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如何读懂乳腺相关检查 相关检查优缺点 超声的发生通过逆压电效应发生声能由主机示波屏处理放大换能器人体产生图像 探头 组织利用正压电效应接收超声转为电能 超声诊断仪基本原理 传导进入 发射接收 超声波 超出人耳听力范围2万Hz 赫 的高频声波 医学诊断超声波频率以2 14MHz最为常用 乳腺彩超 频率越高 波长越短 穿透力越差 但分辨力越高 适合于浅表器官的探查 频率越低 波长越长 分辨力越低 但穿透力越好 适合于心脏等深部脏器的探查 乳腺彩超 1 2 3 4 5 1皮肤2皮下脂肪3腺体层4乳腺后间隙5胸壁 正常乳腺彩超 乳腺良恶性超声征象 良性形态椭圆形 浅分叶边缘清楚边界光滑 连续内部无 均匀回声钙化粗大钙化方位平行生长 纵横比 1 恶性不规则 多个小分叶模糊 成角 毛刺不光滑 不连续 高回声晕不均匀低回声 结构扭曲微钙化不平行生长 纵横比 1 后壁回声后方回声 整齐增强清晰侧方声影增强 无变化 不整 减弱 不清衰减 皮肤 韧带累及无 增厚 中断 血流 无或少PSV 20cm sRI 0 7 丰富PSV 20cm sRI 0 7 符合上述3条或3条以上 即可诊断为良性或恶性 后壁回声整齐 增强不整 减弱肿物后回声正常或增强多有衰减皮肤浸润无可有组织湿润无可有内部回声均匀分布不均 钙化斑可有 较大微小 微钙化对乳腺癌诊断的敏感性为35 29 特异性为94 23 彩色血流信号无或少丰富 乳腺囊肿 边界清楚 整齐 光滑 呈圆形或椭圆形内部为均质的无回声区囊肿后壁回声增强 可见侧方声影 乳腺纤维腺瘤 圆形或椭圆形 可呈分叶状 有包膜 边界清晰内部回声低而均匀 后方无衰减CDFI 瘤体较大内部可见血流信号 乳腺增生 超声表现乳腺结构紊乱 回声不均乳腺腺体层增厚 多个大小不等条索状低回声如有囊状扩张 则可见大小不等的液性暗区 小叶增生型 纤维腺病型 纤维化型 乳腺炎和乳腺脓肿 肿块内低回声 不均匀 边界欠清形成脓肿时 其内可见不均质液性暗区 加压流动 边界厚而不光滑CDFI 肿块周边可见点状散在血流信号 乳腺导管扩张症 导管扩张 形成不规则低回声区 后方轻度衰减 导管 0 3cm时 可考虑扩张CDFI 低回声区内多见点状血流信号 乳腺导管内乳头状瘤 乳腺导管呈囊状扩张 内见乳头状光团 远处导管扩张CDFI 若瘤体内有血流信号 警惕恶变 乳房内异物 1 有弹片伤或有乳房整形 再造2 呈不规则低回声衰减暗区 3 植入硅胶囊者 可显示腺体与胸大肌之间 有一囊性硅胶填充物 乳腺癌超声表现 肿块边界欠清 周边毛刺征纵横比 1 多呈低回声 肿瘤后方回声衰减微小钙化灶 直径0 2 0 5mm 呈成堆散在的针尖样钙化CDFI 肿瘤内有较丰富的血流 有穿支伸入 PW 高速高阻 RI 0 7腋窝淋巴结肿大 良性肿块 D W 1恶性肿块 D W 1鉴别标准 多数学者认为D W比值为1 0或1 2是良恶性病变的鉴别标准 纵横比 D W值 W D D W D W 乳腺癌 微小钙化灶 乳腺癌常伴有微小钙化 毛刺状边缘 垂直于肿瘤表面的放射状低回声短线 乳腺癌 微小钙化 毛刺状边缘 乳头状导管癌 乳头状实性肿物向导管内突出 有蟹足样浸润 后壁常呈衰减暗区 形成囊实性肿物 浸润性导管癌 低回声团块边界不清 形态不规则内部回声不均 内见散在沙砾样钙化 BI RADS分级 II级 良性征象 按临床常规处理 一般6 12M复查III级 良性可能性大 恶性危险性 2 3 6M复查IV级 可疑 恶性危险性3 94 建议活检V级 高度可疑 恶性危险性 95 临床处理VI级 已活检病理证实为恶性 治疗前评价 0级 不能评价 需其他影像技术检查I级 阴性 常规随诊 一般12M复检 BI RADS分级 BI RADS0级 评价不完全 如果是首诊 以下4种情况为0级 临床有体征 超声无征象 建议随诊或其他影像检查临床有体征 超声未确定肿物但可疑 建议其他影像检查已切除或放疗后超声不能确定疤痕或复发 