妊娠期糖尿病诊断治疗标准PPT课件.ppt

妊娠期糖尿病诊断治疗标准西南医院妇产科王琳 妊娠期糖尿病定义 妊娠糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 妊娠期首次发生或诊断的不同程度的糖耐量异常 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病 但孕期首次被诊断的患者 50克葡萄糖负荷试验 GCT 随机口服50g葡萄糖 溶于200ml水中 5min内服完 1小时后抽取静脉血检查血糖 结果判定 血糖 7 2mmol L为50gGCT异常 75克葡萄糖耐量试验 OGTT 进行OGTT前晚 晚餐后禁食8 14h至次日晨 最迟不超过上午9时 试验前连续三天正常体力活动 正常饮食 即每日进食不少于150g碳水化合物 检查期间静坐 禁烟 检查时 5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 分别测定服糖前 服糖后1h 2h的静脉血糖 从饮糖水第一口计算时间 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖 食品交换份 Foodexchanges 将食物按照来源 性质分成几大类 同类食物在一定重量内 所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和热量相似 相同食品交换份的不同类食物间所提供的热量也是相等的 是糖尿病营养治疗中常用的膳食安排方法 其易于达到膳食营养平衡 便于了解和控制总热能 容易做到食品多样化 血糖指数 GI 含50g碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积 与等量碳水化合物标准参考物 葡萄糖或白面包 的血糖应答之比 一般认为葡萄糖的GI为100 GI 70为高GI食物 GI55 70为中GI食物 GI 55为低GI食物 低GI食物引起血糖变化相对较小 有氧运动 或称耐力运动 主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动 常用的一些简单可用的有氧运动包括 步行 上肢运动计 原地跑或登楼梯等 体质指数 BMI 反映机体肥胖程度的指标计算公式 体重 kg 身高 m 2 中国成人按照体质指数分为四种体重类型 低体重 BMI 18 5kg m2 理想体重 BMI 18 5 23 9kg m2 超重 BMI 24 27 9kg m2 肥胖 BMI 30kg m2 妊娠合并糖尿病 DKA 糖尿病患者糖代谢紊乱加重 出现脂肪分解加速 产生酮体 在体内积聚而发生代谢性酸中毒 称为DKA 临床表现及诊断 恶心 呕吐 乏力 口渴 多饮 多尿 少数伴有腹痛 皮肤黏膜干燥 眼球下陷 呼气有酮臭味 病情严重者出现意识障碍或昏迷 实验室检查 高血糖 13 9mmol L 尿酮体阳性 血PH5mmol L 电解质紊乱 GDM的筛查 筛查时间孕24 28周进行50gGCT 若筛查结果正常而有GDM高危因素者或筛查值 7 2mmol L 130mg dl 必要时孕32周可重复此试验或直接行75gOGTT GDM的高危因素 孕妇年龄大于30岁 孕前体重超过正常 GDM高发种族 有糖尿病家族史 糖耐量异常史 不明原因的死胎 死产 流产史 巨大儿 特别是有肩难产史 胎儿畸形和羊水过多史 过去有子痫前期病史 或有GDM病史 妊娠期发现胎儿过大 羊水过多 子痫前期 外阴瘙痒伴反复念珠菌感染 严重感染史 肥胖 早孕期空腹尿糖阳性者 GDM的诊断步骤 GDM诊断两步法 即首先进行50gGCT 异常者 行75gOGTT 若OGTT检查存在异常者则诊断为GDM 如50gGCT血糖 11 1mmol L 即患GDM可能性极大 应先测空腹血糖 FPG FPG 5 1mmol L 则诊断GDM GDM诊断一步法 妊娠24 28周 直接行75gOGTT 建议在有条件医疗机构 或者GDM高危的人群进行 另外 为及时诊断出孕前漏诊的糖尿病患者 建议所有孕妇孕早期进行空腹血糖检查 空腹血糖 7 0mmol L 或者糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 即诊断孕前糖尿病 国际妊娠合并糖尿病研究组织 IADPSG 建议标准 空腹 服75克葡萄糖后1 2h血糖值分别为5 1 10 0 8 5mmol L GDM的分级 A1级是指GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围 A2级是指需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM GDM的治疗 饮食治疗治疗目的是使母亲的血糖控制在正常范围 保证母亲和胎儿的合理营养摄入 减少母儿并发症的发生 推荐营养摄入量每日能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度 详见表1 饮食治疗 对于我国常见身高的孕妇 150cm 175cm 可以参考 身高 cm 105 为理想体重值 身材过矮或过高者需要根据患者的状况调整膳食能量推荐 而在多胎妊娠者 应在单胎基础上适当增加营养摄入 虽然需要控制总能量 但仍应避免能量过度限制 孕早期 1500Kcal 孕晚期 1800Kcal 尤其是碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生 对母亲和胎儿都会产生不利影响 碳水化合物推荐摄入宜占总能量的50 60 每日碳水化合物不低于150g 对维持孕期血糖正常更为合适 