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流行性感冒Influenza 引言1 流感是一个古老的 第一个实行全球性监测的 病毒性急性呼吸道传染病2 起病急 经呼吸道飞沫传播容易实现 传播速度极快3 流感病毒易发生抗原性变异 人群对变异株普遍易感 因此流行常具有周期性 并容易迅速导致世界性的大流行 关于流感的历史世界范围内最严重的一次流感流行发生在1918 1919年 其次是1957年的甲2型 H2N2 大流行 1968年的甲3型 H3N2亦引起了世界性的大流行 我国流感流行的形式与全球一致 流感病毒的型别甲 乙 丙三型流感的临床表现类似 但其病原学和流行病学特征有明显差异 自人流感病毒被发现以来 曾出现过三种亚型 即1957年出现的甲2 H2N2 亚型 也称亚洲流感 1968年出现的甲3 H3N2 亚型 也称香港 和1977年重现的甲1 H1N1 亚型流感 也称俄罗斯流感 这三种亚型的流感均首发于中国 我国在世界流感监测中的重要地位1 曾出现过的三种亚型的流感均首发于中国2 自1988年以来 WHO每年所公布的流感病毒疫苗中约80 为中国所提供的毒株3 中国被世界公认为是流感的多发地 是世界流感监测的前哨 第一节病原学 流感病毒属正粘病毒科 是多形性有包膜病毒 多为球形 直径80 120nm病毒颗粒结构由外至内分为三层 最外层有两种表面抗原 即血凝素 HA 抗原和神经氨酸酶 NA 抗原 中间层为类脂膜下面的基质蛋白 M1 形成的厚的球形蛋白壳 具有维持病毒外形及保护核衣壳的作用 最内层为核衣壳 由病毒基因组与核蛋白 NP 组成 二 分类 按照病毒核蛋白 NP 和基质蛋白 MP 的特征可以分为三类 甲型流感病毒 InfluenzaAvirus 乙型流感病毒 InfluenzaBvirus 丙型流感病毒 InfluenzaCvirus 甲型流感病毒根据HA和NA抗原不同分为不同亚型 目前已知16个HA亚型 9个NA亚型命名 型别 宿主 分离地点 毒株编号 分离年代 HA与NA亚型号 宿主若是人可省略不写 如A swine Lowa 15 30 H1N1 A Beijing 353 89 H3NZ 乙型 丙型流感病毒至今尚未发现亚型 三 抗原变异 流感病毒不断引起流感流行 主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致 其中以甲型流感病毒的抗原变异最为重要 它同流感的世界性大流行密切相关 乙型病毒变异性较弱 可引起中小型流行或局部爆发 丙型病毒抗原相对稳定 多引起婴幼儿和成人散发病例 变异种类1 抗原漂移 antigenicdrift 流感病毒内部经常发生的小幅度的变异 量变 流感中小型的流行 是病毒抗原基因的突变及宿主对病毒选择性作用的结果2 抗原转换 antigenicshift 流感病毒的抗原变异幅度大 形成新亚型 抗原的质变 引起流感的世界性大流行 是属于基因突变和重配 四 致病力 一 抵抗力流感病毒对热敏感 室温 干燥 日光 紫外线及通风等都不利于它的存活 对乙醚 乙醇 甲醛 丙酮 氯仿等均敏感 不耐酸 最适pH为7 0 7 5 一般抗生素对流感病毒无效 二 致病性甲型流感病毒不仅可以感染人类 还可感染多种动物 乙型流感病毒主要感染人 丙型流感病毒可感染人和猪 但致病性较弱 五 免疫力 一 体液免疫1 血凝素抗体是主要的保护性抗体 能中和病毒人感染后4 7天可从呼吸道分泌物和血清中检出 IgA在2周达高峰 IgG4 7周时达高峰 可维持1 2年株特异性2 神经氨酸酶抗体抑制病毒从感染细胞表面释放 