一例急性白血病患者的病例分享.ppt

病例分享 苏某某男 23岁于2014年3月25日入院主诉皮肤瘀斑2周余 主诉 简要病史 患者自述于2周前无明显诱因出现面部 颈前部皮肤瘀点 瘀斑 偶尔刷牙时出现少量牙龈出血 无鼻衄 无解血尿及黑便 无发热 无四肢关节痛 外院查血象 WBC30 5 109 LHB70g LPLT64 109 L BM 急性淋巴细胞白血病骨髓象 原 幼淋98 8 为进一步诊治到我院 门诊拟 急性淋巴细胞白血病 收入院 发病以来 体重明显减轻约4kg 既往体健 否认肝炎及结核病史 T37 P80次 分 R19次 分 BP130 80mmHg神清 贫血貌 全身可见散在瘀点 瘀斑双侧耳前 耳后 颌下 颏下 颈部 锁骨上窝 腋窝 腹股沟均扪及肿大淋巴结 如绿豆至蚕豆大小不等 质中 无压痛 活动度可胸骨压痛 两肺呼吸音清 未闻及啰音 心脏查体无异常肝右肋下3cm可触及 脾肋下未触及双下肢无水肿 体格检查 入院诊断 急性白血病 分型待定 入院后检查 血象 WBC25 36 109 LRBC2 22 1012 LHB68g LPLT59 6 109 L 骨髓细胞学 骨髓增生极度活跃 原幼淋占92 细胞大小不等 以大细胞为主 提示 ALL L2 免疫学分型 cCD79a CD19 CD20均为阳性Bcr abl融合基因 阴性 肝肾功能 正常肺CT 前上纵隔见一软组织密度影 约9 6cmX5 0cmX7 5cm 周围软组织受压向后移位 入院检查 治疗情况 诊断 急性淋巴细胞白血病 L2 Bcr abl阴性 诱导化疗方案 VDCP化疗时间 2014年3月27日加强护肝 护胃 水化等对症支持治疗 抗感染治疗经过 2014年3月27日 2014年4月6日 VDCP方案诱导 查血常规 WBC0 08 10 9 L Hb41 50g l PLT12 10 10 9 L N0 02 10 9 L 发热 T最高达39 6 乏力 查体 T39 6 R24次 分 P110次 分 BP82 42mmHg 神志模糊 贫血貌 散在瘀点 瘀斑 泰能 1 0gq6h 稳可信 1 0q12h 科赛斯 50mgQd 4月11日血培养 大肠埃希菌 病例体会 恶性血液病患者由于肿瘤负荷大 化疗后骨髓抑制 中性粒细胞缺乏 本身抵抗力低下容易合并严重感染 表现为病情进展快 而且容易出现败血症 危及患者生命对治疗后出现骨髓抑制 合并发热的患者 应尽早行相关病原学检查 获得相应培养及药敏结果对治疗具有重要价值 应尽可能的获得病原学结果来指导治疗 内酰胺酶可使 内酰胺类药物的酰胺键断裂而失去抗菌活性 内酰胺酶的产生是G 菌对 内酰胺类药物耐药的主要原因广谱 内酰胺酶 ESBL 属于A组 内酰胺酶 患者感染产ESBL菌株病死率 治疗成功率住院时间延长6 10天治疗费用增加2 3倍 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 治疗ESBL肠杆菌感染的抗生素选择 碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染的首选治疗药物 产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 Q1 碳青霉烯类药物为何能成为产ESBL肠杆菌感染患者起始经验性治疗的首选 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达80 100 采用碳青霉烯类治疗 产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83 Q2 其他抗菌药物为何不能成为产ESBL肠杆菌感染患者起始经验性治疗的首选 采用四代头孢菌素治疗 近1 3的产ESBL肠杆菌感染患者治疗失败产ESBL肠杆菌对 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高产ESBL肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率高氨基糖苷类治疗产ESBL肠杆菌感染患者的临床有效率 50 替加环素治疗产ESBL肠杆菌感染的临床数据有限 产ESBL肠杆菌对 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高 接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高的现象 产ESBL肠杆菌对 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高即使产ESBL肠杆菌对 内酰胺类 内酰胺酶抑制敏感 由于存在接种物效应 其临床疗效也可能不佳虽然部分小样本研究显示 内酰胺类 内酰胺酶抑制能用于产ESBL肠杆菌感染的治疗 但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 病例小结 产ESBL肠杆菌感染的危害产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率 延长患者住院时间 增加患者病死率及治疗费用产