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上课啦 体温监测monitoringofBodytemperature 泸州医学院麻醉学教研室屈强 08 08 37 3 学习本章的目的和要求 了解常用的体温监测的方法 熟悉体温调节的生理和病生基础 掌握体温监测的临床意义 重点 体温监测和监测不同部位体温的临床意义 08 08 37 4 一 概述 overview 生命的四大体征是什么 呼吸 血压 脉搏 体温 氧合 器官灌注 循环动力 代谢 互相协调维持正常生理活动 08 08 37 5 一 概述 overview 体温是重要的生命体征体温 bodytemperature 是指机体温度 为身体内的平均温度 即中心温度 其范围为37 0 4 适宜而恒定的体温对于机体极为重要体温监测1776年 英国JohnHunter医师临床监测中常用的措施之一 二 体温监测的临床意义 clinicalsignificanceinmonitoringofbodytemperature 08 08 37 7 一 体温生理 physiologyoftemperature 正常的体温及生理波动中心温度 37 0 4 生理情况下 产热与散热动态平衡 波动成年人 老年人性别 女性 男性0 3 随月经周期性变化肌肉活动药物 08 08 37 8 体热的房室模型核心室包括躯干和头主要的体热产生器官各部分温度相对一致外周室主要指四肢及皮肤主要的散热器官各部分温度不一致体温调节 核心温度外周室 核心室2 4 physiologyoftemperature 08 08 37 9 体温调节 thermoregulation 概念 是机体适应性反应的一部分 通过对产热 散热和热分布3个方面的调节 体温被维持在很窄的范围内体温调定点 setpoint 学说 37 0 4 全或无 的调控方式阈值 gain 触发某一体温调节反应的核心温度增益 threshold 核心温度达到并偏离阈值后体温调节反应强度进一步变化的程度最大反应强度 maximumintensity 核心温度进一步偏离也不再增强的最大的反应强度 经典的体温调节过程 温度感受器感受冷热信号并传入体温调节中枢 与冷热阈值比较 达到阈值就可触发相应的调节机制 physiologyoftemperature 08 08 37 10 体温调节 thermoregulation 行为性和自主性体温调节行为性体温调节自主性体温调节寒颤 非寒颤产热出汗体温调节性血管舒缩 08 08 37 11 自主性体温调节不同反应的特性辐射 传导和对流 蒸发调节性血管收缩减少经皮散热的作用有限影响体热再分布不同体温调节反应的阈值不同 体温调节 thermoregulation 08 08 37 12 二 体温升高 Hyperthermia 定义 definition 腋下温度 37 or口腔温度 37 5 一昼夜温度波动在1 以上 即认为是体温升高 又称发热 俗称发烧 体温的分级 08 08 37 13 体温升高的热型稽留热 39 40 数天 波动39 24h波动 2 间歇热 发热期和无热期交替出现波状热 体温波浪式起伏 布鲁病双相热 第二次热程 某些病毒感染回归热 高热期和无热期周期性交替出现双峰热 24h内两个发热高峰不规则热 发热无规律 Hyperthermia 见于伤寒 斑疹伤寒 大叶肺炎等 见于败血症 疟疾 结核病 淋巴瘤 常见于疟疾 回归热等 08 08 37 14 病因 etiologicalfactors 感染发热非感染性发热肿瘤变态反应性疾病 风湿等内分泌或代谢异常 产热过多 甲亢 MH等体温调节中枢功能障碍 中暑 颅脑损伤等环境温度及湿度太高 散热障碍 Hyperthermia 08 08 37 15 恶性高热 malignanthyperthermia MH MH是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩 伴体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象 临床特征 麻醉期间难以解释的高热 Tachycardia PetCO2 PaO2 肌松剂不能缓解的肌张力 小儿多见 死亡率可高达73 发病机制常染色体显性遗传 19号染色体长臂突变肌质网钙离子的重摄入减少诱发因素 琥珀胆碱 挥发性麻醉药诊断病史 临床特征氟烷 咖啡碱挛缩试验 red flag Hyperthermia 08 08 37 16 恶性高热的治疗停止手术 