慢性便秘的内科诊治医学PPT课件.ppt

慢性便秘的内科诊治 定义 便秘 constipation 是指排便次数减少 粪便量减少 粪便干结 排便费力 慢性便秘 chronicconstipation 病程至少6个月中国慢性便秘的诊治指南 2007 扬州 正常人排便 多数健康人排便频率 1 2次 d 1次 1 2d性状 BristolForm中4或5型 少数健康人排便频率 3次 d 1次 3d性状 BristolForm中3或6型 或 慢性便秘的流行病学 医学定义的不同和陈述症状的差异使得提供可信流行病学数据很困难需要使用通便药物 便秘大便次数减少 便秘粪便干结 排便费力和排便疼痛 便秘 2010年11月 便秘 全球的观点 世界胃肠组织全球指南 总发病率 北美1 9 27 2 中国3 11 欧洲 平均值 17 1 大洋洲 平均值 15 3 老年人 大于70岁发生率显著增加 84岁或以上人群为34 和26 女性 发病率是男性的2 3倍儿童 西方功能性便秘发生率为3 为儿童最常见胃肠道不适症状 慢性便秘的流行病学 AmJGastroenteroladvanceonlinepublication 11October2011 doi 10 1038 ajg 2011 349 BMCGastroenterology2008 8 5doi 10 1186 1471 230X 8 5 慢性便秘的流行病学 北京地区对18 70岁人群进行的随机 分层调查表明 慢性便秘患病率为6 07 60岁以上人群慢性便秘患病率为7 3 20 39 随着年龄的增长患病率明显增加 女性患病率明显高于男性 男女患病率之比为1 1 77 4 59中国慢性便秘的诊治指南 2007 扬州 慢性便秘的危害 影响患者的生活质量诸多疾病的危险因素 如 结肠癌 肝性脑病 乳腺疾病 早老性痴呆等在急性心肌梗塞 脑血管意外时 便秘易导致生命意外便秘与肛肠疾病息息相关 如 痔 肛裂等 慢性便秘常见病因 诊断标准 AmJGastroenteroladvanceonlinepublication 11October2011 IBS C罗马III标准 诊断前症状出现至少6个月 近3个月内每周至少2日出现反复发作的腹痛或难以用腹痛来形容的不适感 伴有以下至少2项者1 排便后症状改善2 发作时伴有排便频率的改变3 发作时伴有粪便形状 外观 的改变至少有25 的排便为硬粪或干球粪 松散或水样粪 25 慢传输型 slowtransitconstipation STC 出口梗阻型 outletobstructionconstipation OOC 混合型 慢性便秘的分型 STC主要特点排便次数减少 少便意 粪质坚硬 因而排便困难肛门直肠指检时无粪便或触及坚硬粪块 肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常 全胃肠或结肠传输时间延长缺乏OOC证据 如气囊排出试验和肛门直肠测压正常 OOC型特点粪便排出障碍 排便费力 不尽感 下坠感 便量少 有便意或缺乏便意肛门直肠指检时直肠内存泥样粪便 用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩全胃肠或结肠传输时间示正常 多数标志物可滞留在直肠内 肛门直肠测压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等罗马 标准将OOC归入功能性肛门直肠病中 称为功能性排便障碍 检测传输功能 结肠传输试验5天标记物潴留试验是一种衡量结肠传输的简单方法 一次性摄入标记物 然后在72h 96h 120h后拍摄腹部平片计数潴留的标记物 如果96h大于20 的标记物潴留在结肠 提示传输延缓 标记物聚集在远端提示排便障碍 在典型的慢传输型便秘中 几乎所有的标记物都潴留在结肠中 而且在左半结肠和右半结肠都可以看到标记物 2010年11月 便秘 全球的观点 世界胃肠组织全球指南 我国目前的诊断标准依各时相标记物剩余数确定 正常 72h 4粒 结肠慢运输 96h 4粒 且运输指数 0 4 分3度 轻度 96h 4粒 中度 120h 4粒或96h 15粒 重度 144h 4粒或120h 15粒 慢运输倾向 72h 5粒至96h 3粒 出口梗阻 72h 10粒 且连续2天运输指数 0 6 最后1天 