应尽量避免食用蔗糖等精制糖 等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物 蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的15 20 或以1 0 1 2g kg体重 d为宜 能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需 饮食治疗 脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25 30 但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂 红肉类 椰奶 全脂奶制品等 而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油 山茶油 玉米油等应占脂肪供能的1 3以上 饮食治疗 膳食纤维是不产生能量的多糖 水果中的果胶 海带 紫菜中的藻胶 某些豆类中的胍胶和魔芋粉等有控制餐后上升幅度 改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用 推荐每日摄入20g 35g 可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片 苦荞麦面等粗杂粮 以及新鲜蔬菜 水果 藻类食物等 补充维生素及矿物质妊娠时对铁 叶酸 维生素D的需要量增加了一倍 钙 磷 硫胺素 维生素B6的需要量增加了33 50 蛋白质 锌 核黄素的需要量增加了20 25 维生素A B12 C和能量 硒 钾 生物素 烟酸的需要量增加了18 左右 因此建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6 钙 钾 铁 锌 铜的食物 如瘦肉 家禽 鱼 虾和奶制品 新鲜水果和蔬菜等 饮食治疗 计划合理餐次少量多餐 定时定量进餐对血糖控制非常重要 早 中 晚三餐的能量应控制在10 15 30 30 加餐点心或水果的能量可以在5 10 有助于预防餐前的过度饥饿感 饮食治疗 营养治疗过程中与胰岛素密切配合应用何种类型 何种剂量的胰岛素 以及注射次数都应在饮食量基本固定的基础上才能进行调整 应用胰岛素治疗者需注意适当加餐防止低血糖的发生 饮食治疗 膳食计划必须实现个体化 要根据文化背景 生活方式 经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育 GDM的运动疗法 运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗 是GDM的综合治疗措施之一 每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响 运动治疗方法选择一种低等至中等强度的有氧运动 或称耐力运动 主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动 常用的一些简单可用的有氧运动包括 步行 上肢运动计 原地跑或登楼梯等 GDM的运动疗法 运动的时间运动的时间可自10min开始 逐步延长至30 40min 其中可穿插必要的间歇时间 建议餐后进行运动 GDM运动的频率一般认为适宜的运动的次数为3 4次 周 GDM运动治疗的注意事项 运动前EKG检查以排除心脏疾患 并需筛查出大血管和微血管的并发症 有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症 1型糖尿病合并妊娠 心脏病 视网膜病变 多胎妊娠 宫颈机能不全 先兆早产或流产 胎儿生长受限 前置胎盘 妊娠期高血压疾病等 GDM运动治疗的注意事项 防止低血糖反应和延迟性低血糖 进食30min后进行运动 每次运动时间控制在30 40分钟 运动后休息30分钟 血糖水平低于3 3mmol L或高于13 9mmol L者停止运动 运动时应随身带些饼干或糖果 有低血糖先兆时可及时食用 GDM运动治疗的注意事项 运动期间出现以下情况应及时就医 腹痛 阴道流血 流水 憋气 头晕眼花 严重头痛 胸痛 肌无力等 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动 胰岛素治疗 常用的胰岛素制剂及其特点超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是目前唯一被我国国家食品药品监督管理局 SFDA 批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物 其特点是起效迅速 具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用 用于控制餐后血糖水平 不易发生低血糖 胰岛素治疗 短效胰岛素其特点是起效快 剂量易于调整 可以皮下 肌肉和静脉内注射使用 静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降 半衰期为5 6min 故可用于抢救DKA 胰岛素治疗 中效胰岛素 NPH 是含有鱼精蛋白 短效胰岛素和锌离子的混悬液 只能皮下注射而不能静脉使用 注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下 将胰岛素与鱼精蛋白分离 释放出胰岛素再发挥生物学效应 其特点是起效慢 其降低血糖的强度弱于短效胰岛素 预混型胰岛素 基于GDM主要以餐后血糖升高为主 预混型胰岛素不太适于孕期应用 胰岛素治疗 胰岛素治疗 GDM患者经饮食治疗3 5d后 