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早产Pretermlabour 复旦大学附属妇产科医院李桂英 前言定义 28周 孕周 37周发生率 5 15 逐年上升 与多胎妊娠增加 对产科并发症的干预增加 超声准确估计孕龄等有关 早产儿的并发症 孕周越小 出生体重越低 预后越差 病因 孕期感染 绒毛膜羊膜炎 细菌内毒素刺激胎膜产生细胞因子 前列腺素产生 非生殖道感染性疾病 如肾盂肾炎 肺炎 疟疾 流感等的发热反应 激活前列腺素活性 胎膜早破早产中57 是发生在胎膜早破之后 尤其是胎膜早破后并发感染者 早产发生机会更大 子宫异常 一 子宫畸形 二 子宫过度膨胀 三 宫颈内口松弛 宫颈机能不全 妊娠并发症 合并症 胎儿畸形 吸烟 营养不良 孕期体重增加少及使用可卡因或酒精等心理紧张 原因不明 约占早产的20 临床表现 既往史 晚期流产 早产 产伤史症状 见红 阵痛 腰背部疼痛体征 规律宫缩 间隔5 6min 持续30sec以上伴宫颈管消失 宫口开大可有 阴道流血 流水与BraxtonHicks宫缩区别 诊断 先兆早产 妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩 伴宫颈管的进行性缩短 早产临产 1 妊娠满28周 不满37周 2 有规律宫缩 4次 20min或 8次 60min 3 宫颈管缩短 75 4 宫颈进行性扩张2cm以上不可避免早产 子宫有规律性收缩宫颈扩张至4cm以上或胎膜已破裂 早产的预测 1 阴道B超检查 宫颈长度 宫颈内口漏斗形成宫颈长度宫颈总长度的25 预示早产可能性大 阴性预测值更有价值 2 阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 fetalfibronectin fFN FFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白 分布于蜕膜和绒毛膜之间 可能对受精卵着床及胎盘附着于子宫起作用 1991年Lockwood等最早研究发现孕早中期 最初20周内 宫颈阴道分泌物中常可发现FFN 但当绒毛膜与蜕膜融合完毕 约20周 后FFN很少测到或在50ng ml以下 孕20周后宫颈阴道分泌物FFN 50ng ml 提示 胎膜 蜕膜分离 有早产可能FFN阴性者短期内 7 14天 分娩的可能性很小 因此可将FFN应用于临床 排除假性早产 避免不必要的处理 治疗 原则 胎儿存活 无畸形 无绒毛膜羊膜炎 无胎窘 无严重妊娠合并症 并发症 宫口 2cm 早产预测阳性者 设法抑制宫缩 延长孕周 防止早产 早产不可避免时 设法提高早产儿存活率早产儿存活率 24周20 25周50 平均每天增加4 治疗方法 1 卧床休息2 药物治疗抑制宫缩抗感染促熟3 早产分娩期的处理 卧床休息 左侧卧位至少2小时以上 可提高子宫胎盘血液灌流量 增加胎儿的氧供和营养 使40 70 的患者宫缩消失 药物治疗 一 宫缩抑制剂1 2受体激动剂 受体分类 1受体 心脏 小肠 2受体 子宫肌 血管 支气管子宫 2受体兴奋 激活细胞内腺苷酸环化酶 ATP cAMP 胞内 Ca2 子宫平滑肌松弛 受体激动剂副作用 母儿心率快 Bp 血糖 水钠潴留 血容量 肺水肿 24 48hrs后 心律失常 心肌缺血 低钾慎用 心脏病 PIH 糖尿病 常用药 利托君ritodrine 安宝 沙丁胺醇 舒喘灵 特布他林 间羟舒喘灵 用药检测 HR Bp 宫缩 血糖 血钾 心电图 一 宫缩抑制剂2 硫酸镁 直接作用于子宫平滑肌细胞 抑制 Ca2 的作用 用药剂量及方法 用25 硫酸镁60ml溶于5 葡萄糖1000ml中 以每小时1 3g平均2g的速度静滴 直至宫缩被抑制 再继续滴注2小时 用药检测 