心梗护理查房ppt课件.ppt

护理查房 心内科 现病史 患者 权学梦男68岁退休干部中专学历 因 反复胸闷 胸痛 伴心悸 大汗11小时 于2007 03 09 21 00来我院就诊 患者11小时前劳累后突感胸痛 为持续性向左肩放射 休息不能缓解伴大汗 心悸 急查心电图示 急性下壁 右室心肌梗塞 测血压60 45mmHg 即予肾上腺素 多巴胺 阿托品等药物应用 于21 45多巴胺维持泵入收住院CCU病房 既往史 有高血压病病史三年 平时自服 尼群地平 药物 血压控制在140 160 90mmHg 无糖尿病病史 家族史 无重大疾病及家族遗传病病史 过敏史 无药物过敏史 生活习惯 平日饮食喜食油腻食物 嗜咸 平素进食每餐约200g左右 睡眠7小时 天 大小便均正常 无烟 酒嗜好 个人生活自理 心理社会状态 家庭和睦 有一子三女 参加社会医疗保险 此次患病后情绪紧张 非常担心害怕此病危及生命 护理体检 神志清楚 痛苦面容 轻度烦躁 口唇紫绀 诉持续性胸痛 向左肩放射 伴恶心并呕吐草绿色胃内容物约200ml 晨起至入院时共 小时小便量约400ml T 36 5 P 94次 分R 18次 分BP 90 68mmHg 辅助检查 心电图 急性下壁 右室心肌梗塞 房室传导阻滞心肌酶 肌酸激酶同工酶 U L肌酸激酶 U L乳酸脱氢酶 886U I肌钙蛋白 43 25ng ml电解质 血钾 2 0mmol l血钠 129mmol l 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁 右室心肌梗塞心源性休克 房室传导阻滞心功能 级高血压病低钾血症 住院主要治疗措施1绝对卧床休息 吸氧 2持续心电监护 3多巴胺持续泵入 补充电解质 抑酸止吐对症药物治疗 4临时起搏器安装及PCI介入治疗 5完善各项辅助检查 07 03 09 21 451胸痛 与心肌坏死有关护理目标 患者在3 7天内胸痛减轻或消失护理措施 1 观察病人病人面色 心率 呼吸及血压变化 询问疼痛是否减轻 2 持续吸氧5升 分 3 遵医嘱使用扩血管药物 4 持续心电监护 严密观察有无心律失常发生 5 指导使用放松技术 深呼吸 全身肌肉放松等 6 告诉病人如有胸痛及时通知医护人员 7 必要时注射止痛剂 8 卧床休息 协助病人生活所需 护理评价 03 15患者胸痛缓解 1 观察病人病人面色 心率 呼吸及血压变化 询问疼痛是否减轻 2 持续吸氧2 5升 分 3 遵医嘱使用扩血管药物 4 持续心电监护 严密观察有无心律失常发生 5 指导使用放松技术 深呼吸 全身肌肉放松等 6 告诉病人如有胸痛及时通知医护人员 7 必要时注射止痛剂 8 卧床休息 协助病人生活所需 2潜在并发症 猝死 心梗后泵衰竭有关 护理目标 1 患者在住院期间生命体征得到严密监测 不发生猝死 2 患者发生猝死时得到及时抢救处理 护理措施 1 备齐抢救器材如出现室速或室颤 应立即给于直流电电击除颤 2 遵医嘱用药 观察药物效果及药物不良反应 3 心电监测 记录血压 心率 心律的变化 4 保持呼吸道通畅 持续氧气吸入 呼吸不能恢复时迅速进行气管内插管 5 嘱病人绝对卧床休息 6 与患者及家属沟通 避免不良刺激 7 建立静脉通道 遵医嘱给药和输液 护理评价 03 30患者心率70次 分 血压110 mmHg好转出院 1 备齐抢救器材如出现室速或室颤 应立即给予直流电电击除颤 2 遵医嘱用药 观察药物效果及药物不良反应 3 心电监测 记录血压 心率 心律的变化 4 保持呼吸道通畅 持续氧气吸入 呼吸不能恢复时迅速进行气管内插管 5 嘱病人绝对卧床休息 6 与患者及家属沟通 避免不良刺激 7 建立静脉通道 遵医嘱给药和输液 3潜在并发症 危险性心律失常护理目标 病人一周内得到严密监护 