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第二十三单元 胰腺炎第一节 急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统症之一。按病理组织学及临床表现，分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型胰腺炎两种。前者多见，约占急性胰腺炎的90，病情自限，预后良好；后者虽少见，但病情急重，并发症多，预后恶劣，病死率高达2540。 一、病因和发病机制引起急性胰腺炎的病因甚多。在我国，胆道疾病、大量饮酒为常见病因 。79我国急性胰腺炎的主要病因是A慢性酒精中毒B胆道系统疾胁C内分泌与代谢障碍D胰管阻塞E手术与创伤答案：B解析：胆道疾病 如胆石症、胆道感染等为我国急性胰腺炎最常见的病因。 (一)梗阻与反流 1胆道疾病 50以上的急性胰腺炎由胆道结石、炎症或胆道蛔虫引起，尤以胆石症为最多见，称胆源性胰腺炎。究其原因：“共同通道学说：胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部或发炎、水肿、Oddi括约肌痉挛，均可使出口梗阻，导致胆汁经共同通道逆流人胰管，激活胰酶。但目前认为胰管与胆总管汇合形成共同通道者仅占23，其余为分别开口，故胰腺炎的发生尚有其他机制；0ddi括约肌松弛：胆石移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起0ddi括约肌松弛，致富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶，产生急性胰腺炎；胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等，可通过胆胰间淋巴管交通支激活胰酶，引起急性胰腺炎。 2胰管阻塞 胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等可引起梗阻，致胰液排泄障碍及胰管内压增高，胰腺腺泡破裂，胰液与消化酶溢入间质，引起急性胰腺炎。少数先天性胰腺发育异常形成分裂胰，可致胰液排泄不畅，可能是部分特发性胰腺炎的原因。 3十二指肠乳头邻近部位病变 如邻近乳头的十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肠系膜上动脉综合征等，常伴有十二指肠内压增高和Oddi括约肌功能障碍，均有利于十二指肠液反流入胰管，使肠激酶致活胰酶。 (二)大量饮酒和暴饮暴食 酒精可致胰腺分泌旺盛，加上十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛而致病；剧烈呕吐时有十二指内压力骤增，致十二指肠液反流；慢性酒癖者常有胰腺蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍。 (三)手术与创伤 常见于胆、胰或胃手术后，腹部钝挫伤，直接或间接损伤胰实质与血液循环供应；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查时，可因重复注射造影剂或注射压力过高，产生注射性胰腺炎。 (四)内分泌与代谢障碍 任何引起高钙血症的原因(如甲状旁腺肿瘤、维生素D过量等)均可产生胰管钙化、刺激胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。家族性高脂血症可使胰液内脂质沉着。其他如妊娠、糖尿病昏迷与尿毒症也偶可并发急性胰腺炎。 (五)急性传染病 流行性腮腺炎、病毒性肝炎、柯萨奇病毒感染有时可伴有急性胰腺炎。(六)药物 可引起急性胰腺炎的药物有30余种，已确认者有硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺等，可促使胰液分泌或粘稠度增加，亦可能损伤胰腺组织。ZL9能引起急性胰腺炎的药物是（2004）A肾上腺素B.去甲肾上腺素C.肾上腺糖皮质激素D.葡萄糖酸钙E.青霉素 正常胰腺分泌的消化酶有两类：一类为具有生物活性的淀粉酶、脂肪酶等；另一类为不具活性的酶原，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽酶原等，酶原以一种胰酶颗粒的形式存在于腺泡细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝。