脑卒中康复指南4.doc

推荐1推荐所有的病人应给予一个有关体格、认知和行为功能的临床评价，以确定他们准备的恢复驾驶。在个别的情况下，其安全顾虑由家属或医疗组判定，应当要求病人通过由执照单位组织的州公路考试。每个医疗机构都应熟悉他们所在州的有关卒中后驾驶的法律。2涉及到遗留缺损病人的适应性驾驶指导计划，医疗组建议的推荐目的是使功能缺损最小化、消除安全顾虑，并且保证病人能够通过州的驾驶考试。讨论对于卒中后病人的机动车辆的事故发生率还没有一个总体的统计数字。但是，大多数的卒中病人是年老的司机，可能有遗留的功能缺损，所以被认为发生机动车辆事故的危险性更高，因为在每公里的驾驶路程中，年老的司机（没有卒中）涉及到更多致命性的机动车辆事故。该统计数字与许多因素有关；因此应当谨慎不要作过度的推断。通常卒中后病人的临床检查与州公路驾驶考试的通过/未通过率之间仅有轻到中度的相关性。证据见表20表20证据推荐来源QE总体质量R1，对于病人运动、认知和行为功能的临床评估以确定准备重新开始驾车工作组的一致意见差2，参考为遗留缺损个体制定的适应性驾驶计划工作组的一致意见差QE代表证据的质量；R指推荐（见附B）J-5性功能背景性问题关系到性功能和卒中后身体形象的改变。性活动通常在卒中后减少或停止，但是对于大多数卒中后病人来说，性仍然是一个重要的问题。性问题通常不被引起充分的注意，尽管证据显示病人与他们的伴侣容易接受坦白地讨论。推荐推荐当卒中后病人和他们的伴侣准备好时，应在康复期间讨论有关的性问题，并且在转到社区以后再次得到关注。讨论最重要的信息是在卒中后性活动没有处置不当。但是，双方都应认识到并适应对运动、感觉、自尊心困难造成的潜在影响。干预措施强调有效沟通交流、分担顾虑、制定合适的方法以避免疲劳（例如体位、前戏和时间的安排）的重要性。K严重卒中和/或大部分依赖以及功能恢复的预后很差的病人那些发生了严重卒中或者ADL大部分依赖以及功能恢复的预后很差的病人不是康复干预措施的候选者。在照顾这些病人时，应教育家属和陪护以下内容：预防卒中的再发，潜在并发症和心理障碍的体征和症状，药物的服用方法，需介助的ADL作业（例如转移、洗浴、体位、穿衣、进食、如厕和修饰），吞咽技巧，营养和水的补充，膀胱造瘘管的管理，皮肤的护理，挛缩变形，营养管的使用，家庭的训练（关节活动度），以及性功能。家庭成员应该接受有关安排家庭护理的建议，对于病人的长期照顾是有益的。L卒中后病人的住院康复住院康复被定义为“住院病人在一个独立的康复医院或者急性期管理医院的康复单元的期间所进行的康复”。“住院病人”一词也一般被用于指病人在治疗期间住在该住所内，无论是在一个急性期管理医院，一个康复医院还是一个护理机构。M确定最佳的管理水平目的为康复管理提供最佳的环境背景临床医生决定应该提供的住院康复服务的最佳环境。有了卒中康复专业化的多学科小组后，病人的预后更好。首先需要确定病人的护理级别，应该是病人的医学和功能状态（例如运动和认知）。见章节-D和-F。应根据社会支持的背景做出决定以便于护理。推荐1 强烈推荐应在一个组织有序、协同配合的急性卒中后康复管理环境中提供康复服务。讨论目前已有并发表了有关评价适合于康复干预级别的医学状态必要性的证据（见章节，“康复管理的提供”）。循证的康复临床实践已经使用与功能状态相关的有效的工具量表。组织有序、协同配合的康复管理已经证明了最佳的卒中预后。证据见表21表21证据推荐来源QE总体质量R1，组织有序、协同配合的急性期后住院康复管理改善预后。