去除诱发因素加深麻醉物理降温利尿 碱化尿液处理心律失常特效药 丹曲林 dantrolene 1 2mg kg 每5min重复一次 至PaCO2被控制 Hyperthermia 08 08 37 17 体温升高的病理生理影响pathophysiologyofhyperthermia 代谢 机体代谢 氧耗 心血管系统 心动过速 心负荷 呼吸系统 呼吸深大 呼吸作功 过度换气中枢神经系统 氧耗 脑缺氧 脑水肿其他肝肾负荷 代谢消耗 细胞通透性增高 全身性水肿严重时 心功能衰竭 肾 DIC 脑疝等死亡最高致死体温大约是45 5 Hyperthermia 温度每升高1 代谢率和耗氧量增加8 08 08 37 18 体温升高的处理Treatmentofhyperthermia 对症治疗低热 中热一般不作处理发热是机体的防御反应物理降温药物降温维持水 电解质平衡对因治疗 发热处理的关键 Hyperthermia 08 08 37 19 高温的治疗作用TreatmentbyFervescence 感染时的发热局部加温 减轻炎症反应 促进愈合全身高温 40 42 治疗肿瘤 高温麻醉 Hyperthermia 08 08 37 20 二 体温降低 hypothermia 定义 definition 指中心体温低于35 机体不能产生足够的热量 以维持机体正常功能的一种临床状态 病因 etiologicalfactors 环境温度 调节障碍 08 08 37 21 3 体温降低的病理生理影响pathophysiologyofhypothermia 基础代谢率及组织灌注降低温度 l 机体氧耗量及CO2 8 代酸 高钾 轻度高血糖 寒颤心血管系统 血管收缩 心律失常 hypothermia 08 08 37 22 呼吸系统 通气 灌注比例失调 肺血管阻力增加 缺氧性肺血管收缩降低 增加呼吸系统的解剖死腔量呼吸节律随体温下降而变慢变深CO2的呼吸刺激作用减弱温度每降低8 机体血中PaCO2下降50 肝脏代谢及分泌功能降低肾脏肾小球滤过率降低 尿浓缩及稀释功能减退免疫系统功能受抑制 hypothermia 08 08 37 23 中枢神经系统氧耗 33 镇静状态 30 麻痹血液系统 凝血功能抑制血液的粘滞性增加氧离曲线左移每降低1 氧与Hb的亲和力增加6 血浆容量降低温度降低11 血浆容量降低25 hypothermia 08 08 37 24 4 围术期的体温下降perioperativehypothermy 麻醉的影响室温的影响病人本身的影响老年人 婴幼儿 久病体弱手术操作的影响内脏或肢体大面积 长时间的暴露冲洗 输液输血 08 08 37 25 5 治疗和预防treatmentandpreventationofhypothermia 预防比对并发症的处理更为重要环境温度适宜营养支持维持循环所有的低温和复温反射均须重视复温休克 hypothermia 08 08 37 26 6 低温的治疗作用Treatmentbyhypothermia 低温降低组织代谢 提高了对缺氧的耐受性人工低温 artificialhypothermia 临床最为成熟的技术之一CPCR CPB 局部降温 hypothermia 08 08 37 27 人工低温artificialhypothermia 1 降温前麻醉处理要点避免寒颤反应 肌肉完全松弛 末梢血管扩张良好 降温前均需先行全身麻醉防止寒颤反应全身麻醉及肌松药 保持微循环灌注辅以小剂量扩血管药扩张小血管 artificialhypothermia 08 08 37 28 2 降温方法 体表降温体腔降温血液降温 artificialhypothermia 08 08 37 29 体表降温麻醉深度足够冷反射 脊髓反射消失 肌肉松弛冰水浸浴或冰屑降温冰袋 冰帽变温毯降温 artificialhypothermia 08 08 37 30 体腔降温胸腔或腹腔倒入冷却的无菌生理盐水注意发生心室颤动或其它心律紊乱的可能 artificialhypothermia 08 08 37 31 血液降温 是在体外循环下采用变温器进行降温准确快速 降温容易控制 体外循环血液降温法降温 复温速度快可控性好 保护重要器官 血流丰富与体表降温相结合随着体外循环技术的成熟 目前很少应用 artificialhypothermia 08 08 37 32 降温时全身各部位的温差 血液降温数分钟内降至预定温度供血多的组织温度降低快于供血少的组织内脏器官温度下降迅速 肢体末端最慢体表冰浴或冰毯降温内脏器官组织温度的降低靠良好的血运先决条件 