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急诊绪论 2014年 Emergencytreatment 紧急情况下的治疗保证了我们在突发疾病 意外伤害时 能在最快时间内得到专业 科学的救治 病人的需求医疗行为的需求公共救援的需求 历史悠久 的 新兴学科 急诊室急诊科急诊医疗体系 EMSS 美国模式 将病人接到医院来 有统一的呼救电话911有多个派送中心 分别属于州 县 市 私人 消防队等急救车为法定紧急车辆有急救直升机急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士院前急救与院内急救统一记录表格急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系 急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导 美国模式 院内急救 医生来源 急诊专业培训的住院医生 或其他科室轮转的医生 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人 注意分诊区 特别是在较忙的时间 有些操作可以在分诊区进行 而不必等病人进入诊室 护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时 急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊 分区 不同区的应诊时间不同急诊科医生有安排病人的特权 欧洲模式 将医院送到病人身边 瑞典自然情况岛国 水域面积大寒冷季节长人口稀少 老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善 人均病床数多社会稳定 暴力少疾病和以外 冰冻 溺水 自杀 是主要急诊问题 美国医学会 医学教育会对急诊医师定义是 完成急诊医疗住院医师训练项目 并从事以下工作 1 急诊病人的初步认识 评价 处理与病人进一步处置安排2 急诊医疗管理 研究 教学 3 按病情需要 有责任负责急诊病人预防 包括院内急诊病人和院外急救病人 4 主要从事急诊科医疗实践 不负责入院病人的继续医疗 5 负责院前急救医疗质量与管理 西方国家医院急诊科一般不设急诊病房 而国内相当数量医院设有急诊病房 并完全按照病房医疗活动管理 50年代参照前苏联模式在一些大中城市建立急救站 80年代中国现代急救医疗体系开始起步 1985年 中华医学会急诊医学分会建立 1986年 卫生部与邮电部门正式对外公布120急救电话号码 90年代末期 全国县及县以上医院基本上建立急诊科 大中城市建立了独立或附属于医院的急救中心 急诊医学学科体系初见雏形1983年第一个急诊科急诊医学会成立第一届全国急诊医学研讨会 1987年正式成立中华医学会急诊医学会 急诊医学 医学领域的二级学科急诊医学隶属于临床医学一级学科 涉及面广 涉及内 外 妇 儿等多学科 属边缘学科和新兴学科的范畴 其特点是以最少的资源 最快捷有效的方法救治病人 急诊的任务 抢救 急诊医学的精髓稳定生命体征 为后续治疗赢得时间医师的天职 救死扶伤救死 抢救生命扶伤 治疗各种专科疾病 对于急诊病人来说 早期的干预可以改变预后 没有高效能的急诊处理 就不可能有有效的专科治疗 近年急诊需求增加 富起来了小康 贫困人口从76年90 到2000年3 对生活质量要求高了 有病不抗着了寿命长了 带病生存多了交通便了 原来到不了的到了就医观念变了老年人 多种病 急发 加重 晚期中年人 快节奏工作 不急不来小儿 都是宝贝 有点事就是急的医保政策引导自费病人不急不看全民医保 急诊对医院重要性增加 住院病人的重要来源 而且会越来越重要成本低 效益大户社会看医院的主要窗口之一社会要求高 纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣的链各专业和科室都只只是一环 急诊也是链的强度取决于其中最薄弱的一环只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的 发展引出新专业 继续 纵 向发展 横 