心脏再同步化治疗在心衰中的应用ppt课件.ppt

心脏再同步化治疗在心衰中的应用 病史摘要 患者 单xx性别 男年龄 56岁主诉 发作性胸闷 憋气6年 加重4天 病史摘要 现病史 患者6年前劳累后出现胸闷 憋气 无胸痛 无心慌 无咳嗽 咳痰等不适 6年来 患者胸闷 憋气症状反复发作 多由劳累诱发 休息后好转 病史摘要 2年前患者症状进一步加重 休息时出现胸闷 憋气症状 在济南市中心医院诊断为 心衰 行冠脉造影检查 未见明显狭窄 2年前 开始服用 利尿剂 倍他乐克 雅施达 等治疗 症状仍反复发作 反复因 心衰 住院治疗 4天前 患者 感冒后 胸闷 憋气症状进一步加重 休息时出现胸闷 憋气 伴夜间阵发性呼吸困难 不能平卧 既往史 糖尿病病史6年余 否认高血压病 冠心病 高脂血症病史 吸烟史30余年 平均每天吸烟10支 少量饮酒 体格检查 T35 5 P74次 分R17次 分BP91 79mmHg憋喘貌肺部 双肺底可闻及湿性罗音心脏 心界向左侧扩大双下肢轻度凹陷性水肿 辅助检查 血常规 大致正常肝功 大致正常BNP1430pg mlcTnI 尿素氮8 7mmol L肌酐120 6umol L尿酸621 9umol L 辅助检查 心电图 窦性心律 完全性左束支传导阻滞 QRS0 18s 辅助检查 心脏彩超 符合扩张型心肌病超声表现 二 三尖瓣返流 轻中度 肺动脉高压 中度60mmHg 主动脉瓣返流 轻度 肺动脉瓣返流 轻度 左室收缩机舒张功能减低 辅助检查 动态心电图 窦性心律频发室性期前收缩完全性左束支传导阻滞ST T改变 辅助检查 肺功能 肺通气功能正常 辅助检查 胸片 心影向两侧扩大 心胸比例0 68 诊断 1 扩张型心肌病心功能IV级心律失常频发室性早搏2 2型糖尿病 治疗方案 缓解症状 利尿剂 呋塞米iv bidtoqd 地高辛 qd 改善预后 RAAS系统阻断剂 培垛普利po 2mgto4mg qd 受体阻断剂 比索洛尔po 2 5mgto10mg qd 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯po 20mg qd 经过充分的药物治疗 患者胸闷 憋气症状明显好转 日常活动仍不能耐受 NYHAIII级 病例特点 1 男 56岁2 扩张型心肌病3 LVEF0 15s 6 频发室性期前收缩 如何进一步改善该患者心功能 改善患者预后 降低死亡率 再入院率 下一步治疗 心脏再同步化治疗 CRT D CardiacResynchronizationTherapywithdefibrillatorfunction 应用于本患者 通常 TheQRSduration NYHAclass QoLscore 6 minwalkdistance LVEFandmortalitywasappliedtoevalutetheeffectofCRT D 效果评估 1周 心电图 QRS间期明显缩短 QRS0 12s 效果评估 1周 复查心脏彩超 心腔缩小 LVEF提高 效果评估 6个月 复查心脏彩超 心腔缩小 LVEF提高 心脏彩超 心脏彩超示LVEF38 永久性起搏器置入术后 左心扩大 部分左室壁运动减低 主动脉瓣退行性变 二尖瓣返流 轻度 左室收缩及舒张功能减低 患者目前无明显胸闷 憋气症状 日常生活不受限 治疗效果好 什么是CRT治疗 CRT心脏再同步治疗 CardiacResynchronizationTherapy 又称为双心室起搏 除颤治疗 BiventricularPacing 心力衰竭30 进展性心衰患者存在心室收缩不协调CRT患者多无传统单 双腔起搏适应征与传统起搏不同 要求尽量100 起搏左右心室 DISCUSSION 临床上 心衰最常见的原因有缺血性心肌病 扩张型心肌病 先天性心脏病和风湿性心脏病 在本患者中 冠脉造影排除缺血性心脏病 心脏彩超及病史未提示先天性心脏病 风湿性心脏病的证据 诊断方面 扩张型心肌病诊断明确有症状的扩张型心肌病心衰患者 预后极差 1年死亡率约为25 5年死亡率约为50 在Framingham研究中 随访观察39年 CHF患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高 1KannelWB WilsonPWF D AgostinoRB CobbJ Suddencoronarydeathinwomen AmHeartJ1998Aug 136 205 212 心力衰竭和SCDCHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6 9倍 心衰的治疗包括生活方式调整 药物治疗 器械治疗和手术治疗 Importantlifestylemodificationsincluderestrictionsofsaltintake andaerobicexercise Thepharmacotherapyofheartfailurecanbeclassifiedintodrugswhichonlyprovidesympotamaticreliefanddrugswithamortalitybenefit 非手术器械治疗包括CRT和ICD implantablecardioverter defibrillator 在大约30 进展性心衰患者存在心室收缩不协调 CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏 来增加舒张期充盈时间室间 室内再同步收缩减少二尖瓣返流 增加每搏输出量 CRT治疗降低死亡率 