外科病人的体液和酸碱平衡失调PPT课件.ppt

外科病人的体液和酸碱平衡失调 第三章 复习 重要数据 1 成人男性体液约占体重的60 女性约占50 其中血浆约占5 2 细胞外液最主要的阳离子是Na 阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 细胞内液最主要的阳离子是K 和Mg2 阴离子是HPO42 和蛋白质3 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统 渗透压肾素 醛固酮系统 血容量 4 正常血浆渗透压 290 310mmol L5 血钠正常值 135 145mmol L血钾正常值 3 5 5 5mmol L6 PH正常值 7 35 7 45 动脉血 HCO3 正常值 21 27mmol L 24 PaCO2正常值 35 45mmHg 40 缓冲对HCO3 H2CO3 24 1 2 20 1 等渗性 急性 缺水重点 病因1 消化液急性丧失 肠瘘大量呕吐 2 严重感染 体液丢失临床表现 无口渴 1 恶心 乏力 少尿2 丢失达体重5 休克3 丢失达体重6 7 严重休克4 代酸 胃液丢失伴代碱诊断1 体液丢失史2 血容量不足血液浓缩3 血钠135 145mmol L 治疗1 原发病2 补液种类 首选平衡盐0 9 氯化钠 生理盐水 高氯复方氯化钠 林格氏液 还含氯化钾 氯化钙 碳酸氢钠乳酸钠林格氏液 还含氯化钾 氯化钙 乳酸钠3 补液量严重休克 先给3000ml 60kg 一般 给1500 2000ml 生理需要4 见尿补钾 低渗性 继发性 缺水重点 病因1 消化液持续丢失2 大创面的慢性持续渗液3 排钠利尿剂4 等渗性缺水治疗补水多 补钠少临床表现 无口渴 1 轻 小于135 乏力 头晕2 中 小于130 消化道 休克3 重 小于120 休克 昏迷 诊断1 病史2 血容量不足血液浓缩3 尿比重低4 血钠小于135mmol L治疗1 原发病2 补液 含盐液 高渗液3 补钠公式 参考 分次 监测严重休克先补血容量 再纠正低渗4 见尿补钾40ml h 高渗性 原发性 缺水重点 病因1 摄入水分不够2 水分丧失过多临床表现 口渴 1 轻 2 4 口渴 2 中 4 6 口渴 休克3 重 大于6 躁狂谵妄昏迷诊断1 病史2 血容量不足血液浓缩3 尿比重高4 血钠大于150mmol L 治疗1 原发病2 补液种类5 GS0 45 氯化钠3 补液量体重1 对应400 500ml 可分次 生理需要量4 注意钠 钾监测见尿补钾40ml h 三种类型缺水的比较 低钾血症重点 病因1 摄入不足2 排钾过多 肾 肾外 3 向细胞内转移临床表现1 肌无力 四肢 呼吸肌 2 消化道症状3 心脏受累 传导阻滞节律异常 心电图异常 T波降低倒置u波 4 低钾性碱中毒 反常性酸性尿诊断血钾小于3 5mmol L 治疗1 原发病2 补钾 口服 鼻饲优先 静脉补10 氯化钾注意事项1 量 一般3 6g个体化2 浓度 0 3 40mmol L3 速度 小于1 5g h 20mmol h 4 见尿补钾 40ml h5 加强监测每天不过量 速度不过快浓度不过高 见尿补钾 不宜静推 高钾血症重点 病因1 摄入过多2 排钾减少3 细胞内钾移出临床表现1 不特异2 心跳骤停 3 心电图异常 T波高尖 QRS增宽 诊断血钾大于5 5mmol L 治疗1 原发病2 停止一切钾的摄入3 拮抗钾对心脏的毒性 10 葡萄糖酸钙 4 排钾 利尿 速尿 血液净化阳离子交换树脂5 促钾向细胞内转移 纠酸 碳酸氢钠 高糖 胰岛素 5 1 3 钙异常 大部分 99 