各种蛋白酶原进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶。继而启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化酶原被激活。在生理隋况下，胰腺血液循环充沛，腺泡和胰管内含有一种胰蛋白酶抑制物质，与血浆中原有的a1-抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶等均可抑制胰蛋白酶的活性，使胰腺分泌的各种酶原进入十二指肠前，不至于被胰蛋白酶所激活。这是一种使胰腺避免自身消化的生理性防卫作用。2006-2-080正常情况下胰液进入十二指肠首先被激活的是A胰蛋白酶原 B糜蛋白酶原 C激肽释放酶原D前磷脂酶 E肠激酶原答案：A解析：在正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时此酶首先被激活后，才能激活其它酶反应，如弹性硬蛋白酶及磷脂酶A等。在上述各种病因的作用下，胆汁或十二指肠反流、胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、细菌毒素、缺血与缺氧等因素参与下，其自身消化的防卫作用被削弱，胰腺酶原被激活，即导致胰腺自身消化的病变过程。其中起主要作用的消化酶有磷脂酶A、弹力蛋白酶和激肽酶等，胰蛋白酶与脂肪酶起协同损害作用。磷脂酶A使磷脂酰胆碱转变成具细胞毒的溶血磷脂酰胆碱，能使胰腺细胞和红细胞膜磷脂层破坏，造成胰腺组织坏死与溶血；弹力蛋白酶可水解、破坏血管壁的弹力纤维，致使胰腺出m和血栓形成；激肽酶使血中激肽原转变为牛血清激肽和缓激肽，导致血管扩张和血管壁通透性增加，引起微循环障碍、休克，激肽还可产生剧烈的内脏疼痛；脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死、液化作用。上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的病变，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。消化酶和坏死组织液尚可通过血循环、淋巴管途径输送到全身，引起全身多脏器损害和衰竭，成为出血坏死型胰腺炎的多种并发症和致死原因。二、病理改变 急性胰腺炎一般分为两型。(一)水肿型 肉眼见胰腺肿大，质地结实，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎性细胞浸润，可见少量腺泡坏死，血管变化不明显。 (二)出血坏死型 胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死是本型的主要病变特点。肉眼可见胰腺有灰白色或黄色斑块状脂肪坏死灶，如出血严重则胰腺呈棕黑色，并有新鲜出血区；脂肪坏死可累及周围组织，如肠系膜和后腹膜，称为钙皂斑。病程长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。组织学检查见胰腺坏死病变呈间隔性或小叶周围分布，坏死灶外周有炎性细胞包绕。常见静脉炎、淋巴管炎和血栓形成。胰液及坏死组织液扩散至腹腔或经淋巴管进入胸腔，即可产生化学性腹膜炎与胸膜炎，并常可继发细菌感染。ZL6急性出血坏死型胰腺炎的局部并发症是（2003）DA上消化道大出血 B.急性肾衰竭 C.胰性脑病D.胰腺假性囊肿 E.血栓性静脉炎 三、临床表现 因病理变化的性质与程度不同，临床表现亦轻重不一。轻型即水肿型胰腺炎，症状相对较轻，自限性经过；重型多为出血坏死型胰腺炎，起病急骤，症状严重，变化迅速，常伴有休克及多种并发症。 (一)症状1腹痛 为本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右者，疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射,取弯腰体位可减轻疼痛.水患者腹痛35日后缓解，出血坏死型者剧痛持续时间较长，当有腹膜炎时则疼痛弥漫全腹。应注意少数年老体弱者有时腹痛轻微，甚或无腹痛。ZL8男性，42岁，大量饮酒8小时后出现上腹疼痛，弯腰体位可减轻。左上腹压痛。最可能的诊断是（2004）CA急性胃炎B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎D.急性胃肠炎E.急性肠梗阻ZL1急性水肿性胰腺炎最主要的临床表现是AA.