糖皮质激素在神经系统疾病中的应用.ppt

糖皮质激素在神经系统疾病中的应用 北京大学第三医院神经内科 前言 糖皮质激素 glucocorticoid GC 是肾上腺皮质分泌的一种甾体激素 具有调节机体的物质代谢和应激反应等功能 在临床主要用于抗炎 抗毒 抗休克和免疫抑制 GC的临床应用有如一把 双刃剑 作为神经系统疾病的辅助治疗手段 有效改善疾病预后并降低死亡率过量或长期应用GC 可致多种不良反应和并发症发生 甚至危及生命临床应用中应合理把握GC治疗时间 治疗剂量以及治疗疗程 GC在神经系统中的应用 1 2 3 4 1 中枢神经系统感染性疾病 单纯疱疹病毒性脑炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 单纯疱疹病毒性脑炎 是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性CNS感染性疾病 又称急性坏死性脑炎 GC能否治疗本病尚有争议 欧洲神经病学联盟2010年病毒性脑炎的诊断和治疗指南 在伴有颅内高压和脑水肿的情况下 大剂量肾上腺皮质激素可能具有一定的治疗作用 GC能控制单纯疱疹病毒性脑炎炎症反应和减轻水肿 对病情危重 头颅CT见出血性坏死灶及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用 地塞米松10 15mg ivgtt 1次 d 10 14d 或甲泼尼龙800 1000mg ivgtt 1次 d 3 5d后改用泼尼松口服 60mg d 1清晨顿服 以后逐渐减量 Eur J Neurol 2010 17 999 化脓性脑膜炎 是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症 采用严格 有效 大剂量 针对性 透过血脑屏障的抗生素治疗 儿童患者使用地塞米松0 6 1mg kg d 3 5d 暴发型的成人患者也可使用 一般为地塞米松10 20mg d 1 3 5d 有助于减轻中毒症状及减少脑粘连 贾建平 陈生弟 神经病学 全国高等学校教材 M 北京 人民卫生出版社 2013 238 239 结核性脑膜炎 是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病 多起病隐匿 慢性病程 也可急性或亚急性起病在抗结核及对症治疗基础上给予10 30mg d 1地塞米松冲击治疗 根据患者病情 7d后逐渐减量 5 7d减量1次 每次减量2 3mg 最长使用时间为10周 成人常选用泼尼松60mg口服 3 4周后逐渐减量 2 3周内停药 沈春明 赵刚 糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨 J 中华全科医学 2011 03 401 新型隐球菌脑膜炎 是CNS最常见的真菌感染 病情重 病死率高 回顾性分析45例新型隐球菌脑膜炎患者的治疗方案前期治疗用两性霉素B加氟康唑或氟胞嘧啶后期治疗用氟康唑或伊曲康唑 配合使用GC采用该方案的40例患者治愈 GC在治疗中不仅可以减轻两性霉素B的不良反应并改善症状 对颅内高压及后期治疗中各种不明原因的症状也都有较好的控制作用 潘炜华 刘晓刚 温海 糖皮质激素在隐球菌性脑膜炎治疗中的应用研究 J 临床皮肤科杂志 2004 33 8 465 467 2 中枢神经系统脱髓鞘疾病 多发性硬化视神经脊髓炎急性播散性脑脊髓炎神经 肌肉接头疾病 多发性硬化 MS 是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病急性复发期行短期大剂量GC冲击治疗 对无效或不能耐受者可行血浆置换或静脉注射免疫球蛋白缓解期可应用的一线治疗药物为干扰素 醋酸格拉默 二线药物米托恩醌和那他珠单抗临床常用两种方法病情较轻者 甲泼尼龙1g d 1加入生理盐水500mL 静滴3 4h 共3 5d后停药病情较重者 从1g d 1开始 共冲击3 5d 以后剂量阶梯依次减半 每个剂量使用2 3d 直至停药 原则上总疗程不超过3周 李梦秋 胡佳 司洋 等 多发性硬化治疗措施的临床证据评价 J 中国现代神经疾病杂志 2012 12 2 152 154 视神经脊髓炎 NMO 是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性CNS脱髓鞘病激素冲击治疗仍是急性发作期的首选治疗措施急性发作期首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法 能加速病情缓解 从1g d 1开始 ivgtt 3 4h 共3d 剂量阶梯依次减半 甲泼尼龙停用后改为口服泼尼松1mg kg d 1 逐渐减量对激素依赖性患者 激素减量过程要慢 每周减5mg 至维持量15 20mg d 1 小剂量激素维持时间应较多发性硬化长一些 ScottTF FrohmanEM DeSezeJ etal Evidence basedguideline clinicalevaluationandtreatmentoftransversemyelitis J Neurology 2011 77 2128 2134 急性播散性脑脊髓炎 ADEM 是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病 通常发生在感染后 出疹后或疫苗接种后静脉大剂量皮质类固醇 甲基泼尼松龙 激素治疗可以改善疾病的预后静滴甲泼尼龙500 1000mg d 1或地塞米松20mg d 1进行冲击治疗 以后逐渐减量为泼尼松口服 王育新 李效兰 急性播散性脑脊髓炎的治疗与预后 J 医学综述2009 15 2325 2327 脊髓疾病 急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变 