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康复医学概论 中日友好医院康复科陈刚 RehabilitationMedicine HistoryWhat How Therelationsoflifestyle establishedandnovelriskfactors andcardiovasculardisease Mozaffarian D etal Circulation2008 117 3031 3038 OurCurrentFocus DoesNotTreatTheRootProblem TreatingHere 现代医疗四大块 预防医学临床医学康复医学保健医学 关联 关联 临床 康复 预防 保健 康复的定义 康复一词 译自英语Rehabilitation 是由词头re 词干habilis和词尾ation 合成而成的 其中re 是重新的意思 habilis是使得到能力或适应的意思 ation是行为状态的结果 因此rahabilitation是重新得到能力或适应正常社会生活的意思 康复用于现代医学领域 主要是指身心功能 职业能力 社会生活能力的恢复 其后 世界卫生组织 WHO 医疗康复专家委员会 1969 对康复的定义作了如下说明 康复是指综合地和协调地应用医学的 社会的 教育的和职业的措施 对患者进行训练和再训练使其能力达到尽可能高的水平 经过数10年的发展 康复的目的更加明确 即所谓重返社会 因此 1981年WHO医疗康复专家委员会又把康复定义为 康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会 康复定义四个层面 1 综合措施 2 功能障碍为核心 3 强调功能训练再训练 4 提高生活质量 回归社会为最终目标 康复 恢复在我国语言中康复 Rehabilitation 与疾病后的恢复 Recovery 是同义的 Recovery一般是指患病后健康水平下降 治疗和休息后健康恢复到病前水平 亦即达到了100 的恢复 Rehabilitation所指的康复却是指伤病后健康水平下降 虽经积极处理 但己形成残疾 健康水平复原不到原先水平的情况 亦即达不到100 的恢复 我国历来把康复作为疾病后完全 恢复 的同义词 这使我国对康复的理解与国际上有相当大的差异 这是值得注意的 不同国家和地区的康复名词 大陆 康复香港 复康台湾 复健国外 Rehabilitation 康复的领域包括 医学康复 medicalrehabilitation 利用医疗手段促进康复 教育康复 educationalrehabilitation 通过特殊教育和培训以促进康复 职业康复 vocationalrehabilitation 恢复就业 取得就业机会 社会康复 socialrehabilitation 在社会的层次上采取与社会生活有关的措施 促进残疾人能重返社会 实现以上四个领域的康复也就是 全面康复 残疾学及残疾分类学 残疾概念 由于各种躯体 身心 精神疾病或损伤 及先天性异常所致 人体解剖结构 生理功能的异常或丧失 造成机体长期 持续或永久功能障碍状态 影响活动 日常生活 工作学习和社交能力 WHO残疾分类 1 病损 impairment 2 失能 disabilities 3 残障 handicaps 1 病损 impairment I 是指心理 生理 解剖结构或功能的任何丧失和异常 其特征是 心理 解剖结构或功能的丧失和异常 是器官水平上的失调 2 失能 disabilities D 是能力的任何受限或缺乏 源于病损 使人不能以正常的方式或在正常范围内进行活动 其特征是 能力的受限或缺失 是个体水平上的失调 3 残障 handicaps H 是由于病损或失能对个人造成的不利条件 