储存在骨骼血钙浓度2 25 2 75mmol L其中50 为蛋白结合钙 5 为有机酸结合钙 这两者合称非离子化钙 剩余45 为离子化钙 它有维持神经肌肉稳定性的作用钙代谢紊乱以低钙血症多见 Chvostek征 沃斯特克氏征 4 镁异常 60 存在于骨骼内 其余几乎都在细胞内 软组织细胞 细胞外液仅1 2 血镁浓度0 7 1 1mmol L对神经活动的控制 神经肌肉兴奋性的传递 肌收缩及心脏激动性等方面具有重要作用 可引起外周血管扩张危重患者低镁多见 5 磷异常 85 存在于骨骼内细胞外液仅2g血磷浓度0 96 1 62mmol L是核酸和磷脂的基本成分 还参与蛋白质的磷酸化 细胞膜的组成 以及参与酸碱平衡等 第三节酸碱平衡的失调 基础知识代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 H2C03 H HCO3 H2C03 HCO3 H H2P04 HPO42 H HPr Pr H HHb Hb H HHbO2 HbO2 H 缓冲固定酸缓冲能力强缓冲潜力大 通过排出CO2来调节 起效快 迅速到高峰仅对挥发酸有效 起效慢 能力弱伴电解质紊乱 尿的酸化NH4 的排出NaHCO3的重吸收Na H 交换 起效慢 能力强对固定酸有效 排酸保碱 起效快 应付急需 酸碱失衡常用指标 1 pH 7 35 7 45 2 PaCO2 35 45 平均40mmHg 3 标准碳酸氢盐 SB 21 27平均24mmHg 实际碳酸氢盐 AB 21 27平均24mmHg 4 缓冲碱 BB 5 碱剩余 BE 0 3mmol L 6 阴离子间隙 AG 小于12mmol L pH 概念 为动脉血中 H 浓度的负对数正常值 7 35 7 45 平均为7 4意义 反映酸碱度 不能区分呼吸和代谢pH 7 45提示肯定有碱血症且失代偿pH 7 35提示肯定有酸血症且失代偿如果pH在7 35 7 45 有哪几种可能 酸碱正常 单纯性酸碱失衡机体代偿 混合性酸碱失衡相互抵消 H2CO3 pH pKa lg 6 1 lg 0 03 40 6 1 lg 1 6 1 1 3 7 4 Kassier简化公式 H 24x PaCO2 HCO3 Henderseon Hasselbach公式 重要概念 代偿 呼吸 肺脏PaCO2 35 45mmHg pH 7 35 7 45 HCO3 21 27mmol L 酸碱代谢 肾脏代偿 同向性极限性时限性幅度 常用酸碱失衡预计代偿公式 原发失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限代酸HCO3 PaCO2 PaCO2 1 5 HCO3 8 212 24小时10mmHg代碱HCO3 PaCO2 PaCO2 0 7 HCO3 512 24小时55mmHg呼酸PaCO2 HCO3 急性 代偿引起HCO3 升高3 4mmol L几分钟30mmol L慢性 HCO3 0 4 PaCO2 33 5天42 45mmol L呼碱PaCO2 HCO3 急性 HCO3 0 2 PaCO2 2 5几分钟18mmol L慢性 HCO3 0 5 PaCO2 2 53 5天12 15mmol L 病理生理学 5版 动脉二氧化碳分压 PaCO2 概念 是物理溶解于血浆中CO2的量正常值 35 45mmHg 平均40mmHg意义 判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 反映肺泡通气的效果PaCO2 45mmHg 表示通气不足 原发性是呼酸 继发性是代碱代偿PaCO2 35mmHg 表示通气过度 