向普通内科危重医学急诊医学通科装备 技术丰富这些是老师那代没有的 ICU CCM 急诊医学 普内 普外 分为院前急救 灾害医学 小儿急诊 危重病医学 复苏 中毒 创伤 继续教育8个专业组 明确的专业领域和病源 Acutelyillorinjuredpersonswhoappeareitheronsitepre hospitallyorintheEmergencyareainahospital所有因急性发病 急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人院前 含灾害 战争院内 含急诊及其他区域内 EM专业范围 腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫 变态反应性疾病血液系统疾病内分泌 代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病人体各部的急性病变 肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理社会EMS管理各种急诊必要操作技术自 AmericanCollegeofEmergencyPhysician 院前急救 院前急救系统EMSS EmergencyMedicalServiceSystem急救指挥中心救护站社会特点 非纯粹医学从医学角度 治疗尽量前移BLS ALS ACLS ATLS MobileICU Tele communication 我国的院前急救起步于50年代 其模式参照前苏联急救站的体制 在大中城市建立了专业急救机构 急救站担负城市居民危重急症和意外事故的现场急救和输送 曾为人民的健康保健事业做出了贡献 进入90年代 随着改革进程的加快 人民生活水平和综合国力的提高 对健康保健的需求也提出更高的要求 因此 在发展急救机构 建立急救网络形成急救医疗服务系统等方面开始与发达国家接轨 并形成了自身的特色 院前急救型 院前 院内急救型 指挥调度型和依托型等类型 120急救电话已深入到城市居民的日常生活 同时也加强了社区的急救培训 使更多的第一目击者掌握了基本的以心肺复苏 创伤救护为主的知识和技能 贵州省急诊医疗质量控制标准 2 院前急救体系建设应根据当地的具体情况予以确定 各城市急救中心 站 应根据实际服务需求设立若干急救分中心 急救分站等 组建布局合理的急救网络 有条件的城市 在政府的支持下 根据需要 可建立立体急救网络 特大型城市院前急救体系可分为急救中心 急救分中心 急救站三级急救网络 大中型城市可分为急救中心 急救站二级急救网络 中小城镇可以仅设急救中心 站 及急救网点 一个城市原则上只能设置一个急救中心 站 120 为院前医疗急救电话号码 三级医院急诊医学科或急救中心可设立自己的急救号码 直辖市 省 自治区所在地的省会市 自治区首府应当设置独立的急救中心 国家计划单列市原则上设置独立的急救中心 城区人口在450万以上的城市 副省级市 原则上设置独立的急救中心 城区人口在150 450万以上的城市 地级市 可设置独立的急救中心站 城区人口不足150万的城市 县级市 可设置独立的急救站 急救中心 站 内部必须设有急救 通讯和车辆管理等相关部门 如设主任办公室 急救医学科 车辆管理科 信息通讯科 财务科 总务科及若干急救站及急救分站 根据运载病人的不同需要 城市急救车辆可分为 A型 普通型 为基础处理 观察和转运轻症病人而设计和装备的救护车 B型 抢救监护型 为救治 监护和转运急危重症病人而设计和装备的救护车 C型 防护监护型 为救治 监护和转运传染性病人装备的救护车 D型 特殊用途型 为特殊用途设计和装备的救护车如急救指挥车 所用的负压监护型救护车和普通监护型救护车的比例宜为1 4 1 6 随车医护人员 每辆普通型急救车医师及护士配编比例为1 1 2 驾驶员数量以急救车辆数配比 也应每辆急救车配1 1 5名驾驶员为妥 监护型救护车可适当提高标准 院前急救标识 急救车辆标识 急救服装必须统一 急救中心通讯系统的配置标准 急救中心通讯系统配置标准a 有线 无线通讯系统 b 数字交换系统 c 急救信息系统 包括三字段信息 地理信息系统 d 数字录音系统 应设双机热备份 e UPS应急电源系统 f