测定孕妇24h的血糖轮廓试验 末梢血糖 包括夜间血糖 三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体 如果空腹血糖 5 3mmol L 餐前30min血糖 5 8mmol L 或餐后2h血糖 6 7mmol L 或调整饮食后出现饥饿性酮症 增加热量摄入血糖又超过孕期标准者 应及时加用胰岛素治疗 胰岛素治疗方案 最符合生理要求的胰岛素治疗方案为 基础胰岛素联合餐前超短效 短效胰岛素 根据血糖监测的结果 选择个体化的胰岛素治疗方案 基础胰岛素治疗 选择中效胰岛素 NPH 睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇 早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者 胰岛素治疗方案 餐前超短效胰岛素治疗 餐后血糖升高的孕妇 三餐前或餐时注射超短效人胰岛素类似物 餐前短效胰岛素治疗 餐后血糖升高的孕妇 三餐前30min注射短效胰岛素 混合胰岛素替代治疗 中效胰岛素和短效胰岛素混合 是目前应用最普遍的一种方法 即三餐前注射短效胰岛素 睡前注射NPH 妊娠期胰岛素应用期间的注意事项 胰岛素初始剂量及调整 从小剂量开始 0 3 0 8U kg d 早餐前 晚餐前 中餐前 每次调整后观察2 3天判断疗效 每次以增减2 4U或不超过胰岛素用量的20 为宜 直至达到血糖控制目标 胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理 这种高血糖产生的原因有三方面 夜间胰岛素作用不足 黎明现象和Somogyi现象 前两者必须在睡前加强中效胰岛素的使用 而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量 妊娠期胰岛素应用期间的注意事项 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化 妊娠中 后期胰岛素需要量有不同程度的增加 妊娠32 36周胰岛素用量达高峰 36周后稍下降 根据血糖监测结果调整胰岛素的用量 口服降糖药在GDM孕妇中的应用 大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标 不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖 由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实 在患者知情告知的基础上 可以用于部分GDM患者 尤其 在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者 应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于高血糖本身 但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症 我国缺乏相关研究 应谨慎应用 口服降糖药在GDM孕妇中的应用 格列本脲 目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药作用机制作用靶器官为胰腺 99 以蛋白结合形式存在 不通过胎盘 目前研究的疗效评价与胰岛素治疗相比 疗效一致 使用方便和价格便宜 副作用资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高 少部分有恶心 头痛 低血糖反应 GDM的孕期监测 血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平 每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测 血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者 每日七次血糖监测三餐前30min 三餐后2h 午夜零点 血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次 根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量 不主张使用连续血糖检测仪作为常规监测手段 GDM的孕期监测 血糖控制目标 空腹血糖 105mg dl 5 8mmol L 餐后2小时血糖 130mg dl 7 2mmol L 夜间血糖不低于60mg dl 3 3mmol L 糖化血红蛋白 5 5 尿糖 尿酮检测 妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平 尿糖结果仅供参考 检测尿酮体有助于及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足 也是早期DKA的一个敏感指标 应每周监测1 3次 GDM的孕期监测 HbA1c测定 反映取血前2 3个月的平均血糖水平 可作为糖尿病长期控制的良好指标 用于GDM的初次评估时 在胰岛素治疗期间推荐每1 2个月检查一次 孕妇并发症的监测 妊娠期高血压疾病的监测 每1 2周监测血压及尿蛋白 一旦并发子痫前期 按子痫前期原则处理 羊水过多及其并发症的监测 注意患者的宫高曲线及子宫张力 如宫高增长过快 或子宫张力增大 及时行B超检查 了解羊水量 孕妇并发症的监测 DKA症状的监测 孕期出现不明原因恶心 呕吐 乏力 头痛甚至昏迷者 注意检查病人的血糖 尿酮体 必要时行血气分析 明确诊断 感染的监测 注意有无白带增多 外阴瘙痒 尿急 