建议MRI检查需要结合既往的其他资料 当时不宜做出超声意见的图像 临床有体征指的是 可触及肿块未触及肿块 但有乳头溢液不对称性增厚皮肤或乳头有改变 BI RADS0级图像触及肿块超声未见病理 导管内癌触及肿块超声可疑病理 腺病伴纤维腺瘤形成趋势 术后疤痕 触及肿块超声未见X线阴性建议随诊 BI RADS分级 关于BI RADS1级 阴性 无临床体征 超声未见异常 每年定期复查超声 BI RADS分级 可以参考以前的检查结果 BI RADS2级 良性征象 单纯性囊肿假体或植入物术后的稳定性病灶 疤痕 25岁的纤维腺瘤图像 40岁连续数次超声无变化的纤维腺瘤图像乳腺内淋巴结 也可为1级 脂肪小叶根据年龄 临床表现可以6 12个月后复查 BI RADS分级 BI RADS2级图像 腺体内脂肪 纤维腺瘤乳内淋巴结 术后积液脂肪瘤 囊肿 BI RADS分级 BI RADS3级 良性可能性大 25 39岁首次结果为纤维腺瘤图像复杂性囊肿和簇状小囊肿瘤样增生结节 建议3 6个月复查 或进一步检查 如果有以下情况可建议活检 1 乳腺癌家族史2 焦虑 3 不愿意定期检查 BI RADS分级 BI RADS3级图像 纤维腺瘤 纤维腺瘤样腺病 错构瘤 黏液癌 复杂囊肿 BI RADS分级 连续2次以上复查无变化 可诊断为2级 复查肿块增大 可诊断为4级 建议活检 BI RADS4级 可疑恶性 分为3个亚型 4A3 8 低度 导管内病灶 可疑脓肿 有症状复杂性囊肿 4B9 49 中度 含有恶性鉴别表中1项特征4C50 94 较大可能 含有恶性鉴别表中2项特征 BI RADS分级 BI RADS4级图像 纤维腺瘤 小乳癌 髓样癌伴液化 叶状囊肉瘤 导管原位癌 浸润性导管癌 BI RADS分级 BI RADS5级 高度可能恶性 超声有 3项恶性征象 几乎肯定恶性 建议临床处理 超声引导下粗针穿刺活检手术治疗 新辅助化疗 BI RADS分级 BI RADS5级图像 浸润性导管癌 部分导管内癌 浸润性导管癌 浸润性导管癌 浸润性导管癌 浸润性导管癌 部分导管内癌 浸润性导管癌 BI RADS分级 BI RADS6级 已证实为恶性 治疗前影像学评价 治疗后随访 治疗效果评价 治疗前 化疗2疗程后 化疗4疗程后 BI RADS分级 乳腺摄影的成像原理利用软X线对乳腺组织进行投照 通过胶片进行感光 经过显影 定影等程序进行成像 乳腺钼靶 常规摄影技术检查的时间选择 月经后一周内轴位片 头足位CC 斜位片 MLO 正常乳腺钼靶 乳腺分型乳腺影像术语病变描述总体印象 报告系统 脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型 乳腺分型 乳腺影像术语 肿块钙化结构扭曲特殊征象合并征象 肿块 两个投照体位都显示的病变1 形状 圆形 卵圆形分叶形 不规则形2 边缘3 密度4 大小 圆形卵圆型分叶型不规则型 形状 肿块 两个投照体位都显示的病变1 形状 2 边缘 清晰 小分叶 模糊 浸润 星芒状3 密度4 大小 边缘 清晰小分叶模糊浸润星芒状 肿块 两个投照体位都显示的病变1 形状 2 边缘3 密度 高密度 等密度 低密度 含脂肪密度4 大小 高密度等密度低密度含脂肪密度 密度 两个投照体位都显示的病变1 形状2 边缘3 密度4 大小 肿块 大小 肿块 大于10mm结节 小于10mm 部位 乳腺内或皮肤上大小 0 5mm1mm数量 5 cm3形态 典型良性钙化 高度恶性可能 钙化 不定性钙化分布 钙化 大小 0 5mm 1mm 数量 5 cm 5 cm 典型良性钙化 皮肤钙化血管钙化粗钙化粗棒状钙化圆形或点状环状钙化中空状钙化牛奶样钙化缝线钙化营养不良钙化 高度恶性可能钙化 多形性钙化 颗粒点状钙化线样分支状钙化 部位 乳腺内或皮肤上大小 0 5mm1mm数量 5 cm3形态分布 簇状 线形 段样 区域性 弥漫或散在 钙化 簇状线状段样区域性弥漫分布 分布 结构扭曲 无确定的肿块可见从一点发出的放射状影局灶性收缩或实质的边缘扭曲 结构扭曲 浸润性导管癌 