有心律失常时能得到及时抢救处理 护理措施 1加强夜间巡视 因迷走神经张力增加 心率更慢 2遵医嘱吸氧 3如心室率 40次 分 突然出现晕厥 抽搐 面色苍白等阿 斯综合征的表现 要立即拳击心前区 无效时进行胸外心脏按压 配合医生抢救 4如药物治疗欠佳者 可配合医生给病人安装临时体外起搏导管 护理评价 03 12 窦性心律 房室传导阻滞 停搏长R R间期大于3秒以上 行临时起搏器安装术 1加强夜间巡视 因迷走神经张力增加 心率更慢 2遵医嘱吸氧 如心室率 40次 分 突然出现晕厥 抽搐 面色苍白等阿 斯综合征的表现 要立即拳击心前区 无效时进行胸外心脏按压 配合医生抢救 4如药物治疗欠佳者 可配合医生给病人安装临时体外起搏导管 4心输少出量减少与心肌收缩力下降有关 护理目标 患者1 2周能够维持正常心输出量 表现为心律整齐 血压正常 尿量 30ml 小时 脉搏有力 100次 分 呼吸音清 护理措施 1 密切观察病情 监测生命体征的变化 观察皮肤温度 颜色 尿量 意识状况 2 记录24h出入液量 3 遵医嘱尽早给予药物治疗 维持静脉通路 及时补充血容量 4 保持休克体位 5 保暖 保持病房安静 避免吵闹等不良刺激 6 静脉输液采用套管针并防止液体外渗 护理评价 03 17患者心输出量增加口唇红润心率 72次 分血压90 60mmhg 尿量1300ml 日 1 密切观察病情 监测生命体征的变化 观察皮肤温度 颜色 尿量 意识状况 2 记录24h出入液量 3 遵医嘱尽早给予药物治疗 维持静脉通路 及时补充血容量 4 保持适当体位 血压低时 让病人平卧 5 保暖 保持病房安静 避免吵闹等不良刺激 指导病人放松技术 6 静脉输液采用套管针并防止液体外渗 输液滴速不超过20 30滴 分 5恐惧 与担心疾病预后有关 护理目标 患者住院期间主动配合治疗 恐惧感减轻或消失 护理措施 1 对医疗设施及治疗护理步骤 作用等作解释 2 集中检查和治疗 护理 尽量少打扰病人 3 态度和蔼 耐心回答病人及家属的问题 加强巡视 及时解决病人的需要 4 遵医嘱给予镇静药 保证其休息 5 允许病人说出内心感受并作出回应 护理评价 03 15病人情绪稳定 能平静地接受治疗 护理 6有体液不足危险 与胃肠道缺血 呕吐及电解质紊乱 k2 0mmol lNa129mmol l有关护理目标 患者一周内体液充足电解质恢复正常值 表现为 尿量 30ml 小时 脉搏 100次 分 进食量100g 餐护理措施 1遵医嘱给于补液 注意调整静脉输液滴速 2遵医嘱予保护胃粘膜的药物 2口腔护理2次 日 保持口腔清洁 3饮食指导 提供病人喜爱吃的食物 宜清淡易消化为主 4提供良好的进食环境 协助取舒适体位 护理评价 03 12 10 00患者血钾 4 5mol l血Na148mmol 心率 72次 分血压90 60mmhg尿量1300ml 日早餐进主食100g 入厕 洗漱 进食自理缺陷 与氧供需失调及医疗受限有关 护理目标 病人卧床期间生活需要得到满足 护理措施 1心梗急性期嘱病人卧床休息 并向病人讲解康复程序 2卧床期间协助病人洗漱 进食 个人卫生等生活护理 3将病人常用物品放于易取之处 4在病人活动耐力范围内 鼓励病人逐渐恢复自理能力 护理评价 03 22患者卧床期间生活需要得到满足生活能够自理 8有皮肤受损的危险 与卧床有关 护理目标 病人了解预防措施 卧床期间不发生压疮 护理措施 1评估病人全身营养状况 2定时协助翻身 3使用气垫床 4做好皮肤护理 定期擦浴 5讲解皮肤受损的危险因素及自理方法 护理评价 03 22患者卧床期间皮肤保持完整 缺乏心肌梗塞急性期饮食活动治疗知识 护理目标 患者在3 7天内了解所患疾病饮食活动知识 护理措施 1针对病人的顾虑给于解释及指导 2饮食指导 宜进清淡宜消化食物 