它限制或防碍了一个人正常情况下 按照其年龄 性别 社会和文化诸因素 在社会上应能起到的作用 其特征是 患者的行为和所处的地位与他自己或其所处的群体的期望之间不协调 总之 病损是组织器官水平的功能障碍 失能是个体水平的能力障碍 残障是社会水平的障碍 康复发展史 1 雏形 中国 战国 南北朝 运动 手法西方 19世纪 理疗为主2 现代康复 欧美兴起 20世纪40年代社会对康复重要性的认识 客观需要 康复的发展3 中国现代康复 20世纪80年代成体系的发展 康复医学发展简史 一 康复医学源于物理医学 physicalmedicine 物理医学包括 1 物理治疗 physicaltherapy 所谓物理治疗是利用各种天然的人工的物理因子治疗疾病的方法如 1 天然的 空气浴 airbauth 水疗法 hydrotherapy 日光疗法 日光浴海滨气候疗法等 2 人工的 电疗法 electrotherapy 光 人工光源 疗法 lighttherapy 超声疗法 ultrasoundtherapy 磁疗法 mahnetherapy 等2 物理诊断 physicaldiahnosis 如肌电图 电诊断等 可见 物理医学是物理治疗和物理诊断的总称 即用各种物理因子诊断和治疗疾病的一门医学学科 在此基础上于20世纪40年代 第二次世界大战期间 以后形成了康复医疗 正因康复医学是在物理医学的基础上发展起来的 所以有 物理医学是康复医学之母 的说法 迄今欧美各国常将康复医学这一专业称为物理医学与康复就是这个道理 另外 这一新兴学科是继预防医学 第一医学 临床医学 第二医学 之后发展起来的 因而有人称它为第三医学 预防 临床治疗 康复 三结合是医学的一个新飞跃 新阶段 它使医学更完整 更彻底地向社会提供了优质服务 发展简史 一 国内 康复搞得很早 但发展很慢关于康复手段 祖国医学宝库中有很多记载 如 在黄帝内经 内经 素向 中就提到应用针灸 导引 医疗体育 呼吸体操和医疗体操 按 浴 水疗 熨 热疗 热敷 等 长沙马王堆3号汉墓出土文物中的 医经方 提到用针灸治疗髋关节运动障碍和膝关节强直 其帛书 导引图 绘有医疗体操多种 并注明各种体操的名称及其主治的疾病 还有汉末华佗创造的 五禽戏 运动 等 隋代巢元方的 诸病源侯论 记述了80多种导引法治疗偏枯 半身不遂 麻木 风湿痹痛 眩晕 消渴 粮尿病 等疾患 宋代以后武术兴起 太级拳 儒门事亲 卷七中记载元代张子和曾治一病怒不食的妇女 其法为 使二娼各涂丹粉纷 作伶人状 其妇大笑 次日又令作角骶又大笑 其旁常以两能食之妇夸其食美 其妇亦索其食 而为一尝之 不数日 怒减食增 不药而瘥 文娱疗法 心理治疗 以上可见 我国古代已有简朴的康复医疗 其中针灸 导引 气功等对世界医学有相当的影响 特别是现在国外的气功热 太极拳热等 都是祖国医学的康复手段 当然 我们既不搞民淬主义 但也不要民族虚无主义 我们应继承发扬我国古代康复医学的遗产 发挥中医学的优势 中西医结合 创建具有我国特点的现代康复医学 现在讲时律生物学 生物钟 过去讲 子午流注 穴位何时开闭有变化 开时针灸效果好 离子导入与导入门户有关 若门户开时 则导入量 扁鹊时代已有老年病医生 南北朝时代较广泛采用按摩 体操等康复疗法治疗老年病 早在春秋战国时代 齐相管仲即在首都造屋 收容聋 哑 跛 畸形等患者 南北朝对老而残疾者设专坊收容类似今日的老年医院 唐代太医署设有按摩科 配备专人进行按摩和导引治疗 当然 后来的理疗 疗养 温泉等也是康复治疗手段 二 国外 大体上分三个阶段 1 第一阶段 物理治疗阶段 第一次世界大战结束 2 第二阶段 物理医学阶段 第二次世界大战结束之前 3 第三阶段 康复医学阶段 第二次世界大战以后至现在 其现代康复医学发展的简况评见表 1 1 目前 世界各国的康复医学发展很不平衡 北美 美国 加拿大 居于领先地位 