见章节，“康复管理的提供”良好AQE代表证据的质量；R指推荐（见附B）N教育病人/家属，达到共同决定康复方案和治疗计划目的确保了解治疗组、家属和陪护在卒中康复过程中的共同目标，使得病人的功能恢复和社会协调能力达到最佳效果。背景在康复过程中目标处于中心地位，因为康复涉及到行为的改变。应用病人超过治疗计划的目标来创造康复服务提供的连贯性，是通常使用的一个方法；然而，不是在所有的康复环境下都适合应用。目标的确定是为了使病人积极参与和进入到“康复小组”中。确立目标时应同时展望到近期和远期。推荐1 推荐治疗组和家属/陪护达到共同决定病人的康复计划。 治疗组应根据恢复的期望来计划康复和治疗的首选环境。 向病人和家属讲述治疗的选择权，包括康复和痊愈的过程、预后、估计住院的时间、治疗的频率以及出院的标准。 病人、家属、陪护和康复组成员应该为康复和首选的治疗决定最佳的环境。2 推荐由病人、家属和康复组一致制定的特定目标来指导康复计划。3 推荐家属/陪护参与康复会议，并训练他们在需要时给予病人功能活动的辅助。4 推荐病人和陪护的教育应通过互动式的、书面表格的形式提供。提供给病人和家属一个信息包，其中可能包括有关重新驾驶、病人权利/职责、支持群体信息以及关于卒中的视听节目等主题的打印材料。5 推荐详细的治疗计划应在病历中有记录，以提供一体化的康复管理。讨论共同参与决定病人和家属享有关于康复进程和为更易于达到康复目标需要作的选择的信息。虽然治疗组可能在最安全和最不受限制的环境下提供康复的建议，但是病人和家属是最终做出有关治疗环境决定的人。选择包括安排家庭护理、在另一个机构进行低强度的治疗、出院后进行家庭管理服务、门诊治疗或者拒绝所有的服务。治疗目标AHCPR出版的卒中后康复指南并没有提出目标是否应该被使用，而是目标应该“怎样”被使用。没有足够的证据来评价卒中康复中制定统一目标的价值。但是，最普遍的实践是制定全面的目标，不仅涉及残疾的等级，而且包括社会心理的目标。该指南推荐如下：“无论近期还是远期目标都应切合当前的残疾等级和恢复潜力的实际”。把设定的目标作为目标预后和以后的预后衡量标准（例如目标获得量表）已经在几个临床试验中显示具有肯定的结果，其中涉及到老年康复、脑损伤的康复以及混合康复的病人。设定病人的目标具有多样的效用。目标应能被病人、家属和治疗组实际应用。目标能为 “自我实现的预见能力”提供空间。目标也能在治疗科目中创造一个连贯的环境，作为治疗反应和恢复的基准，为治疗组会议提供一个基础。治疗计划治疗计划是根据每个个体的情况制定的，并考虑到病人/家属出院的目标和需求。病人和家属最终决定治疗计划以及设定近期和远期的目标。证据见表22表22证据推荐来源QE总体质量R1，决定治疗目标工作组的一致意见差2，病人/家属的教育见章节，“康复管理的提供”一般BQE代表证据的质量；R指推荐（见附B）O开始康复计划和干预措施目的提供最合适的干预措施以使急性卒中后病人的功能和生活质量恢复到最佳。背景那些患有缺血或出血性卒中的病人遗留了功能缺损和活动受限，通过简短的评价确定后，应该参考康复需求评估给予康复服务。卒中康复的项目涉及到减少残损、增强恢复并且适应持续存在的残疾状况。对残疾的适应项目包括教会转移、ADL和回归社会。这些项目也包括提供辅助的设备和技术。转移和ADL训练不曾也将不会被设计成随机对照的试验。治疗计划涉及到一个多学科的小组，其中包括物理疗法、作业疗法、言语和语言病理学、运动疗法、物理医学或卒中康复医师。以下的推荐论述了那些已经被鉴定具有高质量证据的领域。