并适当增加粗纤维食物摄入 3指导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性 讲解康复程式 4保持情绪稳定 充足睡眠 5提供书面材料 6讨论可能与病人及家属的心脏病有关的危险因素 取得家属配合 7介绍诊疗方法及目的 护理评价 03 11患者简单说出心梗饮食活动治疗的相关知识 1针对病人的顾虑给于解释及指导 2饮食指导 宜进清淡宜消化低盐食物 并适当增加粗纤维食物摄入 3指导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性 讲解康复程式 4保持情绪稳定 充足睡眠 5提供书面材料 6讨论可能与病人及家属的心脏病有关的危险因素 取得家属配合 7介绍诊疗方法及目的 入院第2天8 30评估诉胸闷胸前区痛 程度较入院时减轻 且夜间入睡困难 1天睡眠时间约4小时 晨无大便 10睡眠型态紊乱 与胸痛及医疗受限有关护理目标 1患者在1 3天内能够叙述促进睡眠的方法 2患者主诉能够得到充足的休息 每天睡眠时间能达到7小时左右 精神面貌好 护理措施 1安慰病人 必要时应用镇痛安眠药物 2安排有助于睡眠的环境 保持安静 温度适宜 被子厚度适宜 尽量不开床头灯 3帮助病人遵守以前的入睡方式和习惯 4有计划的安排护理活动 减少干扰 导线长度适宜 注意勿压在病人身下 5热水泡脚 给于肢体按摩 护理评价 03 15患者能够复述促进睡眠的方法 每天睡眠时间7小时 1安慰病人 必要时应用镇痛安眠药物 安排有助于睡眠的环境 保持安静 温度适宜 被子厚度适宜 尽量不开床头灯 3帮助病人遵守以前的入睡方式和习惯 有计划的安排护理活动 减少干扰 导线长度适宜 注意勿压在病人身下 5热水泡脚 给于肢体按摩 11便秘 与进食少及不习惯床上排便有关 护理目标 1患者住院期间能够养成定时排便习惯 2患者住院期间不因排便发生意外 护理措施 1鼓励病人进食 逐渐增加粗纤维蔬菜的摄入 并保证每天摄入水1500 2000ml 2讲明床上排便的必要性 并在病人排便时注意遮挡 3每天环形按摩腹部 4遵医嘱给大便缓泻剂或软化剂 必要时灌肠 5嘱病人勿过度用力排便 护理评价 03 11患者外用开塞露解软便200g 便后无不适03 12至出院大便1次 日 03 12 13 00评估心电监护示 窦性心律 房室传导阻滞 停搏长R R间期大于3秒以上 18 00在导管室行临时起搏器安装术 12缺乏安装临时起搏器的知识护理目标 患者或家属1 3天了解安装起搏器的功能及以后护理相关知识 能够主动配合治疗 护理措施 1评估病人知识缺乏程度和接受能力 选择合适的方法给予指导 2讲解安装起搏器的目的 手术部位 时间 手术基本过程及手术配合方法 以消除病人紧张不安的情绪 3术前指导病人 1 训练床上大小便 2 术前2h可进食 胃肠道症状严重者禁食4 6h 3 保证良好的睡眠 4术后指导病人 1 伸直术侧下肢 制动 2 进食易消化食物 3 出现胸部疼痛 头晕 黑朦时报告医护人员 护理评价 03 12患者说出临时起搏器的相关知识 积极配合治疗 1评估病人知识缺乏程度和接受能力 选择合适的方法给予指导 2讲解安装起搏器的目的 手术部位 时间 手术基本过程及手术配合方法 以消除病人紧张不安的情绪 3术前指导病人 1 训练床上大小便 2 术前2h禁食 3 保证良好的睡眠 4术后指导病人 1 伸直术侧下肢 制动 2 进食易消化食物 3 出现胸部疼痛 头晕 黑朦时报告医护人员 13躯体移动障碍与临时起搏器安装有关 护理目标 病人临时起搏器安装期间能在限定范围内活动 护理措施 1固定导管末端 并用弹性绷带包好 防止电极牵拉移位 影响起搏器功能 2定时给病人变换体位 避免右侧卧位 按摩骨突处 预防褥疮发生 3减轻患者心理负担 