GPS车辆卫星定位系统 省会以上城市GPS系统应包括车辆定位和数字信息 省会以下城市GPS系统可以仅有导航定位功能 g LED条屏显示系统 h 电子大屏幕投影系统 i 视频监控系统 注 带 号的是基本配置 灾害医学 灾害医学应对突发的 由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学灾害在增加飞机失事 火车出轨 楼房倒塌 隧道爆炸 坑道塌方 化学泄露 食品中毒 饮水污染 生物武器 街头动乱 足球骚乱 核事故 地震 火灾 战争 沉船 水灾 社会的责任 医学的责任 近期较快发展 灾难救援 自然灾害可以分为七大类 气象灾害 海洋灾害 洪水灾害 地质灾害 地震灾害 农作物生物灾害 森林草原火灾和重大生物灾害 气象灾害 它包括干旱 雨涝 热带气旋 寒潮与冷冻灾害 冰雹灾害等 对于气象灾害 主要是预防为主 大多数的气象灾害有其发生的特定地点和特定时间 只要在时间的把握上准确和关注国家或地方政府和主管灾害部门发布的灾害信息 关注天气预报 便可相对容易的预防气象灾害 海洋灾害 主要包括风暴潮 海啸 灾害性海浪 海冰和赤潮 洪水灾害 地质灾害 复苏医学 心肺脑复苏是急诊医学的一个重要内容 猝死患者由第一目击者快速而有效地实施复苏术 使患者存活的可能性大大提高 由此可见复苏术在急诊医学中占有重要地位 小儿急诊医学 小儿急诊医学取得了很大发展 特别是新生儿及儿科室重症病室的普及 以及大量新技术新疗法的应用 使儿科形成了完整的体系 小儿急危重症的抢救成功率有显著提高 危重病医学 心肺复苏MODSARDS中毒溺水电击伤蛇虫咬伤多发伤复合伤 急性中毒 创伤急救医学 2012年1 8月份 全国公安交通管理部门共受理道路交通事故43151起 造成9601人死亡 45860人受伤 直接财产损失1 8亿元 与去年同期相比 事故起数减少17026起 下降28 3 死亡人数增加424人 上升4 6 受伤人数减少694人 下降1 5 直接财产损失减少1 3亿元 下降40 8 其中 发生死亡事故8205起 占总数的19 0 伤人事故29226起 占总数的67 7 财产损失事故5720起 占总数的13 3 院内急救 急诊室抢救 主要任务 对生命垂危的患者组织抢救要求 良好的设备 训练有素的人员 各种流程图 健全的规章制度 其水平反应一个医院的医疗水平及各部门的协调能力 急诊抢救室 仪器设备心电图机 心脏除颤仪 起搏器 呼吸机 电动洗胃机 心脏复苏机 吸引器 氧气筒或氧气管道和床边X光机 便携式超声仪 一般急救搬运 急救器械心电监护仪 血压监护仪 各科基本手术器材 转运器械等 急救药品必要的急救药品 如中枢神经兴奋药 镇静药 镇痛药 升压药 降压药 强心药 利尿药 脱水药 强心药 抗心律失常药 抗过敏药 止喘药 止血药 抗凝血药 血管扩张药 抗菌素类药 激素类药 生物制品 解热剂 解毒类药 纠正水电解质酸碱平衡药 局部麻醉药以及各种静脉补液液体药物 各类敷料 包扎固定用材 急诊医学专业人员的准入标准1 急诊医学专业医师的准入要求 急诊医学专科医师的基本要求 取得医师资格证书及执业医师证书 完成了2 3年的住院医师规范化培训具有2年以上临床工作经验 或虽然没有完成住院医师规范化培训但有2年以上急诊工作经历 掌握急诊医学的基本理论 基础知识和基本操作技能 具备独立处理内外科常见急诊的基本工作能力 经过急诊医学知识和技能的专门培训并考核合格或取得贵州省急诊专科医师培训合格证书或规范化培训合格证书 并具备有一定的临床操作和外科手术的基本技术 急诊医学科专业医师应掌握的急救技术 独立处理各种急症 如高热 胸痛 呼吸困难 咯血 急腹症 上消化道出血 黄疸 血尿 抽搐 眩晕 头痛 意识障碍 急性瞻望状态等 掌握通过心电图判断室颤 宽QRS心动过速 房室传导阻滞 严重的心动过缓等 掌握心肺脑复苏 昏迷 各种休克的抢救治疗 独立开展初级生命支持 初级创伤生命支持和高级心脏生命支持 高级创伤生命支持 定期接受急救技能的再培训 间期以2年为宜 掌握创伤的初步诊断和处理原则 具有多发伤和复合伤的抢救和处理能力 急诊外科医师还要能开展常见急诊手术和进行围手术期处理的能力 掌握心力衰竭和呼吸衰竭的初步诊断和处理 对暂时未明确诊断的急危重症给予适当的抢救治疗 