溶贫和PNH-MJppt课件.ppt

HemolyticAnemia HA generalconsideration 定义发病机制病因及分类实验室检查诊断与鉴别诊断治疗 DefinitionofHA RBC破坏 寿命缩短 溶血 骨髓能否代偿 正常骨髓的代偿能力 6 8倍 正常RBC的寿命 120天 溶血性疾病 溶血性贫血 Yes No DefinitionofHA HA 是由于RBC破坏增多 增速 超过骨髓造血代偿能力时所发生的一组贫血 Pathophysiology 5 HA发生的三方面的机制 RBC破坏溶血场所 血管外和血管内BM的代偿性增生 RBC膜的异常 RBC膜支架异常 RBC膜对阳离子的通透性发生改变 RBC膜吸附有抗体或补体 RBC膜化学成分的改变 10 RBC破坏的机制 RBC膜的异常 RBC膜稳定性和变形性减低 遗传球RBC膜改变易于巨噬细胞识别和清除 AIHA G6PD缺乏RBC膜完整性破坏 PNH TheHbmolecule Hb结构和肽链合成的异常 Hb聚集 RBC脆性增加 溶血 易于被吞噬破坏 RBC破坏的机制 Hb的异常 RBC破坏的机制 外环境因素异常 溶血场所血管外和血管内途径 15 MacrophageofReticuloendothe lialsystem liver spleen BM BM的代偿 BM 红系代偿性增生 以中晚幼红细胞为主 粒 红比值可倒置外周血 Ret增高 可见有核红细胞 ClassificationofHA 20 ClassificationofHA 4种分类方法 1 按临床表现 急性vs 慢性2 按溶血场所 血管外vs 血管内3 按病因分 遗传性vs 获得性4 按发病机制分 RBC内异常vs RBC外异常 Clinicalfeatures 临床表现 贫血 程度不一 起病急缓不一黄疸 可以是患者首发表现脾大胆石症下肢溃疡 慢性溶血性贫血独特并发症之一 双侧小腿中下部和外踝 呈慢性 复发性 镰形细胞性贫血多见骨骼异常 儿童严重的溶贫 骨髓红系代偿性增生旺盛 HA临床表现决定因素 溶血过程的急缓溶血的主要场所 30 起病急 如输血型不合的血液制品寒战 高热 腰背及四肢酸痛 伴头痛 乏力 呕吐等黄疸 贫血明显 可出现血红蛋白尿可致昏迷 休克 心功能不全 急性肾功能衰竭机制 RBC大量破坏 其分解产物对机体的毒性作用所致 急性溶血或慢性溶血急性发作 30 慢性溶血 起病缓慢 症状轻微三大特征表现 贫血 黄疸 肝脾肿大胆石症和肝功能损害 Laboratorystudies 1 肯定溶血的证据 3 寻找溶血的病因 2 确定溶血的部位 实验室检查的目的 where what 实验室检查的内容 RBC破坏增加的实验室检查RBC代偿性增生的实验室检查有助于确立HA病因的实验室检查 RBC破坏增加的实验室检查 RBC寿命缩短 51Cr标记RBC法 血管内溶血 血红蛋白血症 血红蛋白尿 含铁血黄素尿 高铁血红素白蛋白血症 血清血结素水平降低 血清结合珠蛋白水平降低 RBC代偿性增生的实验室检查 外周血涂片 可见有核红细胞 嗜多色性红细胞 嗜碱性点彩红细胞 可见幼粒细胞 确定HA病因的实验室检查 抗人球蛋白试验 Coombs试验 AIHA红细胞渗透脆性试验 酸化甘油溶血试验 遗传性球形红细胞增多症外周血CD55 CD59检测 PNH高铁血红蛋白还原试验 G6PD缺乏包涵体生成试验 血红蛋白H病热变性实验和异丙醇实验 不稳定血红蛋白病 Diagnosis HA诊断的步骤 1 肯定溶血性贫血 2 确立HA的性质和病因 肯定溶血性贫血的诊断 有血红蛋白尿或1周内Hb下降速度超过10g L 除外出血因素 有RBC破坏增加的实验室依据有RBC代偿性增生的实验室依据 确立溶血HA的性质和病因诊断 重视病史询问和体格检查重视外周血涂片RBC形态的检查确立HA的病因 依赖特殊的实验室检查 Treatment HA的治疗原则 去除病因肾上腺皮质激素和免疫抑制剂脾切除术红细胞输注适当补充造血原料 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂 肾上腺皮质激素 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 的首选治疗 PNH频发型患者可减轻溶血免疫抑制剂 AIHA和PNH患者肾上腺皮质激素治疗效果欠佳时可加用 脾切除术 适应症 1 遗传性球形红细胞增多症2 需大剂量肾上腺皮质激素才能维持或药物治疗无效的AIHA3 