国外定价参考.docx

（参考）建立医疗保险谈判机制：意义：1 通过与医药服务提供方的积极谈判，可充分发挥团购效应。医疗保险制度关系到人民群众的切身利益且涉及面广，内容复杂。通过医疗保险机构代表参保人员，来与定点医疗机构和药品供应商开展谈判，协商确定参保人员所面对的医疗服务、药品及耗材的付费方式、标准、价格等，发挥医疗保险“团购”的优势，争取为参保人购买到质优、价廉的医疗服务，促使医疗机构和医药公司等适度让利，让参保群众获得更多实惠。2 通过与医药服务提供方的平等协商谈判，可以协调各方利益。医药提供者无法忽视参保人的利益而独立存在，需要同医疗保险经办机构进行合作才能生存，否则生存困难。参保人医保意识的提高，日益要求维护自己的权益，但由于个人力量的薄弱及专业知识的不足，需要委托医保经办机构来维护自身利益。相关政府部门在参与医疗保险政策制定时，也需要同医保经办机构、医药提供者进行沟通协商，需要同广大参保人进行交流沟通。可见，在医疗保险领域，医疗保险各方主体已是利益相关、密不可分。引进医疗保险谈判机制，各方主体平等的协商沟通、协调利益、确定权责、通力合作，才能实现各自利益。3 建立医疗保险谈判机制可以推动整个医药卫生体制的改革。通过谈判确定的结算方式（总额预算、单病种付费、按人头付费、DRGs）改革和对医疗服务质量的监督，促使医疗机构从过去粗放式经营（以多开药、多做检查、提供过度医疗服务来获取更多收益）向集约式经营（通过主动控制成本、加强预防保健、提高医疗服务的成本效果来更多获益）改变；通过医保方支付政策的调整，引导人们就医向基层医疗服务机构流动，促进基层医疗服务的发展和整个医疗服务提供系统的结构调整，由此推动和促进整个医药卫生体制改革。谈判主体：医疗保险谈判的主体是医疗保险经办机构、医疗机构、药品、医用材料等的供应商（生产企业、销售企业）。医疗保险经办机构向医疗机构提供的所有医疗服务（包括治疗过程中使用的药品和医用材料）支付医疗费用，因此医疗机构是医疗保险经办机构主要的谈判对象；但对于价格昂贵或使用量巨大的药品和医用材料，医疗保险经办机构也可直接与供应商谈判争取一个更优惠的团购价格。内容：1、 与定点医疗机构的谈判2、 与药品及耗材供应商谈判表1 医疗保险经办机构医疗保险谈判的核心主要内容与对象医疗服务药品辅助材料其他对象各类各级医院或其利益团体（卫生行政部门）药品生产企业、销售商生产企业、销售商健康、风险管理及相关服务提供者内容种类（项目）、标准、质量与数量目录、支付价格与数量品种、支付价格与数量项目（外包）、质量、支付价格保障方式、服务与付费方式保障方式与付费方式保障方式与付费方式服务方式与付费方式构建谈判秩序：（一） 制定具有约束力的谈判规则。（二） 着力构建对等的谈判主体。（三） 明确谈判机制建立的路径。（四） 提升医保机构的谈判能力。（五） 建立促进规范运转的支撑机制。发达国家较好地利用了谈判机制。发达国家医保部门在与企业就肿瘤药价格谈判时采用的控制价格手段主要包括：1.直接定价管控,价格通过与制药企业谈判，或根据经济效益分析确定，定期或根据具体事件进行药价评估（例如，新的可比药物上市）以确保价格维持在适当水平；2.参考定价监管方根据其他国家（国际价格对比）类似产品的价格（相同品种），或具有可比治疗效果的药物（疗效价格对比），制定价格水平上限；3.价格/销量协议不制定一个固定价格，而是根据不同的用量制定不同的价格协议（例如，根据不同适应证的疾病发病率预测）。由于在实际操作中对相同品种实施不同的价格很难监控，所以现实中，更可行的解决方案是根据实际销售量进行返利或者定期结账。价格/销量协议有不同的方式，主要包括买方导向驱动的价格、销量协议：保险机构代表较为强大的买方力量，通过高销量压低价格。这一做法以前一般只在仿制药领域使用，但目前一些国家正将这一做法（通过返利项目）拓展到原研药。这一方式可以通过引入竞争性投标或者单独谈判实现，以适应证或病患群体为基础确定价格：针对核心适应证/病患群体的治疗用量通常给予更高的价格，而对超过预期核心数量的用量给予较低价格，以避免激励向非核心适应证/病患群体推销药品。保险机构可以使用这一机制避免为目标之外的适应证/病患支付高价。以疗效为基础/风险共享的模型则是，价格协议不是在上市时就确定，而是根据疗效而定。根据这一协议，产品上市时会有一个初步价格，之后可作调整。在对账支付时填补初始价格和修正价格之间的差价。若产品并未在个体病人或人群中显示出所描述的效果（例如根据临床试验），则生产厂商需要支付差价。