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痛风病例分享 山东大学齐鲁医院风湿科宋立军 病例1 患者 男 34岁 主诉 反复足部关节肿痛10余年 累及双侧足部第1跖趾关节 第5跖趾关节 双侧踝关节 化验 血清尿酸 486umol l 泌尿系超声 未见有结石征象 病例2 患者 男 25岁主诉 反复右足第一跖趾关节肿痛2年 再发3天2年前发作过一次 经非甾体抗炎药治疗7天后症状消失 此后未再发作 3天前 大量饮酒后再次出现右足第一跖趾关节肿痛 查体未见有痛风结节 化验血尿酸522umol l 泌尿系超声未见有结石征象 治疗 病例1 治疗方案 病例2 治疗方案 Rheumatology Oxford England 2017Jun 指南如此之多 我们该何去何从 遵从本专业的最新国内指南 同时可以参考国外最新指南和其他专业指南 老指南OR新指南国外指南OR国内指南 截至2015年12月 全球共有14部痛风诊疗指南发布 目前国内外痛风指南在指导我国痛风诊治临床实践中仍有许多无法解决的问题 因此 2016年11月 在多个学科多名专家共同努力下 中华医学会风湿病学分会颁布了 2016中国痛风诊疗指南 以下简称2016指南 该指南具有立足多学科 采用新评级 聚焦中国数据三大亮点 旨在全面提升中国风湿免疫科临床医生规范化诊疗水平 为患者提供更好地规范化 个体化治疗方案 推荐意见1 2015年美国风湿病学会 ACR 和欧洲抗风湿病联盟 EULAR 制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高 建议使用2015年的痛风分类标准 2B 推荐意见2 对临床表现不典型的痛风疑似患者 可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断 2B 推荐意见3 对血尿酸正常的痛风疑似患者 在医院有相关设备和条件的情况下 可考虑使用双源CT进行辅助诊断 2B 推荐意见4 痛风急性发作期 推荐及早 一般应在24h内 进行抗炎止痛治疗 2B 推荐意见5 痛风急性发作期 推荐首先使用NSAIDs缓解症状 1B 推荐意见6 痛风急性发作期 对NSAIDs有禁忌的患者 建议单独使用低剂量秋水仙碱 2B 推荐意见7 痛风急性发作期 短期单用糖皮质激素 其疗效和安全性与NSAIDs类似 2B 推荐意见8 对急性痛风关节炎频繁发作 2次 年 有慢性痛风关节炎或痛风石的患者 推荐进行降尿酸治疗 1B 推荐意见9 痛风患者在进行降尿酸治疗时 抑制尿酸生成的药物 建议使用别嘌醇 2B 或非布司他 2B 促进尿酸排泄的药物 建议使用苯溴马隆 2B 推荐意见10 对合并慢性肾脏疾病的痛风患者 建议先评估肾功能 再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物 并在治疗过程中密切监测不良反应 2C 推荐意见11 痛风患者在降尿酸治疗初期 建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发 2B 推荐意见12 调整生活方式有助于痛风的预防和治疗 痛风患者应遵循下述原则 1 限酒 2 减少高嘌呤食物的摄入 3 防止剧烈运动或突然受凉 4 减少富含果糖饮料的摄入 5 大量饮水 每日2000ml以上 6 控制体重 7 增加新鲜蔬菜的摄入 8 规律饮食和作息 9 规律运动 10 禁烟 1B 2015年的痛风分类标准 该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀 疼痛或压痛的痛风疑似患者 对已在发作关节液 滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者 可直接诊断痛风 分类标准包含3个方面 8个条目 共计23分 当得分 8分 可诊断痛风 病例1 患者 男 34岁 主诉 反复足部关节肿痛10余年 累及双侧足部第1跖趾关节 第5跖趾关节 双侧踝关节 化验 血清尿酸 486umol l 泌尿系超声 未见有结石征象 如何治疗 碳酸氢钠片别嘌醇或非布司他立加利仙 碳酸氢钠片NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素秋水仙碱 NSAIDs秋水仙碱 糖皮质激素秋水仙碱 糖皮质激素 NSAIDs 别嘌醇或非布司他 秋水仙碱别嘌醇或非布司他 NSAIDs别嘌醇或非布司他 糖皮质激素立加利仙 碳酸氢钠片 秋水仙碱立加利仙 碳酸氢钠片 NSAIDs立加利仙 碳酸氢钠片 糖皮质激素 2016指南 建议 对急性痛风关节炎频繁发作 2次 年 有慢性痛风关节炎或痛风石的患者 推荐进行降尿酸治疗 推荐级别 1B 将血尿酸水平控制在360 mol L 6mg dl 以下 从而达到预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成 帮助痛风石溶解的目标 别嘌醇或非布司他 秋水仙碱别嘌醇或非布司他 NSAID别嘌醇或非布司他 糖皮质激素立加利仙 碳酸氢钠片 秋水仙碱立加利仙 碳酸氢钠片 NSAID立加利仙 碳酸氢钠片 糖皮质激素 病例2 患者 男 25岁主诉 反复右足第一跖趾关节肿痛2年 再发3天2年前发作过一次 经非甾体抗炎药治疗7天后症状消失 此后未再发作 3天前 大量饮酒后再次出现右足第一跖趾关节肿痛 查体未见有痛风结节 化验血尿酸522umol l 泌尿系超声未见有结石征象 如何治疗 碳酸氢钠片别嘌醇或非布司他立加利仙 碳酸氢钠片NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素秋水仙碱 NSAIDs秋水仙碱 糖皮质激素秋水仙碱 糖皮质激素 NSAIDs 别嘌醇或非布司他 秋水仙碱别嘌醇或非布司他 NSAIDs别嘌醇或非布司他 糖皮质激素立加利仙 碳酸氢钠片 秋水仙碱立加利仙 碳酸氢钠片 NSAIDs立加利仙 碳酸氢钠片 糖皮质激素 痛风急性发作时 推荐使用NSAIDs缓解患者的临床症状 目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性 选择性COX 2抑制剂的胃肠道损害等副作用较少 但应注意其心血管风险 在选择不同类型的NSAIDs时 应权衡其应用人群的特点与副作用 对NSAIDs有禁忌的患者 建议单独使用低剂量秋水仙碱 1 5 1 8mg d 有研究显示低剂量与高剂量 4 8 6 0mg d 的秋水仙碱的疗效并无明显差异 且低剂量组不良反应更低 低剂量秋水仙碱在48h内用药效果更好 短期单用糖皮质激素 30mg d 连续3天 可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用 且安全性良好 消化道不良反应少于秋水仙碱 对于无法耐受NSAIDs和秋水仙碱的急性发作期患者 可使用短程糖皮质激素控制症状 如何治疗 碳酸氢钠片别嘌醇或非布司他立加利仙 碳酸氢钠片NSAIDs秋水