欧州和日本的康复医学水平也较高 康复医学培训 1982年 中山医科大学率先成立康复医学教研室1983年中山医科大学和南京医科大学被确定为康复医学进修教育基地 1984年 卫生部确定医学院增设康复医学课程 中日友好医院成立 2001年卫生部批准首都医科大学和南京医科大学康复治疗专业 康复医学的概念康复医学 rehabilitationmedicine 是一门有关促进残疾人及患者康复的医学学科 更具体地说 康复医学是为了康复目的而研究有关功能障碍的预防 诊断和评估 治疗训练和处理的一门医学学科 康复医学是主要利用医学的措施 治疗因外伤或疾病而遗留的功能障碍 并导致生活 工作能力暂时或永久性地减弱或丧失 以致独立生活有困难的躯体性残疾者 使其功能复原到可能达到的最大限度 为他们重返社会创造条件的医学分支 康复医学与临床医学区别 康复团队 基本工作模式团队组成 康复团队 teamwork 康复医师物理治疗师作业治疗师言语治疗师支具治疗师心理治疗师社会工作者康复护师 服务对象 1 长期功能障碍患者2 残疾人3 各种慢性病患者4 老年人5 急性病恢复期患者 残疾人 disability 康复技术革命给残疾人以新生活 飞毛腿 老年人 如何安度晚年 老年人 只关怀够吗 生活质量如何提高 老年人 老年人均有不同程度的退变 包括内脏 肌肉 骨关节 和功能障碍 近10年 占残疾人的比例从37 7 上升至41 9 慢性病患者 慢性病患者 各系统脏器的慢性疾病 患病状态 活动能力受限心理 精神创伤慢性阻塞性肺疾病冠心病高血压慢性疼痛 主要病例 1 偏瘫2 截瘫3 脑损伤4 脑瘫5 神经疾患6 骨关节疾患7 内脏疾病8 各种残疾 原发 继发 中枢神经损伤后功能恢复的理论 脑可塑性 脑的可塑性是指脑有能力 即在结构和功能上有修改自身以适应改变了的现实的能力 其中代偿和功能重组成为脑可塑性的生理 生化或形态学改变的基础 在功能重组上又可分为系统内重组与系统间重组 并在临床上有许多例子 除了脑的可塑性外 尚发现和证实对功能恢复有重要影响的一些因素 如药物的作用 环境的效应 电场的作用和年龄的影响等 康复医学的工作内容 包括康复预防 康复评估和康复治疗三部分 康复预防 rehabilitationprevention 预防为主 是康复工作的重要内容 可分三个层次进行 一级预防 即预防能导致的各种损伤 疾病 发育缺陷 精神创伤的发生 二级预防 即早发现及早期恰当治疗已发生的损伤和疾病 防止遗留永久性的残疾 三级预防 即在比较轻度的缺陷或残疾发生后 积极进行矫治及其他针对性的康复处理 限制其发展 避免发生永久性的和严重的残障 二 康复评估 rehabilitationassessment 康复评估不是寻找疾病的病因和诊断 而是客观地评定功能障碍的性质 部位 范围 严重程度 发展趋势 预后和转归 为制订康复治疗计划打下牢固的基础 对每一个病人来说 康复评估至少应在治疗前 治疗中和治疗后各进行一次 根据评估结果 制定或修改治疗计划并对康复治疗效果进行客观评价 其主要项目有 1 运动能力检查 如关节运动范围 rangeofmotion ROM 肌力 关节柔韧度 步态等 2 日常生活活动能力评估 3 语言交流能力评估 听力 说话能力 书写及计算能力等 4 医学心理学检查 如精神状态 心理及行为表现 认知能力等 5 心肺功能检查及体能测定 如心率 心电检查 运动试验 肺活量检查等 设备配置 MasterScreenCPX运动心肺及气体代谢分析系统确定安全运动处方 保证患者训练安全 6 神经肌肉的电生理学检查 如神经肌肉电变性的反应检查 时值测定 适应比值测定 时间一强度曲线测定 肌电图 神经电图 神经传导速度测定等 7 职业能力评估8 社会生活能力评估9 失用症 失认症的检查10 小儿智力发育评估 目前 一些技术先进国家的康复评估正向 