0 75 混合型 慢运输与出口梗阻同时出现 运输指数 0 5 运输指数 TransitIndex TI 72hTI SRM RCM LCM SRM RCM 右半结肠区标志物数 LCM 左半结肠区标志物数 SRM 乙状结肠直肠区标志物数 TI 0 1TI越小提示结肠慢传输型便秘 slowtransitconstipation STC 的可能性越大 TI越大提示出口梗阻型便秘 outletobstructionconstipation OOC 的可能性越大 慢性便秘治疗原则 目的 缓解症状 恢复正常肠动力和排便生理功能原则 个体化的综合治疗 包括调整患者的精神心理状态 推荐合理的膳食结构 建立正确的排便习惯 对有明确病因者进行病因治疗 需长期应用通便药维持治疗者 应避免滥用泻剂 外科手术应严格掌握适应证 并对手术疗效作出客观预测 中国慢性便秘的诊治指南 2007 扬州 泻剂滥用现状 临床应用的中药泻下剂 大多均为含蒽醌苷类的刺激性泻药 大黄 芦荟 番泻叶 决明子等药味都含有蒽醌苷类成分文献报导的浙江某医院服用蒽醌类泻剂患者达87 4 浙江医学 2009 第7期 刺激性泻药应用中的问题 番泻叶3049例患者回顾性研究和1095例患者前瞻性研究发现 长期使用蒽醌类泻药的患者患结肠直肠癌的风险上升 与正常组相比相对风险为3 04 SiegersCP etal Gut 1993 34 1099 101 慢性便秘的规范治疗 避免所有危险因素 药物治疗 改变生活方式功能性便秘饮食改变或服用药物纤维渗透性泻剂功能性排便障碍渗透性泻剂或矿物油灌肠剂生物反馈治疗其他治疗改善精神抑郁状态和焦虑症状 ShillerLRAlimentPharmacolTher2001 749 HarariDJAGS1993 1130 WilsonJAPGastroenterol1999 499 药物治疗 杜密克 来源 乳清 乳糖 乳果糖 乳酪 天然来源合成过程生理作用 杜密克 牛奶 杜密克 作用过程 1 小肠中不存在分解乳果糖的酶 因此杜密克可完整到达大肠 2 杜密克被肠道细菌分解为乳酸和醋酸等 使肠道pH值降低 3 杜密克通过增加肠道渗透压而软化大便 降低肠道pH值从而加快肠蠕动 故具有自然导泻作用 渗透压增加4倍 pH7 0 pH4 8 杜密克 益生菌 益生元和合生元 益生菌 一种活的微生物 在给予足够剂量时 对宿主的健康有利 主要为乳酸杆菌和双歧杆菌 益生元 一种不被消化的物质 可以通过选择性刺激肠内有限数量的有益菌生长或活性对宿主产生有益的生理作用 如乳果糖 合生元 同时含有益生菌和益生元的产品 世界胃肠组织临床指南2010 促进双歧杆菌和乳酸杆菌的增殖 糖分解菌 减少梭状芽孢杆菌和拟杆菌的数量 蛋白分解菌 乳果糖对肠道微生态的作用 Ballongueetal ScandJGastroenterol1997Murawakietal HepatolRes2000Bouhniketal AlimentPharmacolTher2004 乳果糖对肠道微生态的作用 增加粪便中的双歧杆菌 和乳酸杆菌降低拟杆菌 梭状芽胞杆菌和肠杆菌的数量增加短链脂肪酸SCFA 从而可调节结肠蠕动 增加肠道营养物质减少粪便中促致癌酶类的活性 Ballongueetal ScandJGastroenterol1997Murawakietal HepatolRes2000Bouhniketal AlimentPharmacolTher2004 慢性便秘治疗 肠道菌群调节 肠道菌群在某些胃肠道疾病当中扮演重要角色 如嗜酸乳杆菌 双歧杆菌已广泛应用于临床治疗胃肠疾病如腹泻 IBS 慢性便秘等等有很多研究利用益生元 益生菌对便秘进行治疗 在成年男性 女性 儿童 老年人等人群中均取得了不错的效果 通过调节肠道菌群 改善慢性便秘的症状 具有良好的安全性 AlimentPharmacolTher 2006Sep1 24 5 701 14 CanJastroenterol 2003Nov 17 11 655 9 CanJGastroenterol 2003Nov 17 11 655 9 JPediatr RioJ 2011Jul Aug 87 4 292 300 MenopauseInt 2009Mar 15 1 35 40 SwissMedWkly 2011Jul30 141 w13239 非药物治疗