找 可同时插入第2枚 定位注射针 与第1枚注射针针尖形成直角 相交于异物处 第2枚定位针的作用是 此针进 针处不作切口 不易移动 定位有保证 如第1定位针失效时 可循此针寻找异物 用手轻 轻摆动针尾 可配合在切口内寻找其针尖 分离时 碰到针尖的感觉也很易传达到体外的针尾 部分 所以 寻找异物时 多先循第1定位针切开 分离 寻找 如不能找到 则改找第2定位 针 再顺此分离至针尖 即可找到异物 2 酌情注射破伤风抗毒素 3 对于并发感染的异物 应先控制感染后择期取出 麻醉 局麻 手术步骤 以臀部断针为例 1 切口 一般顺皮纹 肌纤维 肌腱 神经 血管走向切开 切口宜稍大些 断针等长形 异物的切口 最好与异物长轴成直角 便于寻找 2 分离组织 根据术前正确定位 于臀部第1枚定位针的插针处切开皮肤后 分离皮下组 织 显露臀肌筋膜 沿针体切开筋膜 分开肌纤维直至异物所在部位 分离时要仔细轻巧 及 时止血 以保持术野清晰 避免异物移位 3 寻找和取出异物 指示针定位正确时 当分离至针尖即可找到异物 如未找到 或第1 枚定位针已不能保持原来位置 可将其拔出 再依靠第2枚 定位针继续寻找 亦可用针头在估 计异物所在部位刺探寻找 如为断针 应与其长轴垂直方向探查才易找到 找到断针的一端 后 即可用弯止血钳夹住 顺断针长轴方向拔出 否则 容易折断 增加手术困难 如为鱼 钩 则不能将尾部逆拔 应顺钩的弧形向前推进 使钩头显露 然后夹住钩尖取出 木刺等异 物易折断 应全部游离后再取出 此外 还应注意取出随之进入伤口的布 棉花等类异物 4 伤口处理 一般可于拔除定位针后缝合切口 但对污染严重或有感染者应作引流 或延 期缝合 术中注意事项 1 事先应了解异物所在部位的解剖关系 以免损伤重要器官或组织 2 取出断针虽属比较小的手术 但由于断针细小 手术不定型 术中常因找不到而进退两 难 因此 除把术前正确定位作为指导手术进行的途径外 术中还要耐心仔细 轻柔操作 切 忌粗暴用力触摸 以免把断针由浅层推入深层 造成位置移动 增加取针难度 3 术前定位时 估计断针位置较深 取出有困难 可在X线透视下取出断针 4 X线透视下取异物只限在异物周围无重要组织时应用 如附近有重要血管 神经 则不 宜应用 以免受到损伤 应在术前妥善定位 将异物充分显露 在直视下取出 术后处理 1 污染较重的伤口 要适当应用抗生素 2 陈旧性弹片金属异物 术后宜注射破伤风抗毒素 手掌皮肤缺损修复术 手掌皮肤的缺损 可采用全厚层皮片或远位皮瓣 如前臂皮瓣 修复 适应证 手部软组织新鲜损伤 术前准备 1 注射破伤风抗毒素 2 预防性应用抗生素 麻醉 根据病人具体情况选用下列麻醉 1 局麻 2 指根神经阻滞麻醉 3 臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉 手术步骤 1 全厚层皮片修复术 根据手部掌面创面情况 估计皮肤缺损的大小 从供皮区切取全厚 层皮片 供皮区的创面按情况作直接缝合 或另取皮片移植闭合后加压包扎 把已取下的全厚 层皮片剪除皮下脂肪组织 修整皮片的形状 使和创面的形状完全相同 然后 用细线将皮片 的边缘与创面的边缘仔细缝合 用绷带作环形加压包扎 包扎时压力要适当 不可太紧以致手 掌面缩小影响功能 最后用前臂石膏托固定 2 远位皮瓣修复术 两臂互相交叉 从对侧前臂或上臂合适部位取远位皮瓣 修复伤手的 手掌皮肤缺损 供皮区创面作皮片移植闭合 术后处理 同手指皮肤缺损修复术 手指皮肤缺损修复术 适应证 手部软组织新鲜损伤 术前准备 1 注射破伤风抗毒素 2 预防性应用抗生素 麻醉 根据病人具体情况选用下列麻醉 1 局麻 2 指根神经阻滞麻醉 3 臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉 手术步骤 1 皮片修复 创面彻底清创 止血 