尿频 尿痛及腰痛等表现 定期行尿常规检测 甲状腺功能监测 必要时行甲状腺功能检测 了解患者的甲状腺功能 胎儿监测 胎儿发育异常的检查 在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查 尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育 有条件者推荐做胎儿超声心动图检查 胎儿生长速度的监测 孕中期后应每月一次超声波检查 了解胎儿的生长情况 胎儿宫内状况的评价 需要应用胰岛素或口服降糖药物的GDM患者自孕32周起 自数胎动 每周1次NST 超声多普勒检查了解脐动脉血流情况 围手术期及产程中的治疗 分娩期及围手术期胰岛素的使用原则手术前后 产程中 产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素 改用胰岛素静脉滴注 避免出现高血糖或低血糖 供给足够葡萄糖 以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗 供给胰岛素以防止DKA的发生 控制高血糖 并有利于葡萄糖的利用 保持适当血容量和电解质代谢平衡 围手术期及产程中的治疗 产前或手术前检查 必须测定血糖 尿酮体及尿糖 选择性手术还要行电解质 血气 肝肾功能检查 使用方法 每1 2h监测血糖 根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注 围手术期及产程中的治疗 具体方案 产前需胰岛素控制血糖者计划分娩时 引产前一日睡前中效胰岛素正常使用 引产当日停用早餐前胰岛素 给予静脉内滴注生理盐水 一旦正式临产或血糖水平减低至3 9mmol L以下时 静脉滴注从生理盐水改为5 葡萄糖液并以100 150ml h的速度输注 以维持血糖水平大约在5 6mmol L左右 若血糖水平超过5 6mmol L 则采用5 葡萄糖液 加短效胰岛素 按1 4U h的速度静脉输注 血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次 调整胰岛素或葡萄糖输注的速度 也可按照下表的方法调控血糖 围手术期及产程中的治疗 妊娠合并DKA的处理 妊娠合并DKA的临床表现及诊断恶心 呕吐 乏力 口渴 多饮 多尿 少数伴有腹痛 皮肤黏膜干燥 眼球下陷 呼气有酮臭味 病情严重者出现意识障碍或昏迷 实验室检查 高血糖 13 9mmol L 尿酮体阳性 血PH5mmol L 电解质紊乱 妊娠合并DKA的处理 发病诱因妊娠期间漏诊 未及时诊断 治疗糖尿病 妊娠期间胰岛素治疗不规范 妊娠期间饮食控制不合理 产时和手术前后应急状态 合并感染 使用糖皮质激素等 治疗原则立即给予胰岛素降低血糖 纠正代谢和电解质紊乱 改善循环 去除诱因 妊娠合并DKA的处理 第一步血糖过高者 16 6mmol L 胰岛素0 2 0 4U kg一次性静脉注射 第二步胰岛素持续静脉滴注 0 9 NS RI 按胰岛素0 1U kg h或4 6U h的速度输入 第三步监测血糖 从使用胰岛素开始每1h监测一次血糖 根据血糖下降情况进行调整 要求平均每小时血糖下降3 9 5 6mmol L或超过静脉滴注前水平的30 达不到此标准者 可能存在胰岛素抵抗 应将RI加倍 妊娠合并DKA的处理 第四步当血糖降至13 9mmol L时 将0 9 NS改为5 的葡萄糖液或葡萄糖盐水 每2 4g葡萄糖加入1U胰岛素 直至血糖降至11 1mmol L以下 尿酮体阴性 并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液 注意事项 补液原则先快后慢 先盐后糖 注意出入量的平衡 开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾 避免严重低血钾的发生 当PH15mmol L时停止补碱 GDM的产后处理 产后胰岛素的应用 术后尽早恢复进食 未恢复正常饮食前要密切监测血糖水平及尿酮体 根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量 一旦恢复正常饮食 停止静脉滴注胰岛素 并及时行血糖轮廓试验 血糖轮廓试验异常者 应用胰岛素皮下注射 根据血糖水平调整剂量 所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少约1 2 2 3 产后血糖恢复正常者无须继续胰岛素治疗 GDM的产后处理 产后FPG反复 7 0mmol L 应视为糖尿病合并妊娠 即转内分泌专科治疗 鼓励母乳喂养 新生儿出生后及早喂糖水或开奶 生后半小时内应查血糖监测呼吸等 如出现异常及时转儿科 GDM的产后随访 首次随访时间 产后6 12周 进行产后随访 讲解产后随访的意义 指导改变生活方式 合理饮食及适当运动 了解产后血糖的恢复情况 有条件者建议产后行OGTT口服75g葡萄糖 测空腹及服糖后2小时血糖 按照1999年WHO的标准明确有无糖代谢异常及种类 糖代谢正常 FPG 6 1mmol L 和服糖后2h血糖 7 8mmol L 空腹血糖受损 impairedfastingglucose IFG 7 0mmol L FPG 6 1mmol L 糖耐量受损 impairedglucosetest IGT 11 1mmol L 2hPG 7 8mmol L 糖尿病 FPG 7 0mmol L 和 或 服糖后2小时血糖 11 1mmol L 产后随访时可以单纯检查空腹血糖 了解糖代谢异常恢复情况 定期随访 建议有条件者每年随访一次 常见食物的GI 适量增加膳食纤维的摄入 膳食纤维也是复合糖 但胃肠道不能被消化吸收而不产生