延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论 2013ACCF AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure 2013ESCGuidelinesoncardiacpacingandcardiacresynchronizationtherapy 窦性心律患者CRT治疗的指征IA类推荐 完全性左束支传导阻滞 QRS 150ms 慢性心衰 LVEF 35 在NYHAII级 III级和非卧床IV级 经充分的药物治疗 IB类推荐 完全性左束支传导阻滞 120ms QRS 150ms 慢性心衰 LVEF 35 在NYHAII级 III级和非卧床IV级 经充分的药物治疗 36 NYHAIII级和非卧床IV级患者 LVEF 35 且伴LBBB及QRS 150ms 推荐置入CRT D I类 A级 LVEF 35 伴LBBB且120ms QRS 150ms 可置入CRT D IIa类 B级 非LBBB但QRS 150ms 可置入CRT D IIa类 A级 有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者 如LVEF 35 预计心室起搏比例 40 无论QRS时限 预期生存超过1年 且状态良好 可置入CRT IIa类 C级 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 CRT获益幅度 反应最高 反应最低无反应 宽QRS波 左束支传导阻滞 女性 非缺血性心肌病 男性 缺血性心肌病 窄QRS波 非左束支传导阻滞 Europace 2013Aug 15 8 1070 1118 心脏再同步治疗 治疗机制CardiacResynchronizationTherapy Mechanisms 改善房室同步 YuC M ChauE SandersonJ etal Circulation2002 105 438 445 LA血压 LV舒张充盈 RV每搏输出量 LVESV LVEDV 逆转心脏重构ReverseRemodeling 二尖瓣返流 dP dt EF CO 心脏再同步治疗 改善左室内同步 改善左右心室同步 Kaplan Meierestimatesoftheprobabilityofsurvivalfreeofheartfailure HF ordeath A Therewasnodifferenceintheestimateofsurvivalfreeofheartfailureordeathbetweenleadspositionedalongtheanterior posterior orlateralwall excludingtheapicalposition B TherewasasignificantdifferenceintheestimateofsurvivalfreeofHFordeathbetweentheleftventricularleadspositionedintheapicalversusthenon apicallocation WefoundthattheimprovementinNYHAclasswassignificantlygreaterintheanterolateral AL veinandposterolateral PL veinlocationsthanintheanteriorlocation whilenosignificant ThereisstrongevidencethatCRTreducesmortalityandhospitalization improvescardiacfunctionandstructureinsymptomaticchronicHFpatientswithoptimalmedicaltreatment severelydepressedLVEF 35 andcompleteLBBB Inthesepatients CRTwassuperioreithertooptimalmedicaltherapyortoICDalone thegoalsoftreatmentinpatientswithHFaretorelievesymptomsandsigns preventhospitaladmission andimprovesurvival 心室失同步收缩的病理生理 心室失同步收缩的病理生理房室失同步收缩导致等容收缩时间延长 相应的舒张期充盈时间缩短室间 室内失同步收缩 相对于LV 右室和室间隔先激动 最后是LVLV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流 舒张期充盈时间减少 非有效的收缩 二尖瓣返流 每搏输出量减少 CRT的作用机制 CRT的作用机制CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏 来增加舒张期充盈时间室间 室内再同步收缩减少二尖瓣返流 增加每搏输出量 NYHAII级患者 LVEF 30 且伴LBBB及QRS 150ms 推荐置入CRT 最好是CRT D I类 A级 LVEF 30 伴LBBB且130ms QRS 150ms 可置入CRT D IIa类 B级 LVEF 30 非LBBB但QRS 150ms 可置入CRT D IIb类 B级 非LBBB且QRS 150ms 不推荐 III类 B级 N