腹痛B.腹胀C.呕吐D.发热E.休克 2恶心、呕吐及腹胀 起病即伴恶心、呕吐，有时颇频繁，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，多同时有腹胀；出血坏死型者常伴腹胀显著而顽固，或有麻痹性肠梗阻。 3发热 水肿型胰腺炎一般为轻、中度发热，持续35日；出血坏死型发热较高，且持续不退，特别在胰腺或腹腔有继发感染时，常呈弛张高热。 4休克 仅见于出血坏死型，在病初数小时突然出现，提示胰腺有大片坏死，也可逐渐出现，或在有并发症时发生。休克主要是有效循环血容量绝对和相对不足所致。5水电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者每有明显脱水与代谢性酸中毒，常伴有血钾、血镁降低。因低钙血症引起手足搐搦者，为重症与预后不良的征兆。 (二)体征 1全身状况 水肿型患者一般情况尚好，出血坏死型者因高热、剧烈腹痛、频繁恶心呕吐等，显得窘迫焦虑、表情痛苦、辗转不安；脉率快速、血压降低，甚而呼吸加快。 2水肿型患者腹部体征较少上腹有中度压痛，往往与主诉腹痛程度不相称，无腹肌紧张与反跳痛；均有程度不等的腹胀。3出血坏死型胰腺炎上腹压痛显著当胰腺与胰周大片坏死渗出或并发脓肿时，上腹可扪及肿块，并有肌紧张与反跳痛，出现腹膜炎时则全腹显著压痛与肌紧张。因肠麻痹常有明显腹胀，肠鸣音稀少而低。少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁下，可见胁腹皮肤呈灰紫色斑LGrey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)。11.鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是(2003)A.上腹剧痛向左腰背部放射B.黄疸C.发热D.Cullen征E.呕吐答案：D(2003)解析：出血坏死型胰腺炎可由于胰酶坏死组织及出血渗入腹壁下，致两侧肋腹皮肤灰蓝色，称Grey-Turner征，可致脐周皮肤青紫，称Cullen征。胰液渗人腹腔及肠系膜或经腹膜后途径进入胸导管时，则产生腹膜炎与胸膜炎(左侧多见)，胸腹水多呈血性或褐色，其中淀粉酶异常增高。胆总管或壶腹嵌顿性结石、胰头炎症水肿压迫胆总管者，可出现黄疸。患者常有低钙血症，系由于大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙所致，亦与胰腺炎时胰高糖素释放而刺激甲状腺分泌降钙素有关 (三)病程 大多数急性水肿型患者经数天治疗后症状减轻，一周左右症状消失；若病因未根除，以后常可反复发作。急性出血坏死型者病情严重，至少需23周后始能恢复，病程中多伴有并发症，可威胁患者生命。极少数患者起病急骤，常无明显腹痛，迅速出现休克、呼吸窘迫、心跳骤停、昏迷而死亡。 四、主要全身并发症 (一)消化道出血 上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致。 (二)败血症及真菌感染 因机体防御功能失调，局部感染扩散，引起败血症，早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在。严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染。17.女，40岁，确诊为急性胰腺炎，内科正规治疗2周后体温仍在3839，左上腹部压痛明显。尿淀粉酶256 U(Winslow法)，血白细胞16109/L，可能性最大的是(2001) A.病情迁延未愈 B.并发胰腺脓肿 C.并发胰腺假性囊肿 D.败血症 E.合并急性胆囊炎答案：B (2001)解析：出血坏死型胰腺炎起病23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。 五、实验室和其他检查： (一)白细胞计数 多有白细胞增多及粒细胞核左移；严重病例由于血浆流入腹膜后间隙或腹膜腔而可有血液浓缩，血细胞比容可高达50。(二)淀粉酶测定 血清淀粉酶超过500U(Somogyi法)即可确诊为本病。但病情严重性与淀粉酶升高的程度并不一致，有时胰腺严重坏死而淀粉酶值正常或甚至低于正常。一般在起病后8小时血清淀粉酶开始上升，4872小时后开始下降，历时35天。除急性胰腺炎外，其他急腹症如消化性溃疡穿孑L或慢性溃疡穿透至胰腺、急性腹膜炎、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500u。