三化 方向发展 1 专业化 为不同残疾者制订不同的功能检查项目 2 定量化 精确测量功能表现的数值 数量化 3 自动化 使用自动化或半自动化仪器设备 三 康复治疗 rehabilitationtherapy 康复治疗是康复医学工作的基本内容 其常用的治疗手段有以下几种 1 运动方法 kinesiotherapy exercisetherapy 是借助或不借助器械 按照科学 有针对性 循序渐进的原则 最大限度地恢复病人已经丧失了或减弱了的运动功能 并预防和治疗肌肉萎缩 关节僵硬 以及局部或全身的并发症 运动疗法包括主动运动和被动治疗两个方面 主动运动是指病人主动参加的各种运动 如关节的运动 肌肉力量的训练 日常生活活动训练等 被动治疗是用机械或徒手的方法进行治疗 如牵引 按摩 关节松动 肌肉牵拉 是康复医学中最基本 最积极 应用最广的治疗方法 设备配置 Nustep T5XR四肢联动康复训练器安全仰卧式 全身运动 心率监测 靶心率训练 等功率训练 设备配置 SpiroTiger肺功能训练仪卧床期有氧呼吸肌训练 安全不晕眩 目标导向 数据记录 设备配置 Technogym有氧运动系列人性化设计 高品质保证 专业医用设备 保证患者安全 设备配置 Technogym有氧运动系列 康复跑台 下肢功率车 上肢恒速训练器 设备配置 Technogym有氧运动系列 步态适应性训练器 十字交叉训练器 踏步训练器 下肢横向运动训练器 设备配置 EasyLine循环训练系统液压阻力 循环训练 团队训练 2 物理治疗 physicaltherapy P T 广义的物理治疗也包括运动疗法 我国习惯上说的物理治疗多指各种电 光 声 磁 热 水 蜡 压力等物理因子作为治疗手段的一种疗法 物理疗法对炎症 疼痛 痉挛和血液循环障碍的治疗效果较好 如局部冷疗多用于疼痛 关节或肌肉的急性损伤 充气压力夹板多用于偏瘫肢体的治疗 压力衣在烧伤后防止疤痕增生应用的较广泛 3 作业治疗 occupationaltherapy O T 是针对病人的功能障碍 从日常生活活动和操作 劳动或文体活动中 选择一些针对性强 有助于恢复病人已经减弱了的功能 并提高其技巧的活动作为治疗手段 内容包括 1 日常生活活动 activitiesofdailyliving ADL 训练 目的在于改善独立生活能力2 职业训练 目的在于准备重返工作岗位 3 认知训练 对认知能力有障碍的病人进行认知方面的针对性训练 4 辅助具制作 对活动困难的病人 需要制作一些助行器 如轮椅 杖 或自助器 如穿衣 进餐的自助具 4 言语矫治 speechtherapy S T 包括言语能力检查 言语矫治 主要对失语 构音障碍 吞咽障碍患者进行训练 尽可能恢复其听说能力 5 心理治疗 psychotherapy 通过观察 谈话 实验和心理测验等方法对病人的智力 人格 心理等方面进行评估后 采用各种针对性的治疗 包括精神支持疗法 暗示疗法 催眠疗法 行为疗法 松驰疗法 音乐疗法及心理咨询等 6 康复工程 rehabilitationengineering 属于生物医学工程的一部分 是应用现代工程学的原理和方法 以恢复 代偿或重建病人功能为目的的一门学科 在截肢后或肢体运动功能损害恢复不准时 常需依靠假肢或各种矫形支具的帮助 作为一种体外的代偿 有时为病人提供不同性能的轮椅 特殊结构的生活用具或生活设施 为此尚需要机械 电子 材料工艺科学来为康复医学服务 设置相应的工厂或工场 7 其他 包括传统康复 康复营养 康复护理 文娱治疗等 康复医学在现代医学中的地位 康复医学的特点 现代康复医学具有以下特点 1 以残疾者 慢性病 老年病而有功能障碍者作为主要的康复对象 2 按照 功能训练 全面康复 重返社会 三项原则指导康复工作 3 大量使用功能方面的评估 训练 补偿 增强等技术和心理学社会的方法 