硬化性乳腺病 手术后疤痕 非对称性乳腺组织 特殊征象 局灶性非对称致密 特殊征象 皮肤收缩 合并征象 乳头收缩 合并征象 腋下淋巴结 合并征象 病变描述 部位 象限或钟面定位外上 外下 内上 内下 乳晕区 中央区 尾叶区深度 前 中 后 64 总体印象 0级 需要进一步其他影像评价 不完全评估 完全评估I级 阴性II级 良性发现III级 可能是良性发现 建议短期随访 恶性可能小于2 每半年复查一次 随访至少2年 IV级 可疑异常 要考虑活检 恶性可能2 95 但总体阳性预测值高达20 25 V级 高度怀疑恶性 临床要采取适当措施 恶性可能大于95 级 病理已被证实为恶性 评估分类 先评估 后分类 双侧乳腺小叶增生 双侧乳腺囊性增生 良性肿瘤 漏斗征厚皮 乳头内陷 簇状钙化 浸润性小叶癌 毛刺样肿块 导管浸润癌 分叶状肿块 导管浸润癌 平扫 横断面 不抑制T1W T2W脂抑 DWI动态增强1 5 一次平扫 5次动态增强 乳腺左右分别矢状面 T1W增强对感兴趣区做时间 信号强度曲线图以上4条为基本序列 根据目前病人较多 经讨论对乳腺无肿块者 可减少以下序列 横断面不脂抑T1W 乳腺左右分别矢状面 增强T1W 乳腺MRI检查常规序列 正常乳腺MRI分型 致密型 腺体组织占乳腺大部分或全部 T1W及T2W一致性较低及中等信号 MR 钼靶 正常乳腺MRI分型 脂肪型 主要由高信号的脂肪组织构成 T1W及T2W均呈高信号 残留部分的索条状乳腺小梁T1W及T2W呈低及中等信号 钼靶 MR 正常乳腺MRI分型 中间混合型 介于致密型及脂肪型两型之间 钼靶 MR 动态增强血流动力学表现 时间 信号强度曲线 TIC 分三型 渐进型 上升型 病变信号 强度呈缓慢持续增强 常见于良性病变 83 94 纤维腺瘤 动态增强血流动力学表现 平台型 动态早期信号强度到达最高峰 在延时期信号强度无明显变化 良 恶性都可能 恶性约64 脂肪肉瘤 流出型 动态早期信号强度到达最高峰后降低 提示恶性病变 87 侵润型导管癌 动态增强血流动力学表现 乳腺恶性肿块MRI特点 肿块形态不规则 边缘有分叶及毛刺或蟹足状改变平扫T1W表现为低信号 T2W信号取决于肿瘤内部成分 成胶原纤维占有比例大则呈较低信号 细胞和水含量高则信号强度呈较高信号动态增强 乳腺癌信号 时间强度曲线呈流出型或平台型 强化方式多由边缘强化向中心渗透 呈向心样强化DWI呈明显高信号 ADC值较低 MRS可见胆碱峰 良性肿块的MRI特点 肿块形态多呈圆形及卵圆形 边缘清楚及光滑平扫T1W表现多呈等低信号 T2W信号取决于肿瘤内部结构不同而异 如纤维腺瘤 纤维成分多信号强度低 细胞和水含量高则信号强度高 如囊肿 T1W成低信号 T2W呈高信号 边缘光滑动态增强 乳腺大多良性肿块呈渐进性强化 信号 时间强度曲线呈上升型 强化方式多由中心性向外扩散 呈离心性强化DWI呈稍高信号 ADC值较高 MRS未见明显胆碱峰 病例1乳腺囊肿 T1W呈低信号 T2W呈高信号 DWI及ADC图均呈高信号ADC值约2 0 10 3mm2 s 增强扫描囊壁强化 其内不强化 边缘光滑 病例2纤维腺瘤 T1W脂压 钼靶头尾位 DWI病灶呈略高信号 ADC图呈低信号 值约1 5 10 3mm2 s 3D FLASH平扫病灶呈等信号 增强后可见不均匀强化及分隔样强化 放大后清晰显示分隔强化 动态增强后SUB MIP可见病灶呈 离心样强化 中心向外围扩散 提示良性病变 而恶性病变强化方式 向心样强化 边缘环状强化向中心渗透 可与之鉴别 曲线呈 型病理 纤维腺瘤 病例3侵润性导管癌 T1W压脂呈低信号 T2W呈高信号 b值 800时DWI呈高信号 ADC图信号较低 ADC值为0 889 x10 3mm2 s MIP 最大信号影 SUB MIP 显示肿块血供情况 时间 信号强度曲线 TIC 流出型 病例4多中性乳腺癌 T1W T2W 脂压序列显示 左乳近胸壁处见不规则肿块 并见左乳内侧局部形态稍隆起 信号略异常 边缘欠清 DWI呈高信号 ADC图信号均显示较低 值为1 