尿淀粉酶升高稍迟，一般在发病后l224小时开始升高，但持续较长，可达12周，测定用Somogyi法或Winslow法，以后者为简便，如肾功能正常，急性胰腺炎患者常超过256Winslow单位。胰源性腹水与胸水的淀粉酶浓度也明显增高。ZL 11关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是（2005）DA发病812小时后开始升高B血淀粉酶常超过正常值3倍C尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长D血淀粉酶值的高低与病变程度成正比E急腹症时，血清淀粉酶也可升高ZL 10一般不会引起血清淀粉酶升高的疾病是（2004）EA急性胰腺炎B.消化性溃疡穿孔C.胆结石D.肠梗阻E.慢性肝炎ZL3急性胰腺炎的实验室检查中，最早出现异常的是（2002）BA.尿淀粉酶 B.血清淀粉酶 C.血糖D.血清正铁白蛋白 E.血清脂肪酶ZL4女，35岁。有胆囊结石病史8年。一天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，但无发热，无血尿，无黄疸，为明确诊断，首选的实验室检查是（2002）DA.大便常规和潜血试验 B.血清转氨酶 C.尿常规D.血清淀粉酶检查E.上消化道钡餐透视2006-2-090男，35岁，l天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。最可能的诊断是 A消化性溃疡穿孔 B肠梗阻 C急性阑尾炎 D胆石症 E急性胰腺炎 答案：E解析：消化道穿孔的体征有：膈下游离气体、肺肝浊音界消失和腹膜炎体征。腹膜炎时肠鸣可以减弱或者消失。肠梗阻的特点是：腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气、排便。急性阑尾炎为右下腹疼痛。胆石症疼痛部位为右上腹。故本题应选择E。(1819题共用题干)女，42岁，参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时来诊，既往无胃病史。查体：T38，巩膜无黄染，上腹偏左有压痛及轻度肌紧张，肝浊音界正常，Murphy征阴性，肠鸣音正常。18.最可能的诊断是(2001)A.急性肠梗阻B.急性阑尾炎C.急性胆囊炎D.急性胰腺炎E.消化性溃疡穿孔答案：D(2001)解析：患者肠鸣音正常可除外急性肠梗阻；肝浊音界正常，Murphy征阴性可除外急性胆囊炎；肝浊音界正常，既往无胃病史可除外消化性溃疡穿孔；急性阑尾炎应为转移性右下腹疼痛，上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时可除外之，故选D。 为明确诊断应首选检查血淀粉酶。19.为明确诊断，首选的检查是A.尿淀粉酶B.血淀粉酶C.血脂肪酶D.腹部超声E.腹部平片答案：B(2021题共用题干) (2003) 男，40岁。饮酒后持续性上腹疼痛l0小时，向腰背部放射，伴恶心，呕吐，发热，无血尿。20最可能的诊断为 A急性胰腺炎 B胆囊炎 C消化性溃疡 D肠梗阻 E肾结石答案：A(2003)解析：水肿型患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显著增高，或者CAmCCr比值增高，可为诊断依据。如持续剧烈腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。21对明确诊断最有意义的检查是 A血淀粉酶 B血常规 C血清脂肪酶 D尿淀粉酶 E腹部X线平片答案：A(2003)15.下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是(2001) A.血清脂肪酶 B.血清正铁血白蛋白 C.血清淀粉酶 D.尿淀粉酶 E.血清乳酸脱氢酶答案:C(2001)10.以下哪项提法是正确的(2002)A.只有血、尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎B.血清淀粉酶在8小时达峰值C.血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎D.淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度E.