房颤抗凝新进展PPT课件.ppt

房颤抗凝治疗新进展 1 房颤抗凝治疗 核心策略 房颤发生率房颤主要危害 血栓栓塞并发症血栓栓塞 脑卒中占80 非瓣膜性房颤卒中危险约 5倍瓣膜病房颤卒中风险约 17倍缺血性脑卒中 约占90 房颤患者主要死因致残率高华法林抗凝治疗有效 卒中风险 2 华法林抗凝治疗降低卒中发生率 3 全球房颤REGISTRY研究 47个国家 163 20 个中心 15174 1591 例患者 ESC2011 4 房颤抗凝治疗进展 非瓣膜病房颤患者卒中风险评估推荐CHA2DS2 VASc评分系统卒中风险关注重点转变发现卒中 真正低危 患者抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低新型OAC强力推荐 5 卒中风险评估 CHADS2评分 CHA2DS2 VASc评分 6 ThrombHaemost2012 107 1172 1179 7 CHADS2评分与CHA2DS2 VASc评分比较 对于卒中风险评估 CHADS2评分系统简单 但对低危患者评估不够 CHA2DS2 VASc评分系统风险评估更具体 全面CHA2DS2 VASc评分系统 纳入更多卒中风险因素 能更精确发现低危患者 减少过度抗凝治疗 能发现高危患者 减少抗凝治疗不足 8 卒中风险 真正低危 患者 关注重点由发现 卒中高危 转为发现 真正低危 患者 真正低危 年龄 65岁的孤立性AF患者 CHA2DS2 VACs 0分 真正卒中低危 患者不需抗凝治疗 9 依据CHA2DS2 VASc评分房颤抗凝建议 0分者 不推荐进行抗凝治疗 B 1分者 评估出血风险及患者自愿 可考虑OAC治疗 a A 需调整剂量的VKA INR2 3 或直接凝血酶抑制剂 达比加群 或口服Xa因子抑制剂 如利伐沙班 阿哌沙班 2分者 除外存在禁忌证者推荐OAC治疗 A 需调整剂量的VKA INR2 3 或直接凝血酶抑制剂 达比加群 或Xa因子抑制剂 如利伐沙班 阿哌沙班 2012ESC 10 抗血小板治疗 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC 可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林 氯吡格雷联合治疗者 主要危险因素 既往卒中 TIA或全身性栓塞史 年龄 75岁临床相关非主要危险因素 心衰或中重度LVEF 高血压 糖尿病 女性 年龄65 74岁 血管疾病 既往心梗 外周动脉疾病 主动脉斑块 2010ESC 2012ESC 11 小剂量阿司匹林治疗低卒中风险房颤疗效及安全性均不优于对照组 Sato Stroke 2006 37 447 Sato Stroke 2006 37 447 治疗组426例 对照组445例 主要终点 心血管死亡 症状性脑梗死或TIA 次要终点 非心血管死亡 颅内出血 主要出血和外围栓塞 12 阿司匹林治疗高卒中风险房颤降低卒中风险不优于对照组丹麦队列研究 n 132 172 ThrombHaemost2011 106 739 13 新型抗凝药物 NOACs相比VKA效果更好更安全更方便 14 RE LY研究 长期抗凝治疗随机评价RandomizedEvaluationofLong termanticoagulanttherapY DabigatranComparedtoWarfarinin18113PatientswithAtrialFibrillationatRiskofStroke达比加群150mgbid 110mgbid与经INR调整的华法林进行非劣效比较 其他6 拉美5 亚洲15 北美36 欧洲38 44个国家 951个中心 18113例 15 RE LY 试验设计 EzekowitzMDetal AmHeartJ2009 157 805 10 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 51 主要目的 在脑卒中和体循环栓塞方面达比加群酯非劣效于华法林 随访期 1 3年 平均2年 达比加群酯110mgbidn 6000 华法林 INR2 0 3 0 n 6000 达比加群酯150mgbidn 6000 伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤 1项卒中危险因素 16 达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞风险 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 51 ConnollySJ etal NEnglJMed 2010 363 1875 6 年 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 0 01 0 02 0 03 0 05 0 04 累积危险比 0 00 RR0 90 95 CI 0 74 1 10 P 0 001 NI P 0 29 Sup RR0 65 95 CI 0 52 0 81 P 0 001 NI P 0 001 Sup RRR35 17 达比加群150mg较华法林进一步降低卒中风险 P 优效性检验 0 001 泰毕全150mgbid与华法林相比P 优效性检验 n s 泰毕全110mgbid与华法林相比 未治疗 控制良好的法华林 达比加群110mgBID 达比加群150mgBID P 优效性检验 0 001 泰毕全150mgbid与华法林相比P 优效性检验 n s 泰毕全110mgbid与华法林相比 1 Atrialfibrillationinvestigators AnnInternMed1994 154 1449 1457 2 ConnollySJ etal NEnglJMed2009 361 1139 51 3 ConnollySJ etal NEnglJMed2010 363 19 1875 6 10万例房颤患者经治疗或观察1年出现的卒中数 在10万例房颤患者中 与控制良好的华法林相比达比加群150mgbid治疗一年可减少卒中570例 