对批量患者 特别是批量创伤患者的初级评估 分检和处理 具有各种意外伤害如中毒 服毒 中暑 自杀 淹溺 触电 烧伤 冻伤 毒蛇 虫 咬 螯 伤等处理能力 有视患者为有机的整体观念和思维方式的能力 与特定的急危重症患者及家属的沟通 解释能力 协调和处理各类纠纷的能力 急诊医学科专业医师应熟练掌握的技能 心肺复苏术 急诊起搏术 溶栓术 气管插管 胸腔穿刺 腹腔穿刺 脑室穿刺 心包穿刺 腰椎穿刺 胸腔闭式引流 导尿 洗胃和放置食道三腔管深静脉穿刺 动脉穿刺 电除颤 呼吸机使用创伤急救 使用输液泵 呼吸器 多种生理监护仪 血糖仪及分析血气报告等 急诊医学科护士准入标准 急诊医学科护士基本专业要求 取得护士执业证书 具有2年以上临床护理工作经验 经规范化培训考核合格 掌握急诊 危重症患者的急救护理技能 常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程 能定期接受急救技能的继续培训 间期以2年为宜 急诊医学科护士应掌握的急救技术和技能 掌握急诊护理工作内涵及流程 急诊分诊 掌握急诊室的医院感染预防与控制原则 掌握常见危重症的急救护理 掌握创伤患者的急救护理 掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术 掌握急诊各种抢救设备 物品及药品的管理 掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧 掌握突发事件和群伤的急诊急救 要求到院前急救科轮转的医师应具备的专业要求 一级标准 正确判断患者T P R BP HR等生命体征变化 正确实施现场CPR的基础生命支持 BLS 的抢救 正确实施创伤急救四项技术 包扎 止血 固定 搬运 掌握心电图机 简易呼吸器 便携式呼吸机 吸引器 心脏泵 除颤监护仪 心电监护仪 急救箱 包 等的正确使用 掌握合理氧疗 肌肉注射 浅静脉穿刺 导尿术 灌肠术等方法 掌握急救 心肺脑复苏抢救 止血 补液 抗炎 抗休克等 基本用药的正确使用 掌握常见急危重症的急救原则与急救流程 识别正常心电图及恶性心律失常的心电图分析 院前急救专业人员的准入要求 二级标准 一级标准必须达标 正确实施CPR的进一步生命支持 ACLS 掌握常见急危重症的诊断与急救处理 掌握环甲膜穿刺术 气管插管术 胸 腹腔穿刺术 现场清创缝合术的适应症 禁忌症及操作技术 了解突发公共卫生事件的管理条例 掌握突发事件或疫情的应急预案 掌握大批量伤病员的分检及处理原则 具有一定数量的省级或国家级杂志上发表的论文或相应级别专业学术会议上交流的论文 急诊医疗质量控制的统计指标现提出如下指标作为考核评定急诊工作质量标准 危重患者抢救脱险率 85 急诊住院留观患者诊断符合率 90 急诊接诊临床诊断符合率 90 医生技术操作合格率 95 急诊病历合格率 90 急诊处方合格率100 护士预检分诊准确率 90 护士执行医嘱及时 符合要求 护理技术操作总合格率 95 基础护理合格率 90 危重患者护理合格率 95 昏迷患者和瘫痪患者褥疮发生率0 护理记录书写合格率 95 传染病漏报率0 科室管理合格率 95 医疗工作制度落实合格率100 教学任务完成良好率100 护理单位管理合格率 90 常规物品消毒灭菌合格率100 急诊医学科各部分设置布局合理 减少交叉穿行 有利于就诊和抢救 清洁和污染区分开 环境整洁 肃静 工作有序 急诊用运输工具 急救医疗设备及急救药品等做到定品种 定数量 定位置 定专人管理 并严格执行交接班制度 保持性能良好齐全 医疗器械 设备 物品完好率要求达到100 21 有平时呼救和大规模灾害事故以及常见危重病的急救预案 接到呼救后在规定的时间内出动并到达急救现场 22 医疗事故率0 院前急救医疗质量控制的统计指标 调度员工作流程统计指标 呼救电话接通率 99 9 席位设置 900次 日 席位 摘机应答速度 铃响不超过三声 平均受理时间 平均60s以内 派车准确率 100 回访率 97 8 除无人接听 无法接通 关机 回访满意率 95 7 重大突发事件调度协调及上报率 100 GPS卫星定位系统使用率 100 空车率 5 回车率 0 全方位录音系统 受理录音 派车调度录音和无线系统 100 