尿淀粉酶增高可持续24周答案：D(2002) (三)淀粉酶清除率、肌酐清除率比值(CamCcr) 淀粉酶清除率、肌酐清除率比值的计算按下列公式： 、 CamCcr%=尿淀粉酶/血淀粉酶x血肌酐/尿肌酐l00在急性胰腺炎，肾对血清淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率无改变。CamCcr的正常均值不超过5，在急性胰腺炎时可增加达3倍，其他原因所致的高血清淀粉酶症则正常或低于正常，但糖尿病、烧伤、肾功能不全时也可升高。13.男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750 U/L(Somogyi)，血压8050 mmHg，脉搏120次分，最可能的诊断为(2004)A.急性肾功能衰竭 B.急性胰腺炎C.急性心肌梗死D.急性胃炎 E.急性肝炎答案：B (2004)解析： Somogyi法血淀粉酶的正常值为40180u/dl，本患者血淀粉酶750 U/L，已超过正常值的3倍，可以诊断急性胰腺炎。但需注意淀粉酶升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。如记不住血淀粉酶正常值，可用下列排除法，急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故仍应选择急性胰腺炎。(四)血清脂肪酶测定 急性胰腺时血清脂肪酶升高超过15U(CherryCrandall)，其升高时间较晚，可持续510天。如对血淀粉酶检验的时间较迟或其结果已恢复正常，则血清脂肪酶测定对诊断有帮助。 (五)血清正铁血清蛋白 当腹腔内有出血性疾病时，红细胞破坏释出血红素，经脂肪酸和弹力蛋白酶作用，转变为正铁血红素，后者与清蛋白结合形成正铁血清蛋白。在出血坏死型胰腺炎常为阳性，这有助于判断急性胰腺炎的预后。(六)其他生化检查 高血糖甚常见，高胆红素血症约见于l0急性胰腺炎患者，多为暂时性的，可于发病后47天恢复正常。血清AST、LDH可增高。血钙减低约见于25急性胰腺炎，如低于l75mmolL则为预后不良征兆。血清清蛋白降低，病死率也高。若有低氧血症，动脉氧分压低于798kPa(60mmHg)，则需注意急性呼吸窘迫综合征。心电图检查可见ST段和T波异常，颇似心肌缺血的改变。ZL2对于出血坏死性胰腺炎最具诊断价值的化验室检测指标是（2000）DA.血淀粉酶升高 B.血清胆红素升高 C.血糖降低D.血钙降低 E.血镁降低9.对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是(2002)A.血脂肪酶增高B.血淀粉酶增高C.血钙降低D.血胆红素增高E.B超检查胰腺增大答案：C(2002)解析：低血钙程度与胰腺炎严重程度平行，血钙1.5mol/L以下，预后不良。 (七)X线腹部平片 可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象，排除其他急腹症。 (八)腹部超声与CT显像 近年来经验指出，腹部超声CT显像对急性胰腺炎及其局部并发症有重要诊断价值。超声或CT检查可见胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，并清晰显示胰内、外坏死组织液的范围与扩展方向；对并发腹膜炎、胰腺脓肿或囊肿的诊断也很有帮助。cT影像改变与临床严重度有平行关系，动态对比有助确定手术时机判断预后。 六、诊断根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧，同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及CamCcr比值增高，据此可以诊断。出血坏死型患者早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊：全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；血钙显著下降到2mmolL，以下；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；(7)GreyTurner征或Cullen征；正铁血白蛋白阳性；肢体出现脂肪坏死；消化道大量出血；低氧血症；白细胞18109L及血尿素氮143mmolL，血糖112mmolL(无糖尿病史)。(58题共用题干)男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压7555 mmHg，脉搏110次分5.