原发性是呼碱 继发性是代酸代偿 H 24x PaCO2 HCO3 实际碳酸氢盐 HCO3 是在实际条件下测得血浆的HCO3 含量正常值 正常21 27mmol L 平均24mmol L意义 判断代谢性酸碱失衡的重要指标HCO3 27mmHg 表示碱过多 原发性是代碱 继发性是呼酸代偿HCO3 21mmHg 表示酸过多 原发性是代酸 继发性是呼碱代偿 H 24x PaCO2 HCO3 阴离子间隙 AG 概念 血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值正常值 正常8 12mmol L意义 AG明显升高 高AG 正常血Cl 型代酸高AG代酸时 AG HCO3 UC UA Na HCO3 AG AG AG Na HCO3 Na HCO3 高氯型代酸 AG HCO3 酸碱失衡分型 代酸 代碱 呼碱 呼酸 酸碱失衡分型 代碱 呼碱 高AG代酸 高CL代酸 呼酸 代酸 酸碱失衡分型 代碱 呼碱 高AG代酸 高CL代酸 呼酸 代酸 Na HCO3 Na HCO3 Na 高AG型代酸 HCO3 高AG型代酸 代碱 酸碱失衡分型 代碱 呼碱 高AG代酸 高CL代酸 呼酸 代酸 酸碱失衡分型 代碱 呼碱 高AG代酸 高CL代酸 呼酸 代酸 Na HCO3 Na HCO3 Na 高AG型代酸 高AG型代酸 高氯型代酸 HCO3 1 代谢性酸中毒 临床最常见酸性物质的产生或积聚过多原发性HCO3 下降代偿 1 深大呼吸 使得PaCO2下降 2 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高 增加NH3的生成 排H 增加 NH4 3 NaHCO3的再吸收增加 1 代谢性酸中毒 病因 碱性物质丢失过多 消化道瘘 肠瘘胆瘘胰漏 腹泻 碳酸酐酶抑制剂 排H 及重吸收HCO3 减少 酸性物质产生过多 休克 抽搐 心跳骤停 乳酸酸中毒 糖尿病 长期未进食者 酮症酸中毒 补充精氨酸 盐酸过多 高氯性酸中毒 肾功能不全 排H 远曲小管 障碍和再吸收HCO3 近曲小管 障碍 1 代谢性酸中毒 临床表现和诊断 诊断 病史 临床表现 化验1 呼吸深快 通气量增加 深大呼吸 2 面部潮红 心率加快 血压降低3 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低4 肌张力降低 腱反射减退5 化验结果改变 HCO3 下降 PCO2下降 PH下降或正常 可伴高钾 举例 1 患者 女 42岁 慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭1 PaO2正常2 pH下降 7 35 提示酸中毒失代偿3 HCO3 和PaCO2均有下降 提示原发为代酸或呼碱2和3提示代酸4 根据代偿公式计算PaCO2预计为25 5 29 5mmHg 该患者PaCO2处于该区间 提示无混合性最后诊断代酸 与肾功能衰竭有关 1 代谢性酸中毒 治疗 治疗原则1 病因治疗最重要2 补碱慎重 合理化3 加强监测 逐步纠正4 酸中毒纠正后注重补钙 离子化钙减少 补钾 转回细胞内 补碱注意事项1 轻度代酸 HCO3 16 18mmol L 无需补碱2 休克DKA等慎重纠酸 宁酸勿碱 3 HCO3 小于10mmol L酌情补碱 分次 监测4 常用5 NaHCO3 高渗5 首次100 250ml不等 2 代谢性碱中毒 原发性HCO3 升高代偿 1 呼吸中枢抑制 呼吸浅慢 使得PaCO2升高 2 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低 