车辆运输工作流程统计指标 平均出车时间 市内 3分钟 长途 5分钟 到达现场平均反应时间 10公里内 10分钟 交通因素除外 抢救半径 市内 10Km 车辆完好率 100 出车 运输 车载通讯完好率 100 到达现场准确率 100 出车联系率 100 现场救治工作流程统计指标 紧急诊断正确率 达到100 紧急救治处理正确率 100 现场急危重症抢救成功率 85 紧急电除颤使用率 需用率应达到100 现场诊治时间 30分钟机械通气率 100 院前收费工作的统计指标 收费误差率 0 漏收率 0 毁收率 5 拒交者 急诊医学临床思维 有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方 传统专科 急诊科 先瞄准后开火Aimingbeforefiring 先开火后瞄准Firingbeforeaiming 先开枪后瞄准 荒唐 Concorde 巴黎失事 立即全停911后美国打本 拉登 Baxter透析器2001 10 8 10 13 克罗地亚 血透中或后不明原因死亡 A与AF型透析器全世界停用 中国1 5万支 已用7000多无不良反应 全部召回与先瞄准后开枪相辅相成临床医学 不确定性 尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪 也需要先开枪后瞄准 急诊思维 传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断 精确定位定性 所有可能手段 常需时间治疗 强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况大致诊断利用可能得到的最简便 快捷 可靠的方法症状 病史 体征 快速检验 快速影象判断 1 什么最可能 最致命的 最痛苦 严重度 2 干预的必要性和最佳方法加重因素 诱因 急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷 最有效 最简便的诊断治疗措施 急诊管理特点 病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广 病情轻重程度差别大24小时服务 全年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急 评估分流工作人员特点年轻医师 老护士急诊专科医师与轮转医师结合 教学医院 边缘学科 协调共事 急诊实例1 73M 剧烈胸骨后痛 伴出汗 呼吸困难6小时到急诊ER BP250 134 HR104规则 RR36 T37 6肺 双肺底罗音 广泛呼气性哮鸣音肢体 脉搏好 无浮肿心 无杂音 颈v怒张 S1 S2规则 EKG广泛ST降低 心超 收缩性下降 CXR 心界大 双肺水肿高血压史 不规则治疗大致诊断 急性心肌缺血 心功不全严重高血压 思维 心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发 推去超声 造影 CKMB 急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害 CKMB EKG动态立即治疗 思维措施 急诊实例237M 2小时前从过街天桥摔下ER BP100 60 HR125 RR35 T35神清 耳鼻口有不凝血流出 右股骨开放骨折呼吸浅快 CXR右6 7肋骨折 右侧血气胸血气 pH7 56PaCO227PaO272Hb130 WBC10000 Plt17万Na134K4 4Cl99Cr1 2BUN18伤后导尿150ml头颅CT颅底骨折 颅内无可见血肿腹平片 超声 脾周液区大致诊断 复合伤 思维 神外胸外骨科基外要求先明确诊断 反复腹穿 超声直至死亡 急诊ABC 张力气胸 iv O2有关科室到什么危害最大诊查不考虑腹穿抓病程演进 休克进展协调先后先开火后瞄准出血性休克液体疗法有特点 先瞄准可能导致死亡 急诊医学科人员配备 预检台护师 士 不少于4人 抢救室三级医院不少于4个抢救单元 二级以下医院不少于2个抢救单元 抢救单元 床 与医师比为l 1 5 抢救单元 床 与护师 士 比为1 3 4 注射室不少于4人 输液室床位与护师 士 比为3 4