减少病毒繁殖和扩散株特异性隐性感染和轻型病人增多 限制病毒在人群中传播3 核蛋白抗体NP抗体有诊断意义 无保护作用 二 细胞免疫细胞毒性T细胞 辅助T细胞 三 局部免疫发病后4 7天 鼻分泌物中出现病毒特异性中和抗体分泌性IgA S IgA 2周内达高峰 持续三个月 功能是在局部形成第一道防线 对预防流感有重要意义 典型例题分析 流感病毒易于发生变异的特点主要取决于A表面抗原B核蛋白抗原C其基因组由8个节段的单链RNA组成D膜蛋白抗原E类脂质 C 流感病毒最突出的变异是A对不同种属红细胞的凝聚力B对非特异性抑制素的敏感性C对温度的敏感性D抗原变异E病毒的传播力与毒力 D 第二节流行特征 流行概况 流行分布 超额死亡率 一 流行概况 全球流感流行具有以下几大特征 1 4次新亚型的出现有3次起源于我国 其机制有待探讨 2 大流行期间 流感的发病率高 传播速度快 3 多数情况下 新的亚型出现以后 旧的亚型即不再在人群中流行 但新甲l型出现以后 甲3型仍然存在 没有见到新旧亚型取代的现象 2 我国近50年来流行概况 1 流行仍以甲型为主 2 新亚型出现后 则流行广泛 发病率高 且不同地区和不同人群的发病一致 而在抗原漂移阶段 亚型内出现的新变种仅能引起中 小规模的流行 3 国内流行毒株的抗原性与国外流行的基本一致 4 自1977年H1Nl再现后 H3地N2与H1Nl在人群中共存 5 流感流行北方重于南方 而且北方有明显的冬春季节性高峰 6 病原上表现出乙型病毒株活动增强 而甲型病毒株活力相对减弱的趋势 二 三间分布1 时间分布 1 季节性 温带和寒温带地区 流行通常发生在冬春季 热带和亚热带 更多是在夏季流行 大流行时 季节性不明显 2 周期性 一般3 4年一次小流行 10 15年一次大流行与亚型病毒变异及人群免疫水平有关 3 长期变异 抗原转变 导致世界性大流行 4 爆发 易产生爆发 2 人群分布 流感的人群分布特征主要受人群免疫力及接触机会这两个因素的影响 男女之间发病率没有差异发病率6 15岁最高年龄发病率3 地区分布地区分布的差异与病毒抗原的变异 人群密集程度 交往频度 传染源数量 人群免疫状况及防疫措施等有关 先城市后农村 先平原后山区 三 超额死亡率由于流感流行所造成的超过预期的死亡率 即超过相近的几个非流行年同期的平均死亡率的部分由此计算出的绝对死亡数称为 超额死亡人数 较准确地反映流感流行的严重程度 传染源传播途径易感人群影响流行过程的因素 第三节流行过程 病人和隐性感染者病人是主要的传染源隐性感染者见于有部分免疫的人群学龄儿童是使流感流行范围扩大的主要传染源动物传染源动物流感与人类流感关系密切猪可能是人流感病毒的一个贮存宿主 亦可能成为人流感病毒与禽流感病毒重组的场所 一 传染源 第三节流行过程 主要经空气飞沫传播通过污染的食具 茶杯或玩具而传播 第三节流行过程 二 传播途径 人普遍易感 男女之间易感性没有差别各型流感病毒之间无交叉免疫 不同亚型间仅有部分交叉免疫 第三节流行过程 三 人群易感性 四 影响流行过程的因素自然因素温度和湿度自然灾害社会因素人口密度居住环境 第三节流行过程 流感的流行病学调查疫情监测流感疫苗药物预防疫情暴发的控制 第四节预防策略与措施 调查原则注意研究样本对从不同地区不同研究样本得来的资料进行综合分析时应特别注意 差异较大时应分别描述 研究单位宜小不宜大 临床病例的确诊无论在平时对流感的监测 还是对流感流行的诊断均须注意要有明确的诊断依据 减少错误分类 一 流感的流行病学调查 第四节预防策略与措施 流感监测目的了解 掌握我国流感活动状况及流行动态变化规律掌握我国流感每年的流行株及其构成分析我国流感代表株与WHO年度推荐的疫苗株的抗原相关性及时发现人禽流感疫情监测内容疫情监测病原学监测 