有中度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症及遗传性口形红细胞增多症4 某些类型的珠蛋白生成障碍性贫血 红细胞输注 AIHA或PNH患者输注洗涤红细胞 适当补充造血原料 叶酸铁剂 长期血红蛋白尿患者 break ParoxysmalNocturnalHemoglobinuria PNH Induction PNH是一种获得性造血干细胞克隆性疾病 X染色体上PIG A基因突变 慢性血管内溶血 50 RBC对激活补体异常敏感 HSC及其分化成熟的各种血细胞GPI 锚链蛋白缺乏 典型临床表现 与睡眠相关的 间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿 可伴有全血细胞减少或反复血栓形成 Pathogenesis PIG A基因 磷脂酰肌醇糖苷 AphosphatidylinositolglycanclassAgene GPI 锚链蛋白 糖化肌醇磷脂锚链蛋白glycosylphosphatidylinositol anchoredproteins GPI 锚 糖化磷脂酰肌醇锚glycosylphosphatidylinositol anchor X染色体短臂上的PIG A基因突变 所有造血细胞上GPI 锚缺乏 RBC对活化补体异常敏感 GPI 锚能链接补体调节蛋白至细胞膜上 X连锁的PIG A基因是GPI 锚合成所必需的 55 PNHcell Normalcell ThemolecularbasisofthecellularabnormalityinPNH 补体介导的RBC破坏机制 补体激活 膜攻击复合物 C5b C9 导致RBC裂解 C3转化酶是C3活化和C5b C9形成所必需的 血液pH降低 离子强度减弱 蛇毒作用 血镁浓度增加 补体调节蛋白 CD59 膜反应性溶血抑制物 membraneinhibitorofreactivelysis MIRL 与C9结合 阻止膜攻击复合物 C5b C9 的形成 CD55 C3转化酶衰变加速因子 decayacceleratingfactor DAF 阻止C3转化酶的形成 C8结合蛋白 与C8结合 阻止膜攻击复合物 C5b C9 的形成 3种类型的PNH细胞 typeIcells正常正常 补体敏感度 GPI 锚链蛋白 typeIIcells中度敏感弱阳性 typeIIIcells非常敏感阴性 所有的造血细胞都缺乏GPI 锚链蛋白 粒细胞最早出现 其次为单核细胞 红细胞和淋巴细胞 notice ClinicalFeatures 血红蛋白尿 ConsecutiveurinesamplesfromapatientwithPNH 血红蛋白尿 酱油样 红葡萄酒样 浓茶水样间歇发作 与睡眠有关伴随症状 乏力 发热 腰腹疼痛诱因 感染 月经 输血 手术 饮酒 疲劳 服用铁剂 维生素C 阿司匹林等3 4患者病程中有血红蛋白尿发作 1 4患者以此为首发症状 血细胞减少 贫血 两系血细胞减少 全血细胞减少PNH与AA关系密切 AA PNH综合征感染 可诱发溶血发作 血栓形成 肝静脉 肠系膜 脑静脉 肢体表浅静脉机制 补体激活血小板功能异常 红细胞释放促凝物质 肾脏损害 血尿 蛋白尿 肾功能减退急性肾功能衰竭 见于严重血红蛋白尿发作期 其它 黄疸 中度的肝脾肿大胆石症 LaboratoryFindings 血象 贫血 中至重度贫血 大细胞性或小细胞性 网织红细胞 轻至中度的增多全血细胞减少 半数以上患者存在NAP活性减低 溶血试验 酸溶血试验 Hamtest 特异性高 敏感性差糖水试验 敏感但缺乏特异性 筛选试验蛇毒因子溶血试验 特异性强 敏感性优于Ham试验 低于糖水试验Coombs试验阴性 尿液检查 血红蛋白尿或尿潜血阳性尿含铁血黄素试验 Rous试验 阳性血尿 蛋白尿 骨髓检查 增生性骨髓象 幼红细胞系增生可出现骨髓增生低下可存在两系或三系 病态造血 CD55和CD59的流式细胞术检测 外周血红细胞 中性粒细胞 淋巴细胞或骨髓单个核细胞的细胞膜上CD55和CD59表达减低CD59 细胞 10 可诊断 Diagnosis 诊断 临床表现Ham试验 糖水试验 蛇毒因子溶血试验或Rous试验中任两项阳性 流式细胞术粒细胞 红细胞CD55 CD59表达降低 鉴别诊断 再生障碍性贫血缺铁性贫血自身免疫性溶血性贫血 AIHA Treatment 促进正常造血功能恢复尽量避免诱发因素控制急性溶血发作防治并发症 治疗原则 异基因造血干细胞移植 不作为首选适应症 年轻 有难以控制的溶血 反复血栓形成或合并骨髓增生低下的患者 支持治疗 输血 可减少PN