膝反射 呼吸 16次 min 尿量 25ml h拮抗剂 10 GS10ml 10 葡萄糖酸钙10mliv 一 宫缩抑制剂3 钙拮抗剂 Ca2 细胞内流 抑制宫缩常用药 硝苯地平 心痛定 10mgq8h 口服禁用 充血性心力衰竭 主A瓣狭窄慎用 与MgSO4合用 一 宫缩抑制剂4 PG合成酶抑制剂 吲哚美辛 消炎痛 副作用 动脉导管提前关闭 肺A高压抑制胎尿形成 羊水减少应用指征 其他治疗无效 孕34周前短期使用 1周内 禁用 消化性溃疡 5 催产素拮抗剂 atosiban Atosiban是一个非肽类催产素类似物 对催产素 血管加压素有竞争性拮抗作用 二 控制感染 三 糖皮质激素促胎肺成熟 也减少脑出血 坏死性小肠炎的发生孕34周前的早产者应用 地塞米松5mg肌注 每12小时一次 两天 倍他米松12mg肌注 每天一次 共2次 机理 倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘 进入胎儿细胞 与细胞内受体结合 刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺 型细胞 合成和释放表面活性物质进入肺泡 加速肺发育 分娩期处理1 阴道分娩 预防颅内出血VitK1减少颅内出血的发生常规会阴侧切 缩短胎头在盆底的受压时间 2 剖宫产 为减少颅内出血的可能 对胎位异常者剖宫产术前评估胎儿存活可能性 预防 定期产前检查 指导孕期卫生 避免不良嗜好 积极治疗泌尿道 生殖道感染 孕晚期节制性生活 以免胎膜早破 积极治疗妊娠合并症及并发症 宫颈内口松弛者 于孕14 18周行宫颈内口环扎术 有关英语单词pretermlabor prematuredelivery 早产 uterinecontraction 子宫收缩 fetalfibronectin 胎儿纤联蛋白 retodrine 利托君 安宝 思考题论述早产的治疗原则2 分析超声检查在早产诊断中的作用 妊娠相关综合征TORCH综合征HELLP综合征抗磷脂综合征 TORCHSyndrome一组宫内感染的总称 Toxoplasma TOXO OtherspathogensRubellavirus RUB Cytomegalovirus CMV Herpessimplexvirus HSV 其他病原体中包括梅毒螺旋体 HIV VZV 麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染 Torch综合征的特点 孕妇自身症状轻微 但可垂直传播给胎儿 造成宫内感染 严重危害胚胎和胎儿 对孕妇的影响 孕妇自身症状轻微弓形虫病 淋巴结炎 风疹 上感样症状 浅红色斑丘疹 耳后及枕部淋巴结肿大 巨细胞病毒感染 多为隐性感染 生殖器疱疹 外阴多发性 左右对称的表浅溃疡 周围表皮形成疱疹 梅毒 潜伏梅毒无症状早期梅毒硬下疳 梅毒疹晚期梅毒永久性皮肤粘膜损害 侵犯骨骼 心血管 神经系统等 造成劳动力丧失甚至死亡 对子代的影响 严重危害胚胎和胎儿共性 流产 死胎 早产 低体重 肝脾肿大 黄疸 特性 弓形虫病 脑积水 脑内钙化 视网膜脉络膜炎等 先天性风疹综合征 congenitalrubellasyndromCRS 心血管畸形 先天性白内障 耳聋等 CMV感染 各种畸形 生殖器疱疹 小头 小眼 脑内钙化 视网膜脉络膜炎等 梅毒 早期 皮肤大疱 皮疹 鼻炎 晚期 楔状齿 鞍鼻 骨膜炎 耳聋 诊断 病史 辅助检查 孕妇血清学检查 IgM IgG胚胎绒毛 脐血清 羊水病原学或血清特异性IgM检测 孕妇IgM 胎儿宫内感染 治疗性流产 孕早期确诊有近期感染 IgM 的孕妇 行治疗性流产 孕中期确诊为胎儿宫内感染 胎儿严重畸形予引产 抗磷脂综合征Antiphospholipidsyndrom APS定义 由抗磷脂抗