如有肌腱或骨端暴露 尽量先分离局部皮下组织 予 以缝合覆盖 不足部分再取全厚层皮片覆盖来闭合创面 用细针 细丝线间断缝合 固定 最 后作包裹压迫包扎 2 局部旋转皮瓣修复 手指根部掌侧面的创面彻底清创后 在伤指桡侧或尺侧面形成一个 局部皮瓣 旋转覆盖 皮瓣最好在尺侧面切取 以保留手指桡侧皮肤的正常感觉功能 遗留的 供皮创面 需用中厚层皮片移植闭合 3 远位皮瓣修复 创面大或因部位限制而不宜用局部皮瓣修复者 可用远位皮瓣修复 上 臂和前臂的皮肤薄而细致 厚度适宜 可供手指皮肤缺损修复用 创面彻底清创后 在伤肢对侧的上臂或前臂作一与创面大小相同的带蒂皮瓣 长宽比例一 般为1 1 如皮瓣方位与上臂长轴一致时 长度可稍增加 皮肤移植前 供皮区应先以中厚 层皮片移植覆盖 然后将伤指插入皮瓣之下 覆盖创面 缝合皮瓣与手指创缘的皮肤 并妥善 固定 在选择皮瓣部位时 既要注意保护伤侧手指和手腕功能位的屈曲度 又要使伤指能贴紧 对侧上臂 这样才能使伤指妥善固定 并能耐受较长的固定时间 缝合后 两上肢间用胶布粘 合 外加绷带缠绕 即可获良好的固定 术后处理 1 合理应用抗生素和止痛药物 2 植皮区应妥善固定 防止皮片移位 影响成活 3 局部如无不适 不必察看 2周后自行愈合 4 尽量抬高患肢 促使血液返流 防止水肿 5 对远位皮瓣移植者 应保持适当的体位和固定位置 以免影响皮瓣成活 术后当日以及 5 6日内 注意有无血液循环障碍 继发出血 缝合松紧或感染炎症等情况 以便及时处理 6 缝线于术后 10 14日拆除 7 皮瓣移植后 如无感染 出血等 可在3周左右断蒂 断蒂的切口位置根据术前设计而 定 宁可多取一些皮瓣 以免收缩后面积不足 8 皮瓣完全愈合后 因感觉功能不能完全恢复 故应注意保护勿受外伤和冷热伤害 手指外伤性截指修复术 手指外伤性截指有横行 斜行 关节平面截断等多种 常见的修复术如下 适应证 手部软组织新鲜损伤 术前准备 1 注射破伤风抗毒素 2 预防性应用抗生素 麻醉 根据病人具体情况选用下列麻醉 1 局麻 2 指根神经阻滞麻醉 3 臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉 手术步骤 一 手指末节横行截断修复术 常用的有V Y形成形术 推进皮瓣修复 和旋转皮瓣修复术 两种 1 V Y形成形术 清创后 去除部分指骨端 使其较周围软组织短0 3 0 5cm 再于指端 两侧皮肤各作V形切开 并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合 覆盖指端创面 最后 将两侧残留的V 形皮肤缺损作Y形缝合 2 旋转皮瓣修复术 用伤指背侧环形隆起处所形成的局部皮瓣旋转覆盖在指骨端上修复 因环形隆起处的皮肤松动度大 供皮区遗留的创面 可用直接缝合法闭合 二 手指斜行截断修复术 清创后 咬除外露的指骨 锉平骨端 将指神经拉出0 5cm 用 利刀切断 然后 将周围皮下组织覆盖裸露的指骨端 缝合后 利用掌侧较长皮瓣向背侧翻 转 直接缝合 闭合创面 三 远侧指间关节平面截断修复术 清创后 将指神经拉出0 5cm后用利刀切断 将伸屈肌 腱修剪整齐后与周围组织缝合固定 再将暴露的关节面软骨咬除 锉光 使末端呈椭圆形 两 侧皮肤作鱼口形切除后缝合 亦可采用皮片 或皮瓣 移植来闭合创面 手指外伤性截指如受伤时间短 创面清洁 整齐 在条件许可的情况下 应争取断指再 植 最大程度地恢复手部功能 特别是拇指和示指 更应争取再植 手指远端皮肤脱套状撕脱伤修复术 手指远端皮肤脱套状撕脱时 不宜用皮片移植修复 游离植皮虽易成活 但以后关节会逐 渐僵直 又因无皮下脂肪垫保护 难耐磨损 所以只能作为暂时闭合创面之用 也不宜将撕脱 皮肤的手指插入胸壁或腹壁皮下剥离袋内 因以后再将脱套的手指从胸壁或腹壁皮下袋中分离 出来 作皮瓣移植术时困难