减少NH3的生成 HCO3 再吸收减少并经尿排出增多氧合血红蛋白解离曲线左移 组织缺氧 2 代谢性碱中毒 病因 酸性物质丢失过多 胃液丢失过多 外科最常见 碱性物质摄入过多 碱性药物 大量输注库血也可导致低钾 3K 2Na 1H 细胞内酸中毒 细胞外碱中毒 反常性酸性尿利尿剂使用 低氯性碱中毒 2 代谢性碱中毒 临床表现和诊断 诊断 病史 临床表现 化验1 呼吸浅慢2 精神症状 嗜睡 精神错乱 谵妄 3 常有低钾和脱水的临床表现4 化验结果改变 HCO3 升高 PCO2升高 PH升高或正常 可伴低钾 举例 2 患者 男 21岁 食不洁食物后剧烈呕吐 电解质K 2 9mmol L Cl 90mmol L1 PaO2正常2 pH上升 7 45 提示碱中毒失代偿3 HCO3 和PaCO2均有上升 提示原发为代碱或呼酸2和3提示代碱4 根据代偿公式计算PaCO2预计为44 8 54 8mmHg 该患者PaCO2处于该区间 提示无混合性最后诊断代碱 伴随低钾 与呕吐胃液丢失有关 2 代谢性碱中毒 治疗 1 关键是去除病因 治疗原发病2 必要时补充盐酸精氨酸计算公式 需补给的酸量 mmol 测得的SB或CO2CP 正常的SB或CO2CP 体重 kg 0 2分次补入 加强监测3 注意低钾的纠正 3 呼吸性酸 碱中毒 举例 3 患者 男 65岁 慢支 阻塞性肺气肿 慢性肺心病 五天前受凉 咳嗽 咳痰 闷气加重入院1 PaO2 60 提示呼吸衰竭 有二氧化碳潴留 为2型2 pH下降 7 35 提示酸中毒失代偿3 PaCO2和HCO3 均有上升 提示原发为呼酸或代碱2和3提示呼酸4 根据代偿公式计算HCO3 预计值为37 43mmol L 该患者HCO3 处于该区间 提示无混合性结合基础病 最后诊断呼吸衰竭 2型 慢性呼酸急性加重 患者 男 30岁 因雨后受凉出现高热 头痛 咳嗽七天入院 诊为肺炎球菌肺炎 1 PaO2正常2 pH处于正常区间但偏碱 提示可能存在碱中毒代偿3 PaCO2轻度下降 HCO3 处于低值 结合2提示呼碱4 根据代偿公式计算HCO3 预计值为19 9 24 9mmol L 该患者HCO3 处于该区间 提示无混合性最后诊断呼碱 与肺炎气促有关 举例 4 举例 5 男 45岁 多发伤伴休克由外院转入 入科时机械通气 即刻行血气1 PaO2 FiO2 300 提示机械通气下氧合尚好2 pH明显下降 酸中毒3 HCO3 明显下降 PaCO2基本正常 主要问题是代谢性因素2和3提示原发代酸 与创伤休克有关4 根据代偿公式 HCO3 明显下降 PaCO2也应该下降 但该患者无类似反应 提示相对性CO2储留 即呼酸 说明机体处于严重失代偿最后诊断代酸 呼酸 与pH明显下降吻合 病情极度凶险 第四节临床处理的基本原则 1 充分掌握病史 详细检查病人体征 1 了解是否存在导致水 电解质及酸碱平衡失调之原发病 呕吐 腹泻 摄入不足 感染 2 有无水 电解质及酸碱平衡失调的症状和体征 脱水 少尿 呼吸 心率 血压 精神 皮肤弹性 第四节临床处理的基本原则 2 即刻的实验室检查 1 血 尿常规 血细胞比容 肝肾功能 血糖 2 血电解质 3 动脉血气分析 4 必要时作血 尿渗透压与24h尿电解质测定 第四节临床处理的基本原则 3 综合病史与上述实验室资料 确定水 电解质及酸碱平衡失调的类型与程度 1 何为原发 何为继发 2 最紧急或危及生命的是哪种 第四节临床处理的基本原则 4 在积极治疗原发病的同时 制订纠正水 电解质及酸碱平衡失调的治疗方案 如果多种失调并存 应分轻重缓急 依次予以调整纠正 1 积极恢复病人的血容量 