围术期输血与血液保护.ppt

全世界 全世界8500万单位RBCs 年美国1500万单位RBCs 年 为全球18 中国近200万单位RBCs 年 2011 需求量巨大vs血源紧张 中国 全国医院用血量 2011年 3935吨手术科室病人用血2 32000吨全国为手术献血人次200ml 人次1000万全国直接医疗费用70亿元 1998年10月1日 献血法 2000年卫生部 临床输血技术规范 WHO定6月14日为 世界献血日 北京市近几年临床输血 资料来源 北京血库告急 中国青年报2006 1 13 全国临床输血不断增加 资料来源 卫生部医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话 1667年首次尝试用哺乳动物的血输给人1818年开始同种异体输血1901年奥地利学者卡尔 兰德斯坦纳 KarlLandsteiner 发现ABO血型 1930年获得诺贝尔医学奖 输血历史 输血 7 输血的风险 输血反应输血相关传染病输血相关急性肺损伤 TRALI 输血相关循环超负荷 TACO 输血相关的免疫调节 TRIM 血液储存相关损害 血源传播性疾病 1 2006年卫生部统计 随着疫苗接种率提高 乙肝病毒携带率明显降低仍有7 18 人口 约9300万人 携带乙肝病毒 中国网健康 2008年4月21日 特殊人群中丙肝病毒携带者达70 90 的丙肝是由输血传播输血后丙肝发病率高达10 20 林夕夕 协和医院院报 2005年第6期 ZhangFeng ChinaDaily Dec1st 2005 由于 窗口期 的存在 已导致多例输血感染丙肝 艾滋病乙肝 1 2周丙肝 2 4周艾滋病 2 4周 3 9月 血源传播性疾病 2 免疫反应 每次异体输血都相当于一次小型器官移植增加术后感染率 Leal NovalSR etal Chest 2001 119 1461 1468 促进肿瘤生长及复发 SpahnDR etal Anesthesiology2008 109 951 3 输血相关性急性肺损伤 RanaR etal Transfusion 2006 46 9 1478 1483 风险增加2 18 NosottiM etal Chest 2003 124 1 102 107 输血致肿瘤患者术后生存时间缩短 输血 13 3 1 22 不输血 12 5 1 20 52 71 281例患者肺癌I期术后6年生存率 BuschOR etal AnnSurg 1994 220 6 791 79 输血导致肿瘤术后局部复发 420例结肠癌患者术后4年肿瘤局部复发 危重病人输注红细胞后 MarikPE etal CritCareMed 2008 36 9 2667 74 死亡 感染性并发症 急性呼吸窘迫综合征 HebertPC etal NEnglJMed1999 340 6 409 17 838例转入ICU病人生存率比较 7 9g dL 10 12g dL 限制性输血 418 vs开放性输血 420 除急性心梗和心绞痛病人 P 0 05 心外科手术病人 从1998年6月30日至2006年1月30日 2 872例病人 输注红细胞储存时间 14天3 130例病人 输注红细胞储存时间 15天 KochCG etal NEnglJMed 2008 358 12 1229 39 红细胞储存时间vs心外科手术后并发症 RBC形态 功能变化 刚性增加 变形能力下降ATP含量减少 细胞膜磷脂丢失 易被破坏NO耗尽 fHB增加 导致血管收缩2 3 DPG下降 1周后检测不到 导致Hb与O2结合能力增强 O2难以释放进入组织 血液储存 形态 结构变化 功能下降 DzikW etal TransfusMed 2008 18 4 260 5 BarshteinG etal TransfusMedRev 201125 1 24 35 医学教育和医疗流程转变 输血 vs不输血 全球围手术期输血指征 美国麻醉医师协会 ASA 1980 Hb 100g L或Hct 30 10 30标准 1990 Hb 80g L或Hct 24 2006 Hb下限60g L Anesthesiology 2006 105 1 198 208 中国和英国 7 10g dl 美国 6 10g dl 国内5个中心研究 326例出血 1L病人 分为实验与对照组 全世界 Hb10g dl不需输血 多中心 大样本临床验证 规范化输血 证明实施 临床输血技术规范 的重要性和可行性 观念改变 血液 补品血液 特殊的药物低血容量 贫血合理血液稀释 保证氧供 可行的措施 减少出血严格掌握输血指征增加自体输血术前储备自体血急性等 超 容血液稀释术中 术后血液回收 手术出血相关危险因素 合并症 高血压 血友病等 肝功能年龄病变性质及部位手术次数急诊 减少手术出血 提倡新概念精确手术无血手术 提高手术技能 直肠癌根治术过去出血量 500 1000ml目前出血量 50 100ml 普及微创技术 胆囊切除术过去出血量 100 400ml目前出血量 10 50ml 术前管理 1 术前评估 心肺功能 血红蛋白 术前纠正贫血 心脏 代偿贫血肺 功能 凝血 术前纠正凝血异常 知情同意书 节血技术 术前管理 2 术前预存自体血 preoperativeautologousblooddonation PABD 1860年 博莱诺德 USA欧美广受推崇 异体血58228单位 51303例手术 自体血回输1783例 2014年同济医院 血液回输并发症 凝血障碍血浆游离Hb增高高氯酸中毒 输液 输血加温 