最可能的诊断是A.急性胆囊炎B.急性胃炎C.急性肠梗阻D.急性胰腺炎E.急性胆管炎答案：D解析：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。6.下列检查应首先选择A.血、尿常规B.尿淀粉酶测定C.胸腹部X线平片D.血清淀粉酶测定E.腹部B型超声检查答案：D解析：血清淀粉酶在起病后612小时即可升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。7.对诊断困难者应进一步采取A.剖腹探查B.ERCP检查C.抗感染治疗下严密观察D.抗休克治疗E.腹腔穿刺答案：E解析：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。8.在诊断尚未确立之前，不应采用的是A.禁食、胃肠减压B.吗啡类止痛药C.胰酶抑制剂D.体液补充E.营养支持答案：B解析：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。4.女性，45岁，餐后2小时突然腹痛、恶心、呕吐，伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶及胆红素明显增高，其发生黄疸的最可能原因是A.肿大的胰腺压迫胆管所致B.肝细胞性黄疸C.胆结石并胰腺炎D.胆总管下端狭窄E.胆囊炎所致答案：C解析：胆总管下行进入十二指肠过程中，一部分胆总管就行走在胰头部后面，且胆总管在开口于十二指肠之前，多与胰管汇合，形成乏特壶腹亦称胆胰管壶腹，然后开口干十二指肠。由于胆道与胰腺关系如此密切，因此胆道及胰腺疾病有密切的关系。当胆胰管在十二指肠的共同开口被胆石阻塞后，共同管道内的压力上升，胆汁返流至胰管内，引起急性胰腺炎；胰头部肿瘤或炎症，常常会压迫胆总管而引起胆总管阻塞。本题患者血淀粉酶明显增高提示出现急性胰腺炎，故可排除BDE, 在我国急性胰腺炎的最常见病因是胆道疾病，如胆结石，故最佳答案应选择C。2.鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎，下列哪项意义不大A.血清淀粉酶增高B.血钙降低C.血清正铁血红蛋白阳性D.胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑E.发病后很快出现休克答案：A解析：淀粉酶的高低与病情不平行，出血坏死型急性胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。 七、鉴别诊断 (一)消化性溃疡急性穿孔 多有消化性溃疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直、肝浊音区消失，x线腹部透视见膈下游离气体，血清淀粉酶一般不超过500 Somogri单位。 (二)急性胃肠炎饮食不洁史，呕吐后上腹缓解，腹软、无明显压痛，肠鸣多亢进，发热中毒症状不著。 (三)胆石症和急性胆囊炎 常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，往往牵涉至右肩；发作时常有黄疸，Murphy征阳性，可有右上腹肌紧张与反跳痛；超声和x线检查可有胆结石与胆囊炎的征象，血和尿淀粉酶可轻度升高。 (四)急性肠梗阻 有阵发性腹绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音、便秘和不能排气，血清淀粉酶可轻度增高，X线平片显示肠梗阻征象。 (五)心肌梗死 过去有冠心病史，常突然发病，心前区有压迫感或疼痛，疼痛也可见于上腹部，心电图检查异常及血清淀粉酶正常可资鉴别。 (六)其他 有时需与肠系膜血管栓塞、高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂及伴有急性腹痛的糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等相鉴别。 八、内科治疗 一般原则是：减少胰腺分泌，保证胰腺充分休息；加强一般支持；解痉、止痛；预防、治疗感染；监测病情变化，防治并发症。应采取综合性治疗措施： (一)监护 重症病例应严密观察体温、呼吸、脉搏、血压与尿量；每日至少2次进行仔细的腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度和范围、腹水；每日或不定期检查白细胞数、血和尿淀粉酶值、电解质(K+、Na+、Cl一、ca；+)与血气情况等；需要时行急诊胸腹部X线、CT或超声检查。 (二)纠正水电解质平衡失调及抗休克 轻症患者禁食47天，应积极补充体液及电解质(钾、钠、钙离子等)，维持有效血循环量，出血坏死型患者常有休克，应给予清蛋白、鲜血及血浆代用品(如右旋糖酐)，输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。若循环衰竭症状不见好转或有心力衰竭，则可加用升压药物或强心剂。同时应注意弥散性血管内凝血的发生，及早给予治疗。全胃肠外营养(TPN)可支持患者渡过难关，恢复营养。 (三)抑制或减少胰液分泌 可采用以下方法：禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，对减轻呕吐与腹胀有重要作用；生长抑索(somatostatin)类似物奥曲肽(oetreotide)经实验与临床研究证实，用于临床重症患者，即急性出血坏死型胰腺炎效果较好。其作用包括抑制胰液、胰高糖素、胆囊收缩素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，抑制促胃液素、胃酸与胃蛋白酶的释放，减少内脏血流及促进肠道水与电解质吸收等。可早期使用奥曲肽100ug静脉注射，以后用每小时250ug持续静脉滴注，持续57日。急性水肿型胰腺炎因预后良好，一般无需给予生长抑素或类似物；抗胆碱能药物(阿托品、654-2)与H2受体拮抗剂可抑制胃肠分泌，重症者可用质子泵抑制剂静脉滴注，从而减少胰腺分泌，但有肠麻痹或高热者，不宜使用阿托品。 (四)解痉镇痛 阿托品或654-2肌注，23次日，但效果不佳，疼痛剧烈者可同时加用哌替啶(50100mg)。吗啡不宜使用。普鲁卡因051g溶于生理盐水5001000ml静脉滴注，可使腹痛减轻。ZL5急性胰腺炎最不恰当的治疗措施是（2003）A.抗胆碱能药物B.吗啡镇痛 C.补液 D.胃肠减压 E.控制饮食(58题共用题干)男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压7555 mmHg，脉搏110次分5.最可能的诊断是A.急性胆囊炎B.急性胃炎C.急性肠梗阻D.急性胰腺炎E.急性胆管炎答案：D解析：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。6.下列检查应首先选择A.血、尿常规B.尿淀粉酶测定C.胸腹部X线平片D.血清淀粉酶测定E.腹部B型超声检查答案：D解析：血清淀粉酶在起病后612小时即可升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。7.对诊断困难者应进一步采取A.剖腹探查B.ERCP检查C.抗感染治疗下严密观察D.抗休克治疗E.腹腔穿刺答案：E解析：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。8.在诊断尚未确立之前，不应采用的是A.禁食、胃肠减压B.吗啡类止痛药C.胰酶抑制剂D.体液补充E.营养支持答案：B解析：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。 (五)抗菌药 应用于胆道疾病引起的急性胰腺炎，如青霉素、链霉素、氨苄青霉素、喹诺酮类或头孢菌素类等，可根据病情选用。 (六)肾上腺糖皮质激素 仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者，每日给地塞米松2040mg加入葡萄糖液静脉滴注，使用23天。(七)抑制胰酶活性 仅适用于出血坏死型胰腺炎早期。抑肽酶(trasyl01)2万u(kgd)，分二次溶于葡萄糖液静脉滴注；盐酸普鲁卡因有一定抑制磷脂酶A作用，剂量同上述，疗效尚待进一步观察。1.预防急性胰腺炎的措施中，哪项不正确 A.积极治疗胆道疾病B.戒酒C.常用抑制胰酶活性的药物D.避免服用引起急性胰腺炎的药物E.避免暴饮暴食答案：C解析：急性胰腺炎常见病因是胆石症和胆道疾病。大量饮酒、暴饮暴食此处有药物感染、手术创伤等因素，抑制肝酶活性的药物仅用于重症胰腺炎治疗的早期，不做为预防用药。ZL13预防急性胰腺炎的措施不包括（2006）A 积极治疗胆道疾病B戒酒C常用抑制胰酶活性的药物D避免服用引起急性胰腺炎的药物E避免暴饮暴食 (八)内镜治疗 ERCP、Oddi括约肌切开(EST)对胆源性胰腺炎可达到及时胆道减压，引流，清除胆石、蛔虫梗阻，控制胰腺炎症的效果，近年来使用日渐增多。 (九)并发症处理 对腹膜炎患者，多主张采用腹腔灌洗或腹膜透析治疗清除胰酶和毒素的刺激，它对病情有遏制作用。对急性呼吸窘迫综合征患者，除用地塞米松、利尿剂外，可作气管切开，并使用呼吸末正压人工呼吸器。有高血糖或糖尿病时，用胰岛素治疗。(十)中医药治疗 对急性水肿型胰腺炎效果较好，常用的有清胰汤。主要成分为柴胡、黄连、黄芩、木香、白芍、芒硝、大黄粉(后下)，随证加减。用药后有腹泻效应，随之病情好转。九、预后(一)水肿型胰腺炎预后良好，但若病因不去除常可复发。(-)出血坏死型腺炎预后险恶，病死率约25-40。(三)早期应用奥曲肽可降低24小时病死率.经积极救治而幸免于死者多遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎。(四)年龄大、低血压时间较长、低血钙症及各种并发症者预后不良。第二节慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏和纤维化的病理过程，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。临床上有慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种类型。主要临床表现为反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等。近25年来世界各地发病率渐增，国内亦非罕见。一、病因和发病机制 西方国家的慢性胰腺炎中34与长期(10年以上)嗜酒有关，酒精本身及其代谢产物的细胞毒作用导致胰腺实质进行性损害和纤维化，胰液粘稠及蛋白质沉淀可引起胰管引流不畅和结石形成。在热带地区，重度营养不良(蛋白质、维生素与微量元素缺乏)与慢性胰腺炎有直接关系，病理解剖发现广泛胰腺萎缩及纤维化，腺泡细胞内仅含少量酶原颗粒。在我国以胆道疾病(结石、炎症、蛔虫)的长期存在为主要原因，炎症反复发作而成慢性经过，最终导致慢性胰腺炎、代谢障碍如高钙血症、高脂血症及与遗传因素有关的囊性纤维化，也可发生慢性胰腺炎。还有少数原因未明的特发性慢性胰腺炎。 1984年马赛举行的第二届国际胰腺炎讨论会通过的修订分类，将慢性胰腺炎的形态学改变分为三类：慢性胰腺炎伴灶性坏死；慢性胰腺炎伴节段性或弥漫性纤维化；慢性胰腺炎伴有或不伴钙化(结石)。1988年马赛、罗马的第三届国际会议又将其分为慢性梗阻性胰腺炎、慢性钙化性胰腺炎及慢性炎症性胰腺炎。由于这些分类主要基于病理改变，付诸临床应用尚有一定距离。上述形态学改变为不可逆性，且趋于进行性变化，最终导致胰腺内、外分泌功能的丧失。 二、临床表现 本病多见于40岁以上者，男性多于女性。病程常超出数年或十余年，表现为无症状期与症状轻重不等的发作期交替出现，其发作频率长短不一，也可无明显症状而发展为胰功能不全的表现。(一)腹痛 在病变早期最多见，约占90。初为间歇性后为持续性上腹痛，可放射至背、两胁、前胸等处。疼痛轻重不一，重者需用麻醉剂方可止痛。腹痛多因饮酒、饱食或高脂肪餐诱发。疼痛与体位变换有关。平卧位时加重，前倾坐位或弯腰、或侧卧蜷腿时可减轻。随着胰腺纤维化加重，腹痛逐渐减轻甚至消失。慢性复发性胰腺炎发作时，上腹痛与急性胰腺炎相似，常伴发热和血、尿淀粉酶增高。 75慢性胰腺炎最突出的症状是(2005) A呕吐 B发热 C腹部包块 D便秘 E腹痛答案：E解析：90%以上的慢性胰腺炎病人有不同程度的腹痛。初为间歇痛，后为持续性痛，性质可为隐痛、钝痛、钻痛或剧痛。14.男性，40岁，反复上腹疼痛5年余，平卧时加重，弯腰可减轻。查体：上腹部轻压痛，X线腹部摄片左上腹部钙化，可能的诊断为(2004)A.慢性胃炎B.慢性胆囊炎C.慢性胰腺炎D.慢性十二指肠球炎E.慢性肝炎答案：C(2004)解析：有反复上腹疼痛、弯腰可减轻的典型临床表现，有胰腺钙化的证据，应考虑慢性胰腺炎。(二)胰腺功能不全表现 多在病变持续5年以上出现，此时萎缩纤维性病变已较显著。 1胰腺外分泌功能不全 除有食欲减退、食后上腹饱胀及腹胀、不耐受油腻食物等外，由于脂肪及蛋白质消化酶分泌功能丧失，致有脂肪泻及粪氮质增加而有恶臭，患者出现消瘦、营养不良、浮肿及维生素A、D、E、K缺乏等症状。 2胰腺内分泌功能不全 约50的患者发生隐性糖尿病，糖耐量试验结果异常，l0一20患者有显性糖尿病。3体征 腹部压痛与腹痛程度不相称，多仅有轻度压痛。当并发假性囊肿时，腹部可扪及表面完整包块。如胰头显著纤维化或假性囊肿压