二 疫情监测 第四节预防策略与措施 疫苗接种通常是预防流感的重要措施 但流感疫苗的效果至今仍不十分理想 不能控制流感的流行 一 疫苗种类灭活疫苗活疫苗基因工程疫苗 三 流感疫苗 第四节预防策略与措施 二 影响疫苗效果的因素 1 疫苗株与流行株之间的抗原性差异 2 抗原成分 3 疫苗接种率的高低 流行强度的大小 疫苗接种与流行间隔时间等都是影响疫苗接种效果的主要因素 三 疫苗的应用对象一般不推荐全民接种重点人群 如慢性病患者 慢性心脏病或肺病 慢性代谢性疾病等 老年人 四 疫苗接种1 时间1 最佳时间选择 在流感流行高峰前1 2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用 2 最佳时间之外的接种 对于没有接种疫苗的人群 尤其是有流感并发症的高危险人群 即使流感已经在该地区开始流行 为避免发生流感 仍应该接种疫苗 2 剂量及间隔成人和3岁以上儿童 接种1剂 0 5ml 6 35个月儿童 接种两剂 每剂0 25ml 间隔4 6周 3 接种途径建议采用肌肉 皮下注射接种流感疫苗 成人或3岁以上儿童接种在三角肌部位 3岁以下儿童接种在大腿前内侧 4 疫苗使用注意事项 1 疫苗接种反应 2 局部反应 注射部位短暂的轻微疼痛 红肿 3 全身反应 接种后可能发生低热 不适 五 疫情爆发的控制 一 预防策略1 采取加强监测 免疫预防为主的综合防治措施2 加强全国流感监测网络建设 提高工作质量3 制定国家流感疫苗免疫指导性方案 作好重点人群免疫 二 一般措施1 早发现 早诊断2 早报告 早隔离3 对接触者的措施 背景 疫情 2009年3月 墨西哥暴发 人感染猪流感 疫情 并迅速在全球范围内蔓延 世界卫生组织 WHO 初始将此型流感称为 人感染猪流感 后将其重新命名为 甲型H1N1流感 甲型H1N1流感 SARS的记忆 墨西哥卫生部官员何塞 科尔多瓦进行疫情通报 世界卫生组织官员走上街头调查 4月26日 美国宣布全美进入公共卫生紧急事态 Source CDC 6月11日 中华人民共和国卫生部公告2009年第8号 经国务院批准 现公告如下 一 将甲型H1N1流感 原称人感染猪流感 纳入 中华人民共和国传染病防治法 规定的乙类传染病 并采取甲类传染病的预防 控制措施 二 将甲型H1N1流感 原称人感染猪流感 纳入 中华人民共和国国境卫生检疫法 规定的检疫传染病管理 特此公告 二 九年四月三十日 一 罪魁祸首 A H1N1 包含猪流感 禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断 是一种新型流感病毒 国内首例甲型H1N1流感就这样来了 5月1日香港通报墨西哥籍确诊病例 卫生部5月11日通报 四川省确诊一例甲型H1N1流感病例 这是我国内地首例甲型H1N1流感病例 截至8月24日15时中国内地甲型H1N1流感疫情 卫生部通报 截至8月24日15时 我国内地共报告3103例甲型H1N1流感确诊病例 已治愈出院2803例 没有因甲型H1N1流感所致的死亡病例 广东 北京 河南等地在学校中出现聚集性疫情 典型例题分析 有关流感病毒血凝素抗体的叙述 下列哪条是错误的A血凝素抗体为型特异性抗体B是流感主要的保护性抗体C从呼吸道分泌物和血清中均可检出D随着抗原漂移 其抗体保护性减弱 A 典型例题分析 有关流感的人群易感性叙述 下列错误的是A人对流感病毒普遍易感B由于母体抗体的保护 新生儿易感性低C老年人的易感性较低D各型病毒之间无交叉免疫E不同亚型之间有部分交叉免疫 B 典型例题分析 目前防治流感的重点措施是A接种