18 达比加群150mg显著降低缺血性卒中风险 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 51 ConnollySJ etal NEnglJMed 2010 363 1875 6 缺血性卒中或未明确卒中 100患者 年 n 159 6015 111 6076 143 6022 达比加群110mgBID 达比加群150mgBID 华法林 0 0 5 1 0 1 5 2 0 1 34 0 92 1 21 RR1 11 95 CI 0 88 1 39 P 0 35 Sup RR0 76 95 CI 0 59 0 97 24 P 0 03 Sup 19 达比加群显著降低出血性卒中风险 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 51 ConnollySJ etal NEnglJMed 2010 363 1875 6 出血性卒中 100患者 年 n 14 6015 12 6076 45 6022 达比加群110mgBID 达比加群150mgBID 华法林 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 12 0 10 0 38 RR0 31 95 CI 0 17 0 56 P 0 001 Sup RR0 26 95 CI 0 14 0 49 P 0 001 Sup 69 74 20 达比加群150mg显著降低血管性死亡风险 血管性死亡 100患者 年 n 289 6015 274 6076 317 6022 达比加群110mgBID 达比加群150mgBID 华法林 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 43 2 28 2 69 RR0 90 95 CI 0 77 1 06 P 0 21 Sup RR0 85 95 CI 0 72 0 99 P 0 04 Sup 15 2 5 3 0 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 51 ConnollySJ etal NEnglJMed 2010 363 1875 6 21 达比加群150mg较华法林进一步降低死亡风险 未治疗 控制良好的华法林 达比加群150mgBID 在10万例房颤患者中 与控制良好的华法林相比达比加群150mgbid治疗一年可减少死亡490例 1 Atrialfibrillationinvestigators AnnInternMed1994 154 1449 1457 2 ConnollySJ etal NEnglJMed2009 361 1139 51 3 ConnollySJ etal NEnglJMed2010 363 19 1875 6 100 000例房颤患者经治疗或观察1年的死亡数 22 达比加群较华法林显著减少各类出血风险 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 51 ConnollySJ etal NEnglJMed 2010 363 1875 6 23 亚洲人群卒中或全身性栓塞结果 HoriM ConnollySJ ZhuJ etal Stroke 2013 44 7 1891 1896 RRR55 24 卒中或全身性栓塞缺血性卒中出血性卒中心肌梗死全因死亡 达比加群150mgbidvs 华法林 达比加群110mgbidvs 华法林 Rate year 110mgbid 华法林 达比加群 1 0 2 0 0 华法林better HR 95 CI 达比加群better 1 391 120 170 504 01 3 062 020 750 585 09 150mgbid 2 502 050 110 515 01 1 0 2 0 0 达比加群better 华法林better HR 95 CI 亚洲人群疗效终点 HoriM ConnollySJ ZhuJ etal Stroke 2013 44 7 1891 1896 25 亚洲人群中两种剂量达比加群酯均显著降低大出血风险 HoriM ConnollySJ ZhuJ etal Stroke 2013 44 7 1891 1896 43 26 2012ESC房颤抗凝治疗建议 对适宜OAC治疗 因副作用或不能行INR监测等原因不能应用VKA INR2 3 者 难以维持抗凝效果推荐使用NOACs B 直接凝血酶抑制剂 达比加群 或 口服Xa因子抑制剂 如利伐沙班 阿哌沙班 对适宜OAC的大多数非瓣膜性房颤患者 据其净临床获益 推荐优先使用NOACs a A 直接凝血酶抑制剂 达比加群 或 口服Xa因子抑制剂 如利伐沙班 阿哌沙班 27 2012ESC房颤抗凝治疗建议 对大多数患者 达比加群优先推荐150mg bid下述情况推荐剂量110mg bid a B 老年患者 年龄 80岁 同时使用相互作用的药物 例如维拉帕米 出血风险高 HAS BLED评分 3 中度肾功能不全 肌酐清除率30 49ml min 对大多数患者利伐沙班优先推荐每日20mg下列患者的推荐剂量为15毫克 a C 出血风险高 HAS BLED评分 3 中度肾功能不全 肌酐清除率30 49ml min 28 2012ESC房颤抗凝治疗建议 对于应用任何NOAC者 推荐进行肾功能基线和常规每年一次评估 使用肌酐清除率 中度肾功不全者每年评估2 3次 a B NOACs 达比加群 利伐沙班和阿哌沙班 不推荐在严重肾功能不全者 肌酐清除率 30ml min 应用 A 29 2011年ACCF AHA HRS房颤患者管理指南达比加群更新部分 2010 10 19FDA批准达比加群用于AF卒中预防2011年ACCF AHA HRS房颤指南更新伴卒中或体循环血栓风险的房颤患者 达比加群可作为华法林的有效替代 需排除人工瓣膜或影响血动学的瓣膜病 严重肾衰 肌酐清除 15ml min 肝病晚期 凝血功能受损 的患者 I B WannLS etal Circulation 2011 123 10 1144