孙建方教授-带状疱疹资料.doc

老年带状疱疹后遗神经痛的治疗评价徐秀莲 孙建方一、概述 带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia, PHN）是带状疱疹最常见的并发症，好发于老年人，60岁以上老年带状疱疹患者约有5075的会发生PHN，PHN常持续数月甚至数年，临床治疗困难，严重影响患者的生活质量。关于PHN的定义，目前尚无一致的意见，Rowbotham等命名系指带状疱疹皮损消退后，其受累区皮肤出现疼痛或持续性疼痛3个月以上。Schmader定义为带状疱疹患者疱疹消退后仍有神经痛或疱疹发生后局部疼痛持续1个月以上1。目前多数学者主张以疱疹消失后疼痛持续达3个月以上者。PHN的临床特征为持续性、自发性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自发性刀割样疼痛或阵发性灼痛，异常性疼痛和感觉过敏及难以忍受的瘙痒。PHN的发生主要与以下两个方面有关：一是与周围神经病变有关，表现为周围神经干炎症及神经损伤后传导异常；二是与中枢神经异常有关，初步认为是丘脑对疼痛调制环路的功能改变有关2。 二、治疗目前关于PHN的治疗方法很多，主要包括局部治疗和全身治疗，对PHN治疗的主要目标是：缓解疼痛；改善睡眠；提高生活质量。（一）全身疗法: 口服或静脉途径给药仍是治疗PHN的首要方法，包括：非甾体消炎镇痛药、阿片类药(缓释剂)、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药和神经营养药等。1.止痛药和非甾体类抗炎药(NSAIDs)：口服此类药物能减少部分患者的疼痛，但也有人认为对PHN无效。2.三环类抗抑郁药(TCAs)：TCAs是目前治疗PKN的首选药物之一。小剂量的TCAs有助于消除患者的焦虑、不安和缓解疼痛，常用的有多塞平、阿米替林、去甲替林等。Woodlorde于l 965年首先用阿米替林治疗PHN，取得较好的疗效。阿米替林每日镇痛剂量平均为75mg，低于其抗抑郁剂量(150300mg)，镇痛作用在服药后l7d起效，而抗抑郁作用通常要2周以上起效。TCAs止痛的可能机制是阻断能增强神经传导的生物胺的重吸收，但具体的镇痛机制并不十分清楚，目前认为其镇痛机理包括多个神经递质系统和神经受体复杂的相互作用。TCAs的副作用有嗜睡、口干便秘、体重增加、直立性低血压和心脏传导阻滞等。TCAs禁用于青光眼、前列腺肥大和急性心肌梗死患者。为了防止嗜睡、口干等副作用，目前主张使用低剂量TCAs睡前服药来治疗PHN。3.抗癫痫药：抗癫痫药卡马西平和丙戊酸是最早用于治疗神经病性痛包括带状疱疹急性疼痛和PHN的药物。最近发现另一个抗癫痫药加巴喷丁(gabapentin)对PHN的异常性痛、烧灼样痛有显著作用，疗效优于抗郁药和其他抗癫痫药，并被推荐作为治疗PHN的第一线药物3、4。其作用机制目前尚不清楚。用法：每次200600mg口服，每天3次，最大剂量可递增至3200mg/d。4.阿片类：曾经认为阿片类药物治疗神经痛无效，但近几年的研究证明阿片类药物在缓解神经痛方面有确切的疗效。曲马多是一种人工合成的中枢作用止痛剂，具有阿片样和非阿片样止痛作用，PHN患者曲马多最大用量为600mgd，Rowbotham证实静脉注射吗啡和利多卡因同样有效。5.糖皮质类固醇激素： 此类药物可缓解神经后根及神经节处的炎症，因而可减轻疼痛和预防PHN的发生，对老年患者尤为重要。Lycka5主张用小剂量的皮质类固醇激素来防止PHN的发生，特别是急性发病后612周出现的疼痛。（二）局部疗法适合于有系统性疾病而不能耐受全身疗法的老年PHN患者。主要包括局部麻醉药、非甾体抗炎药（NSAIDS）和辣椒素制剂等。1.非甾体抗炎药（NSAIDS）：阿司匹林、前列腺素E1等可溶于不同基质中如氯仿、凡士林或其他溶媒中，在缓解PHN中有一定的疗效，但一些溶剂对皮肤有一定的刺激性。2.局部麻醉药：Wood于1929年首次报告普鲁卡因眶上神经注射对眼部PHN有效。此后，局部麻醉药皮下浸润，硬膜外、静脉内注射和周围神经肋间神经阻滞被用于控制急性期的带状疱疹疼痛和PHN。因大部分局麻药不能充分渗透完整的皮肤角质层，故外用疗法无效。20世纪80年代，人们用2.5利多卡因和2.5普鲁卡因混合配制成一种称为EMLA的乳剂，它能渗透完整的皮肤并使痛觉消失，当EMLA封包于PHN区域时，患者疼痛明显减轻，作用时间可持续10h。3.辣椒素制剂：辣椒素（capsaicin）为天然的植物碱，是从刺激性的红辣椒中提取的，目前已广泛地用于疼痛、瘙痒以及炎症性疾病的局部治疗，其作用机理为使神经末梢中P物质或其他神经递质贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激从周围神经到高级中枢的传递。其副作用为局部皮肤有短暂的灼热感。推荐浓度从0.0250.10不等。（三）神经阻滞疗法 近年来神经阻滞疗法在治疗PHN方面受到重视。多数学者主张带状疱疹患者应尽早采用神经阻滞，其目的为：缓解急性疼痛；预防PHN的发生：缓解PHN的异常疼痛。神经阻滞常用方法有：星状神经节阻滞：适用于头颈、颜面及上肢发生的带状疱疹；硬膜外阻滞：适用于胸部、腰部及能尾部发生的带状疱疹。