又称急性横贯性脊髓炎 以损伤平面以下肢体瘫痪 传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征急性期可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗 500 1000mg ivgtt 1次 d 连用3 5d 有可能控制病情进展 也可用地塞米松10 20mg ivgtt 1次 d 7 4d为一疗程使用上述药物后改用泼尼松 按1mg kg 1或成人60mg d 1口服 维持4 6周逐渐减量停药 姜树东 王彦辉 李想 甲基强的松龙对大鼠脊髓损伤后神经细胞凋亡的影响及其机理 J 中国脊柱脊髓杂志 2006 16 53 58 赵永青 苏衍萍 韩凤岳 甲基强的松龙对急性脊髓损伤神经元保护作用的实验研究 J 中华神经外科杂志 2005 21 6 367 370 周围神经疾病 特发性面神经麻痹吉兰 巴雷综合征 特发性面神经麻痹 亦称为面神经炎或贝尔麻痹 是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫治疗包括抗病毒 激素 营养神经 改善血循环 物理疗法 中医疗法等 在各种治疗手段中 及时使用激素尤为重要早期大剂量应用激素类药物可以抑制组织炎性反应 脱水消肿 减轻神经受压 有利于神经恢复急性期尽早使用GC 如地塞米松10 20mg d 1 连用7 10d 逐渐减量 口服泼尼松30mg d 1 顿服或分2次口服 1周后渐停用 MarsKE HammarstedtL BergT etal EarlydeteriorationinBell spalsy prognosisandeffectofprednisolone J OtolNeurotol 2010 31 9 1503 1507 吉兰 巴雷综合征 G B S 是一种自身免疫介导的周围神经疾病 主要损害多数脊神经根和周围神经 也常累及脑神经有循证医学证据的治疗 血浆置换或静脉注射免疫球蛋白可使用甲泼尼龙500mg d 1 ivgtt 连用5d后逐渐减量 或地塞米松10mg d 1 ivgtt 7 10d为一个疗程GC是慢性吉兰 巴雷综合征 CIDP 首选治疗药物甲泼尼龙500 1000mg d 1 静脉滴注 连续3 5d后逐渐减量或直接改口服泼尼松1mg kg d 1 维持1 2月后逐渐减量或地塞米松10 20mg d 1 静脉滴注 连续7d 然后改为泼尼松1mg kg d 1 清晨顿服 维持1 2mg后逐渐减量也可以直接口服泼尼松1mg kg d 1 清晨顿服 维持1 2月后逐渐减量上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量 5 10mg 均需维持半年以上 再酌情停药 徐和金 杨云珠 胡金桥 等 糖皮质激素治疗格林 巴利综合征的疗效观察 J 实用临床医学 2008 9 8 35 37 神经 肌肉接头疾病 重症肌无力多发性肌炎 重症肌无力 MG 是一种神经 肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病 主要由于神经 肌肉接头突触后膜上AChR受损引起GC对于MG患者起到免疫功能的调节作用 并且GC还能刺激CD8 细胞的活性 并加强对B细胞的抑制作用 由此降低CD4 CD8 的比值 控制B细胞分泌抗体 对体液免疫进行调控临床常用的治疗方法 冲击疗法 适用于住院危重病例 已用气管插管或呼吸机者 甲泼尼龙1000mg ivgtt 1次 d 连用3 5d 随后地塞米松10 20mg ivgtt 1次 d 连用7 10d 临床症状稳定改善后 停用地塞米松 改为泼尼松60 100mg隔日顿服 当症状基本消失后 逐渐减量至5 15mg长期维持 至少1年以上 若病情波动 则需随时调整剂量 大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重 甚至出现危象 应予注意小剂量递增法 从小剂量开始 隔日每晨顿服泼尼松20mg 每周递增10mg 直至隔日每晨顿服60 80mg 待症状稳定改善4 5d后 逐渐减量至隔日5 15mg维持数年 此法可避免用药初期病情加重 张根平 糖皮质激素在重症肌无力治疗中的应用 J 临床医学 2015 35 2 58 60贾建平 陈生弟 神经病学 全国高等学校教材 M 北京 人民卫生出版社 2013 238 239 多发性肌炎 是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病 发病与细胞和体液免疫异常有关GC为多发性肌炎首选药物泼尼松1 1 5mg kg d 最大剂量100mg d 1 逐渐慢慢减量 一般每2周减5mg 至30mg d 1时改为4 8周减2 5 5mg 最后达到维持量10 20mg d 1 维持12年应特别注意激素量不足时肌炎症状不易控制 减量太快则症状易波动急性或重症患者可首选大剂量甲泼尼龙1000mg静滴 1次 d 连用3 5d 长期GC治疗应预防其不良反应 给予低糖 低盐和高蛋白饮食 用抗酸剂保护胃黏膜 注意补假和维生素D等 张金彪 冯殿福 多发性肌炎和皮肌炎的诊断与治疗进展 J 医学综述 2005 11 12 1132 1134 其他 急性一氧化碳中毒迟发性脑病其他如颅内肿瘤 脑外伤 偏头痛持续状态等也可使用 急性一氧化碳中毒迟发性脑病 高压氧与激素早期联合应用可有效治疗CO中毒 早期使用激素可有效降低CO中毒迟发性脑病的发生且不增加发生激素相关并发症的风险但目前尚不能证实早期使用激素可降低患者病死率除给予常规补液 神经营养 抑酸 改善微循环 高压氧等治疗外通常加用激素具体治疗方案 地塞米松磷酸钠注射液20mg入液静滴 1次 d 连用3d 3d后改为10mg入液静滴 1次 d