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慢性肾功能衰竭 郑智华中山大学附属第一医院肾内科肾脏病国家重点学科卫生部肾脏病临床研究重点实验室 慢性肾功能衰竭 CRF 主要内容 概念病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗 基本概念 慢性肾功能衰竭 CRF ESRD Uremia CKD 慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归表现为体内代谢产物储留 水 电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状 临床分期 GFR Ccrml min BUN mmol L SCr mol L 肾功能不全代偿期 35 509 178 氮质血症期 肾功能衰竭期20 445尿毒症晚期 终末期30 707 CRF病因 原发性肾小球疾病慢性肾小球肾炎 IgA肾病继发性肾小球疾病狼疮性肾炎 糖尿病肾病梗阻性肾病尿路结石 前列腺增生肾小管间质疾病慢性肾盂肾炎肾血管性疾病高血压肾病先天性肾脏病范可尼综合症遗传性肾脏病多囊肾 CRF发病顺序 西方糖尿病性肾病 高血压性肾病 肾小球性肾炎 多囊肾中国肾小球性肾炎 梗阻性肾病 糖尿病性肾病狼疮性肾炎 高血压性肾病 多囊肾 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾小球三高学说 高灌注 高压力 高滤过 肾小管高代谢学说尿毒症毒素学说jonasBergstrom其他 脂质代谢细胞生长因子肾内凝血 肾小球和肾小管的生理功能 临床表现 一水 电解质和酸碱平衡失调水 钠儲留 低钠血症高钾血症 酸中毒 饮食因素 输血 保钾利尿剂酸中毒 常见的死因之一 CO2CP 13 5mmol pH70高镁血症 临床表现 二全身各个系统症状胃肠道表现 最早和最常见的症状厌食 恶心 呕吐 胃出血溃疡 肝硬化血液系统表现贫血 EPO 出血倾向 PF3白细胞功能减弱 临床表现 心血管系统表现高血压 多为容量依赖性 部分为肾素依赖性心力衰竭 常见死亡原因尿毒症性心包炎 血性心包积液为特征动脉粥样硬化 主要死亡原因之一 临床表现 皮肤表现皮肤瘙痒 iPTH 尿毒症面容神经 肌肉系统精神症状 中枢神经系统症状周围神经病变 肌肉病变呼吸系统尿毒症性肺炎 临床表现 肾性骨营养不良症病因 1 25 OH 2D3 iPTH 营养不良 铝中毒 铁负荷 B2MG 分类 纤维性骨炎 iPTH 尿毒症性软骨病 小儿 肾性佝偻病 1 25 OH 2D3 钙化障碍骨质疏松症 代谢性酸中毒骨硬化症 转移性钙化 临床表现 内分泌失调体温调节异常 糖 脂代谢异常 TG 高尿酸血症易于并发感染常见于肺部和尿路 病原常为革兰氏阴性杆菌 真菌 金黄色葡萄球菌 OrSARS 是主要死亡原因之一 诊断 病史 症状 体征 血生化 影像学 肾活检基础疾病的诊断 寻找促使肾功能恶化的因素 血容量感染尿路梗阻心衰和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙和高磷转移性钙化 治疗 治疗原则 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素延缓肾衰竭的进展 合理饮食方案和营养疗法 控制高血压 纠正代谢紊乱并发症的治疗药物的使用肾替代治疗 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 早期预防 及时诊断和治疗基础疾病 SLE 梗阻性肾病 高钙血征避免和消除危险因素 可逆危险因素血容量感染尿路梗阻心衰和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压 高血脂高钙和高磷转移性钙化 延缓肾衰竭的进展 合理饮食方案和营养疗法饮食治疗 蛋白摄入 总热量摄入 水 电解质平衡必需氨基酸疗法 予必需氨基酸与 酮酸 饮食治疗的原则 限制膳食中蛋白质优质蛋白质的比例 占总量的60 热量摄入应充足热量要求30 35Kcal kg d 热量来源60 来自碳水化合物 脂肪要求胆固醇少于300mg 日盐摄入1 3克 日 40 130mlq 日 水摄入1500 3000ml 日前一日尿量 500ml磷GFR50 70ml 分磷摄入400 600mg 日 CRF饮食疗法方案 GFR 70ml min正常饮食0 8 1g kg d蛋白GFR50 70ml min低蛋白高生物效价蛋白饮食0 6 0 8克 kg 日 必需氨基酸 酮酸GFR 25 50ml 分极低蛋白饮食0 3 0 5克 kg 日 必需氨基酸 酮酸GFR 5ml min 中止低蛋白饮食疗法透析情况下 1 1 1 3克 kg 日 延缓肾衰竭的进展 控制全身和肾小球内高压 ACEI ARB高脂 降脂药 他丁类 其他 高尿酸 抗血小板药 并发症的治疗 水电解质失调 水钠平衡失调的治疗高钾血症的治疗 紧急处理 消除病因酸中毒 心血管 高脂血症 高血压 心包炎 心衰血液系统 铁剂 叶酸 维生素B12 促红细胞生成素 EPO 并发症的治疗 肾性骨营养不良症治疗 活性维生素D3 碳酸钙神经精神和肌肉症状治疗 感染的治疗 根据肾功能 避免使用肾毒性药物其他 高尿酸 皮肤搔痒的治疗 药物的使用 140 年龄year 体重kg Ccr ml min 72 SCrmg dl 女性 0 85 减少药物剂量延长用药时间 肾替代治疗治疗 肾替代治疗 透析治疗血液透析腹膜透析肾移植 血液透析 HF 腹膜透析 小结 概念 CRF ESRD Uremia机制 健存肾单位学说 肾小