穿刺部位及阻滞范围则根据脊神经受损的节段及疼痛部位而定；椎旁神经阻滞：在受损皮区相应的神经根分别进行阻滞；其他神经干及分支阻滞。神经阻滞宜尽早采用，并需与其他抗病毒药联合应用。一般应持续712d。神经阻滞常用的药物为局麻药（利多卡因、布比卡因等）加皮质类固醇激素（如甲强龙），局麻药可阻断疼痛的传导通路，终止疼痛的恶性循环，交感神经阻滞又可改善局部血流，增加供氧和营养物质，停止致痛物质的产生；甲强龙可改变受损神经周围的环境，消除受累神经周围的炎症、水肿，可分解组织粘连，抑制纤维化，促进神经恢复正常的生理功能。用神经阻滞法较中枢性镇痛药治疗疼痛效果更好，并且还可预防PHN的发生。对难治的PHN，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经化学毁损方法，以达到较长期疗效的目的。乙醇、酚甘油是常用的神经毁损药物。此外，抗肿瘤药丝裂霉素、盐酸阿霉素和色素制剂美兰能引起神经纤维可逆性变性而被应用于破坏性神经阻滞。但神经阻滞治疗技术要求高，有一定的危险性，要慎重操作，防止并发症的发生。（四）物理治疗 目前治疗PHN的物理疗法很多，主要包括微波、超声波、紫外线、红光照射、激光等。在疱疹后局限的神经痛部位，重复应用冷冻外科疗法，能降低触发区的敏感性，从而产生长时间解除疼痛效果7。Yaksich8提倡早期作低能量的激光照射，此法对病人无损伤，水疤消退后不久或疼痛发生已多年者均可使用，约60病人有明显好转。离子电透人疗法可能是未来治疗神经病性痛包括难治的PHN颇有前景的方法之一。0Mwa5等报道用利多卡因和醋酸强的松龙离子电透人治疗顽固性PHN197例，其中90.9的患者经治疗后疼痛明显减轻，生活能自理。此外，有报道用001长春新碱离子透人治疗难治性PHN取得良好疗效。紫外线光疗具有镇痛作用，并能提高局部和全身免疫功能，促进组织修复。郭民民9等采用超声波、旋磁、TDP（特定电磁被）治疗87例中经7次治愈的55例(占63)，812次治愈20例(占23)，12次以上治愈的6例(占7)，好转6例(占7)，治愈牟93，有效率100。（五）中医中药疗法中医认为PHN病因病机为肝气郁结、气机阻滞、瘀血阻络，不通则痛。治宜理气活血凉血、通络止痛。可给予当归、赤芍、权壳、元胡、丝瓜络、川芍、丹参等活血通络止痛，辅以大青叶、黄苹、泽泻等以清利湿热余毒，同时可配合其他疗法如梅花针循经扣击，刺激经络皮部以疏通经络之气调整机体，使经脉流通，气血流畅，达到通则不痛的病理转机。此外，针灸也有显著的消炎止痛作用，头面部选太阳、百会、列缺、颊车、下关等；腰背部选大椎、肝俞穴；胸腹部选期门、关元穴等；上肢选曲池、外关、合谷穴等；下肢选阳陵泉、阴陵泉、三阴交等穴位进行治疗。拔罐疗法，也属祖国医学外治法的一种，它以辨证论治为依据，以经络为基础，具有通经络，调气血，使瘀阻消散的作用。现代医学认为，拔罐疗法通过机械，温热的刺激作用可提高人体的免疫力。三、 小结 PHN的治疗关键在于预防，在带状疱疹的早期宜使用大剂量抗病毒药如阿昔洛韦、万乃洛韦或泛昔洛韦可能降低PHN的发生率或缩短PHN疼痛持续时间。而抗病毒药与适量的皮质类固醇激素或与神经阻滞联合应用对缓解疼痛及预防PHN更有稗益。PHN治疗的主要目标是缓解疼痛和提高生活质量。目前的治疗措施很多，包括系统用药、局部用药、神经阻滞、物理疗法及中医治疗，对于每一种疗法均应根据患者的具体情况而定，在治疗上宜采取综合疗法。综合治疗也是中西医结合治疗。在应用抗病毒药物的同时及早应用激素。同时采取针灸疗法、神经阻滞和中药口服等。 2. Xue MX,Xong YC, Wang JY. Mechomisin and recent advances of post tespetic neuralgia. Guowai Yixue:Man3 Boss EL. The evolving role of antiepileptic drugs in treating neuropathie pain. Neurology, 2000,55(5 Suppl 1): S41-46. 4 Filadora VA, Sist TC, Lema MJ, et al. Acute herpes neuralgia and postherpetic neuralgia in the head and neck；Response to gabapentin in five cases. Reg Anesth Pain Med, 1999,24(2):170-174.3. Lycka BA. Postherpetic neuralgia and systemic corticosteroid therapy. Efficacy and safety. In J Dermatol, 1990, 29:523.6.Ozawa A, Haruki Y, Iwashita, et al. Follow-up of iontophoresis therapy for postterpitic neuragia(PHA). J Dermatol,1999,26(1):1-10.7.Arndt KA. Manural of Dermatologic Therapeutics with Essentials of DiagnosisM. 3th Ed. Bost