为病人做好日常生活护理 如饮食 大小便 更衣等 4病情允许时 鼓励病人做深呼吸 2h进行1次 预防肺不张 5经股静脉插管 指导病人需卧床 避免腿部弯曲而引起电极脱位或移位 护理评价 03 13病人临时起搏器安装期间能在限定范围内活动 无并发症发生 1固定导管末端 并用弹性绷带包好 防止电极牵拉移位 影响起搏器功能 2定时给病人变换体位 避免右侧卧位 按摩骨突处 预防褥疮发生 3减轻患者心理负担 为病人做好日常生活护理 如饮食 大小便 更衣等 4病情允许时 鼓励病人做深呼吸 2h进行1次 预防肺不张 5经股静脉插管 指导病人需卧床 避免腿部弯曲而引起电极脱位或移位 14有感染的危险 与临时起搏器有创安装有关 护理目标 病人在临时起搏器安装期间无感染症状血常规正常 护理措施 1保持敷料清洁干燥 按无菌技术定期更换敷料 2用纱布包好导管末端 避免经常或不必要的触摸 3监测病人生命体征改变 4观察插管部位及敷料情况 5根据病情给予营养丰富 易消化的食物 增强抵抗力 6按医嘱给予抗生素治疗 7注意保暖 防止受凉 护理评价 03 19患者起搏器予以拔除 切口无渗血 无渗液 血常规正常 T36 5 15有起搏与感知功能异常的危险 与卧位不当及起搏器本身故障有关 护理目标 患者在起搏器安装期间起搏功能与感知良好 护理措施 1情绪不稳定和紧张不安的病人 给予心理支持 2观察起搏信号及病情变化 随时作好记录 3观察有无电极移位所致症状 如头昏 胸痛 打嗝等 4保持平卧或左侧卧位 护理评价 03 19起搏器予以拔除 应用期间功能感知正常 1情绪不稳定和紧张不安的病人 给予心理支持 2观察起搏信号及病情变化 随时作好记录 3观察有无电极移位所致症状 如头昏 胸痛 打嗝等 4保持平卧或左侧卧位 避免腿部弯曲 安置临时起搏器术后的护理流程 安置病人至床上 观察伤口有无渗血 心电监护 交代术侧肢体伸直 平卧或左侧卧位 按医嘱用药 观察起搏器功能是否良好 末梢循环状态 卧床期间生活护理 关闭 撤除起搏器后的病情观察 安置埋藏式起搏器术后的护理 03 1811 00评估在导管室行经皮冠状动脉造影及支架置入术 在右冠置入两枚支架 左回旋支置入一枚支架 17缺乏冠状动脉治疗知识护理目标 患者或家属在1天内了解冠状动脉治疗知识 能主动配合治疗和护理 护理措施 1评估病人知识缺乏程度和接受能力 选择合适的方法给予指导 2讲解冠状动脉造影检查目的 手术部位 时间 手术基本过程和疼痛程度及手术配合方法 以消除病人紧张不安的情绪 护理评价 03 29患者及家属分别能说出PCI相关知识3 4条 术前指导病人 训练床上大小便 术前2h可进食 胃肠道症状严重者禁食4 6h 保证良好的睡眠 进入介入室前排空膀胱 予备皮 碘过敏实验 行足背动脉标记 术后指导病人 伸 直造影术侧下肢 制动 卧床12h 饮温开水1500ml以上 促进造影剂排出 进食易消化食物 出现胸部疼痛 术侧肢体麻木 发冷时报告医护人员 1评估病人知识缺乏程度和接受能力 选择合适的方法给予指导 2讲解冠状动脉造影检查目的 手术部位 时间 手术基本过程和疼痛程度及手术配合方法 以消除病人紧张不安的情绪 术前指导病人 训练床上大小便 术前2h可进食 保证良好的睡眠 进入介入室前排空膀胱 予备皮 碘过敏实验 行足背动脉标记 术后指导病人 伸直造影术侧下肢 制动 卧床12h 饮温开水1500ml以上 促进造影剂排出 进食易消化食物 出现胸部疼痛 术侧肢体麻木 发冷报告医护人员 口服抗凝药物期间注意有无皮肤青紫 粘膜出血 刷牙时使用软毛刷 18潜在并发症 血管损伤的并发症护理目标 患者治疗期间得到密切监护 有并发症先兆时能够及时得以救治 护理措施 1采取正确压迫止血方法 肢体制动 咳嗽及用力排便时压紧穿刺点 2观察术区有无出血或血肿及肿块