国外药品定价机制：西班牙：2006药品和卫生品保障与合理使用法主要措施：药品参考价格机制。内容：由政府主管部门确定各类药品的参考价格，每类药品中必须包括价格便宜的普通药物，以降低参考价格。国家医疗系统只为参保患者报销药品参考价格以内的费用，超出部分由患者本人负担。在参考价格药品内，患者本人有选择权，可选用有同等疗效但价格便宜的普通药品替代较贵的药品。成效：药品参考价格机制实施后，西班牙国家医疗体系每年可节省药费3.6亿欧元，患者每年可节省药费2200多万欧元。推广使用价格便宜的普通药品。西班牙新药品法规定：凡上市销售10年的药品均降价20%。西班牙公共医疗法规规定：医生为患者开药的原则：一是满足医疗需求；二是合理用药，尽可能减少支出。日本：政府主导定价日本药事法规定：凡适用于医疗保险的医疗用药品都不能自由设定价格，而是由厚生劳动省统一定价。厚生劳动省医管局。管理范围主要是列入医保范围的处方药。新药定价流程：首先，进行药品的市场流通价格调查，原则上每两年一次，品种包括政府定价的所有药品，对象为所有药品批发商和部分医疗机构，调查期限一个月。其次，根据调查结果，从最低价格开始累积，加权平均至交易量的90%所对应的价格作为新药的参考价格。再次，企业向厚生省提出新药品价格的申请，厚生省有关部门举行听证后由医疗科核定，京要药价算定机构和药价核定机构的核定，形成最终价格报厚生省医疗保险部门批准。此外，日本的药品定价有两条特殊原则：一是后上市药品要比已是医疗保险的先上市药品价格下调4%-6%；二是药价有个政府再审核体制，包括市场扩大再审核、疗效变化再审核、用法用量变化再审核、亏损品种再审核。这些详细的政府审核保证了药价不会过高。日本医疗服务收费标准体系：“诊疗报酬”：详细规定了所有保险范围内的费用标准，不论是门诊患者还是祝愿患者的费用结算都在总额费用的基础上按比例计算个人应承担的医疗费用，并支付给医院。医院向保险审查机关申请保险者应支付的医疗补偿费用，审查机构按“诊疗报酬”为标准严格审查，加拿大：加拿大政府对专利药品设有价格管理局，基本上全国统一价格，各省略有区别。一般专利药品需由医生开处方才能买到。美国：未建立基本药物制度，主要依靠药品市场的有效监管，许多公共卫生机构利大多数私人保险公司都倾向于优先使用普通药品。美国私人医疗保险市场未能保证基本药物的普及。最大的问题在于未能向病人和医生提供关于药品的准确。客观的信息，民众不能获得足够的节本药物，将产生政府不愿看到的后果：弱势人群健康的负面时间增多、急诊和住院的人数增多。与欧洲国家相比，美国药品市场最显著的特点就是基本上相对自由，美国政府对药品价格的干涉相当少，美国的药品价格更多是由市场供需总体趋势来决定的。美国政府在控制药品价格方面只起到有限的作用：没有全国性的价格控制、没有全国性的药品目录、没有消费者费用共付的统一政策。美国的药品政策受到一些国际贸易利益相关方的批评。医生无国界组织说：美国把药品也视为普通商品，导致许多基本药物价格昂贵。美国可能是世界上药品价格最高的国家。一系列调查显示，同样的药品，在美国和其他国家售价是不同的。邻国加拿大同类药品的价格比美国便宜至少1/3，很多美国人，特别是老年人，就经常定期前往加拿大等邻国购买药品，或者通过互联网从邻国购买。2003年，大约有价值7亿美元的药品这样从加拿大再进口美国。澳大利亚：2007年国家健康修正案：“医药福利计划”。从2008年8月1日，澳大利亚普通药物开始强制降价，一般一年降2%或一次性降价25%，批发店和药品的收入损失由国家“医药补助计划”补偿。保证了药品处于一个合理的水平，大约有400多种品牌的药物已经低于“医药福利计划”的规定，而且价格下降的趋势还在继续。英国：政府与企业达成药价控制体系英国的情况与美国形成了对照。英国实行了一套较为有效的价格控制体系。1993年，英国政府与英国制药企业达成协议，开始在“药品价格规范体系”下对英国国民健康保险计划的药品价格进行管理。英国卫生部代表英国国民健康保险计划购买英国药品市场上出售的大多数处方药。所有向英国国民健康保险计划出售药品总额超过2000万英镑的企业都必须向英国卫生部提交年度财务收益报告，这些财务收益报告必须与制药企业的审计决算一致。每家制药企业实际获得的最大资金收益率是单独与英国卫生部协商确定的。通常由国家报销的药品的资金收益率必须控制在一定的范围内，一般为17至21。如果某个制药企业的利润降到其预期目标的75%以下，那么该企业就被允许提高价格。但是利润超过预期目标125%的制药企业或者被允许涨价的制药企业最终盈利超过预期的，英国卫