4 采用多学科间的康复协作的工作方法对患者进行康复 康复医学的三项指导原则1 功能训练 康复医学工作着眼于保存和恢复人体的功能活动 包括运动 感知 心理 语言交流 日常生活 职业活动和社会生活等方面的能力 重视功能的检查和评估 采取多种方式进行功能训练 2 全面康复 从生理上 身体上 心理上 精神上 职业上和社会生活上进行全面整体的康复 康复的对象不仅是有功能障碍的器官和肢体 而更重要的是整个人 从这一意义上来说 全面康复也就是整体康复 totalrehailitation 此外 全面康复也是指残疾人在医疗康复 教育康复 职业康复 社会康复等领域上全面地得到康复 在这一意义上 全面康复亦综合康复 comprehensiverehabilitation 3 重返社会 人是在社会中生活的 残疾使人暂时离开社会生活的主流 康复最重要的目的是使残疾者通过功能的改变或 和环境条件的改变而能重返社会 成为社会上有用的成员 重新参加社会生活 履行社会职责 二 协作组工作方法 康复医学涉及多个学科 要靠多个学科的配合而实现全面康复的目标 康复医学的这种工作方法称为多学科工作方法 康复医学与多个相关学科相结合产生了一些与残疾人康复有关的新学科 在具体康复治疗中 则常采取跨学科性工作方法 即几个相关的康复治疗学科相互协作 共同达成该阶段的康复目标 此时 各学科不仅发挥本学科的技术专长 而且在完成任务时 要求在学科之间围绕一个共同目标 患者功能最大限度的恢复而相互配合 沟通 协调地完成自己应尽的职责 在患者康复的全过程 从功能评估 康复目标的拟订 治疗训练 复查 修订方案到最后总结 都应用这一协作组工作方法 teamApproach 康复协作组结构 康复治疗基本原则 1 因人而异2 循序渐进3 持之以恒4 全面康复5 主观能动基本途径 改善 代偿 替代 康复治疗的基本原则 因人而异 individualization 病情和目标差异年龄和性别差异兴趣和文化差异经济和环境差异 康复治疗的基本原则 循序渐进 progressionandadaptation 积累训练效应学习治疗方法建立安全性 康复治疗的基本原则 持之以恒 perseveringandpersistence 治疗效应的维持与消退行为模式价值康复预防价值 康复治疗的基本原则 全面康复 comprehension 运动中枢调控神经元募集心理参与 康复治疗的基本原则 主观能动 motivation 功能障碍的多维性功能恢复的多渠道锻炼手段的多样性 康复治疗的基本途径 改善 toimprove 通过训练和其它措施改善生理功能 例如肌力训练 关节活动训练 平衡训练 心肺功能训练等 康复治疗的基本途径 代偿 tocompensate 通过各种矫形器和辅助具 使减弱的功能得到放大或增强 例如助听器 各种支具 拐杖 助行器等 康复治疗的基本途径 替代 tosubstitute 通过某些器具 替代丧失的生理功能 例如轮椅 假肢等 康复医学的分支 1 骨科康复学 orthopedicrehabilitation 2 神经康复学 neurologicalrehabilitation 3 心脏康复学 cardiacrehabilitation 4 儿科康复学 pediatricrehabilitation 5 老年病康复学 geriatricrehabilitation 6 肿瘤康复学 cancerrehabilitation 7 精神科康复学 psychiatricrehabilitation 康复医疗机构 一 康复医疗机构的类型 一 康复中心 rehabilitationcenter 康复医院 rehabilitationhospital 康复研究所 rehabilitationinstitute 它们是规模大 设备全 担负医疗 教学和科研任务的新型康复机构 它分