02 10 3mm2 s 增强后可见两处病灶呈增强早期明显强化 近胸壁处病灶呈环形强化 近胸壁处病灶累及胸大肌 并可见典型之环状强化征 MIP可见两处病灶 病理证实 两处病灶均为浸润性导管癌 时间 信号强度曲线流出型 乳腺癌病理报告 病理要点 1 肿瘤组织学类型2 组织学分级 G1 G2 3 3 肿瘤的位置与大小 T 2cm T 2cm 4 手术切缘5 是否侵犯脉管 淋巴管6 肿瘤是否侵犯乳腺皮肤及胸壁7 腋窝淋巴结转移情况 LN LN1 3 LN 4 8 激素受体检测 ER PR 9 免疫组化单C erbB 2 HER 210 ki 67检测 14 各项指标觉定术后化疗 放疗 内分泌治疗的选择 乳腺癌分类 15 30 70 85 乳头Paget病伴导管浸润癌 典型髓样癌 小管癌 粘液癌等 腺泡 末梢导管 小叶间管 腺叶间管 输乳管 近皮肤乳头 单层立方状或柱状上皮 肌上皮细胞 间断 复层鳞状上皮 导管内原位癌 发生 末梢导管小叶单位内 癌局限于导管内 管壁基底膜完整 肌上皮细胞消失分类粉刺癌非粉刺导管内癌原位乳头状癌筛状管内癌管状型管内癌实性管内癌 粉刺癌部位 乳腺中央部肉眼观 扩张的导管 充塞灰白色组织 内含坏死物镜下观 癌细胞体积较大 嗜酸性胞浆 实性团块状排列 中央为大的坏死灶 间质纤维化及炎性细胞浸润 非粉刺导管内癌癌细胞较小 排列形式多样 无明显间质纤维化类型原位乳头状癌筛状管内癌实性管内癌管状型管内癌 实性 筛状 乳头 小叶原位癌 来源 小叶末梢导管 腺泡癌细胞局限于管泡内 未突破基底膜 小叶结构存在 结构紊乱 癌细胞为实性巢状 细胞较小 浸润性导管癌 最常见类型 占70 左右来源 导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润肉眼 小而硬肿块 界限不清切面 灰黄色癌组织放射状侵入邻近脂肪组织 星状 蟹足状乳头下陷肿瘤累及大导管 伴大量纤维组织增生皮肤桔皮样外观癌组织在真皮淋巴管内扩散 阻塞淋巴管致皮肤水肿 毛囊 汗腺处皮肤受附件牵引而相对下陷皮肤牵扯性凹陷Cooper韧带受累而变短 乳头下陷 肿瘤累及大导管 伴大量纤维组织增生 镜下 癌组织在间质中呈不规则巢状 索状浸润性生长单纯癌硬癌髓样癌 不典型 浸润性小叶癌 小叶原位癌的癌细胞突破基底膜向间质浸润病理变化肉眼 肿块呈圆形 盘状或不规则状 1 11cm 质硬如橡皮 边界不清 切面 癌组织灰白色 作放射状侵入周围组织 浸润性小叶癌5 10 单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中 多数为小细胞癌 间质明显增生 特殊类型乳腺癌 典型髓样癌占2 预后较好 小管癌腺管样癌组织单层小细胞肌上皮缺如 特殊类型乳腺癌 粘液癌老年多发胶样癌 Paget病导管内癌细胞生长累及乳头和乳晕 乳腺癌术后危险度分级 低 中 高 G1T 2cmER PR 年龄 35岁 G2 3T 2cm年龄 35岁 LN1 3和HER2 ER PR 或LN 4 LN HER2 ER PR 或LVI浸润LN1 3且HER2 ER PR LN HER2 LVI无浸润 RISK RISK 乳腺癌肿瘤标记物 ER PR HER 2 量子点双重免疫荧光HER 2 ER 激素受体的临床意义 指导内分泌治疗反映化疗效果估计预后 HER2检测方法 免疫组织化学法IHC 显色原位杂交法CISH 荧光原位杂交法FISH 免疫组织化学法检测 IHC 用不同的加号来表示HER2蛋白的过度表达 阴性 HER2不确定 阳性 0 完全没有染色或是肿瘤细胞中少于10 肿瘤细胞有细胞膜染色1 大于10 的肿瘤细胞有呈现清淡地 稍微地并且是不完整的细胞膜染色这些细胞只染在部分的细胞膜 2 大于10 的肿瘤细胞有呈现轻度至中度的完整的细胞膜染色 3 大于10 的肿瘤细胞有呈现强度的完整的细胞膜染色 患者可从曲妥珠单抗治疗中获益 HER2的定量检测 FISH或CISH HER2基因的扩增 无扩增 多倍体 临界值 扩增 HannaWM