保证循环状态良好 2 缺氧状态应予以积极纠正 3 严重的酸中毒和碱中毒的纠正 4 重度高钾血症的治疗 总结 低钙血症重点 病因1 急性重症胰腺炎2 坏死性筋膜炎3 肾衰竭4 消化道瘘5 甲状旁腺功能受损临床表现神经肌肉兴奋性增强手足抽搐 诊断1 病史 临床表现2 血钙浓度低于2mmol L治疗1 原发病2 静脉补钙3 长期口服补钙 维生素D 高钙血症重点 病因1 甲状旁腺功能亢进症2 骨转移性癌 接受雌激素治疗的骨转移性乳癌 临床表现1 早期无特异2 严重头痛 背和四肢疼痛等3 甲旁亢后期可伴多发病理性骨折 诊断1 病史 临床表现2 血钙浓度高于2 75mmol L治疗1 原发病2 低钙饮食3 促进钙排泄 补水 硫酸钠 代酸重点 病因1 碱性物质丢失过多2 酸性物质产生过多3 肾排酸能力下降临床表现1 深大呼吸2 循环衰竭 心肌抑制 低血压诊断 HCO3 下降PH下降或正常PH7 31HCO3 13PaCO227 治疗1 原发病2 轻度无需纠酸休克DKA等慎重纠酸 宁酸勿碱 3 HCO3 小于10mmol L可补碱补碱注意1 常用5 NaHCO3 高渗2 首次100 250ml不等3 边治疗边观察 注意复查4 纠酸后注意纠正低钙 低钾 代碱重点 病因1 碱性物质摄入过多2 酸性物质丢失过多3 低钾4 利尿剂的作用临床表现1 组织缺氧2 神经精神症状 诊断HCO3 升高PH升高或正常可伴低氯低钾PH7 50HCO3 38PaCO250治疗1 原发病2 补充液体丢失 补氯补钾3 盐酸精氨酸 习题 1 细胞内液中的主要离子是 A阳离子 K Mg2 阴离子 Cl HCO3 和蛋白质B阳离子 K Mg2 阴离子 HPO42 和蛋白质C阳离子 Na H 阴离子 Cl HCO3 和蛋白质D阳离子 Na 阴离子 HPO42 和蛋白质E阳离子 Na K Mg2 阴离子 HPO42 HCO3 和蛋白2 外科病人最容易发生的体液失调是 A急性水中毒B慢性水中毒C低渗性缺水D等渗性缺水E高渗性缺水3 等渗性缺水的常见原因是 A水分大量丧失B入水量不足C慢性肠梗阻D胃肠道消化液急性丧失E大创面慢性渗液 BDD 选择题 4 诊断代谢性酸中毒最具价值的临床症状是 A疲乏 眩晕 嗜睡B感觉迟钝或烦躁C呼吸深而快 呼气中带有酮味D心率加快 血压偏低E神志不清或昏迷5 重度等渗性缺水时补液宜用 A平衡盐溶液B5 碳酸氢钠溶液C5 葡萄糖液D等渗盐水E血浆6 下列哪项不是引起低钾血症的原因 A长期进食不足B急性肾衰C持续胃肠减压D静脉营养液中钾盐补充不足E盐皮质激素使用过多 CAB 选择题 7 低钾血症时最早表现为 A软弱无力B腹胀 肠鸣音亢进C心动过缓D神志模糊E恶心 呕吐8 低钾血症可表现为 A酸中毒B碱中毒CT波高尖D高渗性缺水E低渗性缺水9 低钾血症时补钾浓度一般不超过 A 10mmol LB 20mmol LC 30mmol LD 40mmol LE 50mmol L ABD 选择题 10 下列哪项不是引起高钾血症的原因 A补钾过多B肾衰C溶血D碱中毒E大量输入库血11 下列哪种情况容易伴发代谢性酸中毒 A胃幽门梗阻B弥漫性腹膜炎C长期胃肠减压D吞咽困难E低钾血症12 一患者 代谢性酸中毒被纠正后 突然出现四肢抽搐 首先应考虑 A脑缺氧B低血钠C低血镁D低血钙E低血糖 DBD 选择题 13 代谢性碱中毒的常见原因 A胃液丧失过多B碱性物质摄入过多C缺钾D利尿剂的作用E以上都是14 高钾症患者需立即降低血清钾浓度 下列哪项不能降低血清钾 A输注碳酸氢钠B输注葡萄糖及胰岛素C输注葡萄糖酸钙D利尿剂E透析疗法15 低渗性缺水引起体液容量的变化为 A血浆 组织间液