心脏排血功能良好和微循环通畅降温时应用扩血管药可使降温速度加快 artificialhypothermia 08 08 37 33 降温的形式 全身降温适用于心脏 大血管手术 脑保护 高热的控制等 局部降温适用于心脏 肝 肾等器官手术 浅 中低温与体外循环结合大部分心脏 大血管手术常用的降温方式能保证除心脏外所有组织血供 对机体生理干扰小 artificialhypothermia 08 08 37 34 3 复温 停止降温复温根据不同的降温方法采用不同的复温方法 artificialhypothermia 08 08 37 35 4 监测 artificialhypothermia 08 08 37 36 5 低温期间的注意事项 防止发生寒战和血管收缩加深麻醉使用丙嗪类药或肌松药 精确测量直肠或鼻咽腔温度避免冻 烫伤注意血压 脉膊 呼吸和心电图的变化 血液降温幅度应适宜体温降至比预定温度高2 6 时停止降温措施继续下降到预定温度 artificialhypothermia 08 08 37 37 三 体温监测的方法MonitoringTechniqueofBodyTemperature 08 08 37 38 一 测温方法DevicesofTemperatureMonitoring 1 玻璃管型汞温度计2 弹簧温度计3 电温度计 热敏电阻温度计 温差电偶温度计4 液晶温度计5 深部温度计 08 08 37 39 一 测温方法DevicesofTemperatureMonitoring 6 其他红外热像图 08 08 37 40 摄氏温度与华氏温度摄氏 Centigrade C 体温计 我国华氏 Fahrenheit F 体温计 国外两者换算公式为 F 32 5 9 08 08 37 41 二 测温部位及临床意义clinicalsignificanceoftemperaturemonitoringinlocation 身体各部的温度不一致理想的测温部位体温不易散失 温度测量精确 可靠 无痛 实施方便中心温度 核心温度 coretemperature 体表温度 外周温度 shelltemperature 08 08 37 42 1 口腔温度 oraltemperature 温度计置于舌下 5min传统的测温部位正常值 36 3 37 20C适用一般病人监测简便易行操作简便 容易耐受缺点受张口呼吸 测温前饮食温度影响 08 08 37 43 2 腋窝温度 axillarytemperature 体温计置于腋窝顶部 上臂夹紧 10min正常值 36 37 常用监测方法操作方便 不易交叉感染缺点 易受外界条件影响 08 08 37 44 3 直肠温度 rectaltemperature 直肠温度 肛温 温度计置于肛门深部5min成人6 10cm 小儿为2 3cm正常值 36 5 37 70C传统测量深部体温的部位 相差1 左右优点较准确 主要反映盆腔脏器的温度缺点 受粪便 腹腔冲洗液和膀胱镜检冲洗膀胱的影响体温变化快时 反应滞后低温麻醉 体外循环 08 08 37 45 4 鼻咽温度 nasopharyngealtemperature 测温探头置于鼻咽部或鼻腔顶部优点 迅速反映脑温的变化鼻咽部接近颈内动静脉缺点 但易受吸入气流温度的影响有出血倾向病人不宜使用 08 08 37 46 5 食道温度 esophagealtemperature 探头应置入食管的中下1 3交界处 相当于左心房与主动脉之间近似于中心温度心脏 大血管的血温 反应迅速探头位置的深浅可影响其正确性食管上端受气流温度的影响 测温读数偏低CPB期间常用 08 08 37 47 08 08 37 48 6 鼓膜温度 tympanicmembranetemperature 可精确反映脑温是目前测中心体温最准确的部位 误差很小与下丘脑体温调节中枢接近鼓膜温差电偶温度计仔细放置于鼓膜 是一种最好的测温方法 08 08 37 49 7 其他 others 膀胱温度尖端带温度传感器的导尿管插入膀胱皮肤温度平均皮温 0 3 胸部温度 上臂温度 0 2 大腿温度 小腿温度 平均体温 0 85 中心温度 0 15 皮肤体温局部皮肤温度糖尿病皮肤坏疽的防治 温差 5 08 08 37 50 7 其他 others 中心血流温度可以代表中心温度肺动脉漂浮导管测量混合静脉血温度求得或用多普勒法测得肌肉温度细针测温装置 可刺入三角肌连续监测恶性高热 08 08 37 51 病案讨论 患儿 男 3 天 因先天性肛门闭锁拟行手术治疗 麻醉手术中的监测