患者保温 思考 耶和华见证人 Jehovah sWitnesses 独立宗教团体 2011年 700万人 疑难危重大手术 血库没有足够的血 我们怎么办 1 加强术前手术可切除性及疗效评估2 提高手术技能 减少术中出血3 合理用血 减少异体输血 1 术前加强手术可切除性及疗效评估 血液是珍贵的医疗资源 倍加珍惜理性评价手术疗效 权衡风险与效益提倡综合治疗 获得最大效价比 肿瘤手术的血液回输 1986年AMAC AmericanMedicalAssociationCouncil 不推荐肿瘤手术病人自体血回输 JAMA 1986 256 2378 80 肿瘤手术病人血液回输研究 1 10项肿瘤手术病人自体血回输研究 476例肝 前列腺 子宫癌 未发现肿瘤转移随访3 10年 自体血回输愈后好于或等于对照组回顾性研究 证据级别低 未能回答循环血中肿瘤细胞扩散问题 肿瘤手术病人血液回输研究 2 HiranoT etal SurgToday 2005 35 1042 6 GrayCl etal Urology 2001 58 740 5 Catling研究50例妇科肿瘤手术病人 发现31例自体血收集罐中有肿瘤细胞 10 106个 Catling etal Anaesthesia 2008 63 1332 8 HansenE etal ArchSurg 1995 130 397 93 肿瘤手术病人血液回输研究 3 Liu等用PCR定量检测食管Ca手术病人外周血内癌细胞数目 提示 术后3天内肿瘤播散概率较大 LiuZ etal ClinCancerRes 2007 13 2992 7 循环血中肿瘤细胞仅有0 01 0 000001 概率形成肿瘤播散灶 WeissL etal CancerRev 1986 3 1 24 肿瘤手术病人血液回输研究 4 Hansen等研究发现 使用减白细胞过滤器 可减少肿瘤细胞3 4个数量级 HansenE etal Transfusion 1999 39 608 15 50GY Gray 戈瑞 射线可以减少肿瘤细胞12个数量级 HansenE etal Transfusion 1999 39 608 15 肿瘤手术病人血液回输研究 5 资料来源 1970 2011年Medline Embase Cochrane及NHS出版物 10项研究 741例肿瘤手术病人 对照组1585例病人 肿瘤类型 宫颈癌 前列腺癌 肝癌 胃肠癌Meta分析结果 肿瘤手术病人血液回输meta分析 WatersJH etal Transfusion 2012 52 10 2167 2173 WatersJH etal Transfusion 2012 52 10 2167 2173 WatersJH etal Transfusion 2012 52 10 2167 2173 1996 2007年国内某医院6万余例肿瘤手术患者输血状况 肿瘤手术 外科手术 能否过滤肿瘤细胞 保留红细胞 n 30 应开展大样本 多中心RCT 5年生存率和无瘤生存率肿瘤复发和转移各种严重并发症住院时间 输血管理监测指标 循环参数呼吸参数HbSvO2 混合静脉血氧饱和度 SvO2 的意义 临床意义肺动脉血上腔静脉血正常均值75 55 正常下限60 45 严重酸中毒50 35 多脏器衰竭40 30 死亡25 20 机体供氧 耗氧平衡 Hb SaO2 COSvO2 75 VO2 血红蛋白的安全水平1 呼吸功能2 心功能3 全身耗氧量4 SvO2 60 等容血液稀释理论 Hb g dl 1466SaO2 100100100CO L min 557 5DaO2973417625VO2 ml 250250250SvO2 754060 急性大失血管理原则 1 血液成分保存条件有形成分红细胞4 粒细胞20 24 血小板常温血浆 含凝血因子 冰冻血液的主要功能 1 运输2 凝血3 内环境稳定4 免疫 血液成分和功能 急性大失血的管理原则 2 保证血液基本功能 运输血容量 红细胞凝血维持基本凝血物质水平内环境稳定纠正水电酸紊乱免疫同种异体血抑制免疫 失血比例失血量治疗100 5000ml红细胞 FFP 血小板2单位红细胞 400ml全血中红细胞 200ml血浆 400ml全血中血浆 2单位血小板 400ml全血中血小板 打包输血 TransfusionPackage 注 1 一袋血小板 2 5 1011个Plt 从3000ml全血中分离 2 冷沉淀 VIII因子和纤维蛋白原 体重70kg病人 血容量5L 400ml全血提高Hb1g dl 同济医院麻醉科已配备 1 心肺脑复苏和困难气道车2 便携式超声3 移动实验室 MobileLab 凝血功能 TEG Sonoclot 血气内环境 模拟病例分析与处理 病例分析 70公斤 正常血容量5L 若手术出血4L 洗涤后回输3L红细胞 失血1L 20 可不输血凝血因子 失血4L 80 须输FFP输入 4000ml 2500ml 2 750ml血浆若又出血2L 无论回输多少红细胞 就凝血而言共出血6L 需补充血小板 根据血红蛋白评估失血量 1 术前病人Hb12g dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml输入红细胞悬液2单位现在测定HB8g dl大概失血多少 根据血红蛋白评估失血量 2 病人术前Hb12g dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml提高Hb3g dl输入红细胞悬液2单位提高Hb1g dl 总计16g d