讨论康复需求的评估包括以下内容： 医学的诊断检查和治疗计划 生命体征稳定24小时 在之前的24小时内没有胸痛，除外稳定型心绞痛或证明是非心源性情况 没有明显的心律失常 没有DVT的证据 参与康复的认知能力 参与康复服务的愿望 先前的功能状态 提高的潜力 功能缺损：参见章节-C，-D，-E，-F和-G 训练需求的评估：家属，主要装备和职业/娱乐吞咽：吞咽困难的治疗背景吞咽困难的治疗可能涉及到代偿性的方法，包括姿势的改变、提高感觉输入、吞咽调动（对吞咽的选择性部分的主动控制）、主动练习计划或者食谱的调整。吞咽困难的管理可能包括如不经口进食、心理支持、护理干预。至今对于急性卒中后吞咽困难的病人应如何进食和治疗仍然不明确。推荐1 推荐对于不能经口维持足够的营养和水分的卒中病人，应考虑肠内营养。2 推荐使用营养管；但是没有证据推荐使用某一营养通路好于其他通路。3 推荐吞咽困难的卒中病人如有可能应同时接受直接的吞咽治疗和SLP的管理，当证实吞咽的解剖或生理上存在可治疗的障碍时。讨论相关的系统分析和指南一般都支持在病人不能经口维持热量和/或液体摄入时，应使用营养管进食以适应营养的需求，但却没有提供有关时间选择和通路方面的证据。非常有限的证据表明经皮胃造瘘的肠内营养干预措施能提高吞咽困难病人的生存和生活质量。几个研究的资料显示，通过电视荧光透视吞咽检查，经过治疗后吞咽功能得到改善。证据参见表23表23证据推荐来源QE总体质量R1不能经口维持足够营养的病人使用肠内营养Finestone等，2001-2一般B2一旦SLP证实吞咽的解剖或生理上存在可治疗的障碍，应开始吞咽治疗和管理Hinds和Wiles，1998；Martin-Harris等，2000；Perry和Mclaren，2000-3一般BQE代表证据的质量；R指推荐（见附B）交流急性期交流障碍背景 交流障碍（例如说、听、读、写、做手势和/或语言运用的问题）和相关的认知损害存在于高达40的卒中后病人中。卒中后发生的最常见的交流障碍是失语和构音障碍。通常会有迅速自发的改善，但早期的评价可以确定交流问题和监测变化。如果需要，干预措施能有助于交流能力得到最大的恢复，并且防止习得无效的或不合适的代偿行为。言语和语言治疗的目标是（1）促进交流的恢复，（2）帮助病人制定交流障碍的代偿方法，以及（3）劝说和教育病人周围的人们以促进交流、减少孤立和满足病人的愿望和需求。推荐1 推荐交流障碍的病人应接受早期治疗和监测交流能力的变化，使得交流技能恢复到最佳，如果需要时制定最有用的代偿方法，促进交流能力的提高。2 推荐由SLP教育康复小组和家属/陪护一些技巧，以增强与交流障碍病人的交流。讨论 美国言语-语言-听力协会（ASHA）要求由持有证书的SLP（例如持有言语-语言病理学临床资格证书CCC-SLP者）来进行对交流障碍的评价和治疗。两项Meta-分析包括了在不同恢复阶段的失语症病人治疗效果的观察性和类实验性的研究，总结如下： 如果在急性期（在发病后4个月内）开始治疗，经治疗的恢复个体比未治疗者高接近两倍。此外，在急性期以后开始治疗，可得到有显著性但很小的改善效果。 在所有的恢复阶段，经治疗个体的结局均好于那些未治疗者。如果在急性期开始治疗，结局更好。证据参见表24表24证据推荐来源QE总体质量R1由SLP对交流障碍病人的早期治疗ASHA，2001和2002；Robey，1994；Robey，1998-2一般B2对小组和家属/陪护交流技巧的教育ASHA，2001；工作组的一致意见差QE代表证据的质量；R指推荐（见附B）长期的交流困难背景交流障碍（例如说、听、读、写、做手势和/或语言运用的问题）和相关的认知损害存在于高达40的卒中后病人中。卒中后发生的最常见的交流障碍是失语和构音障碍。随着卒中后时间的延长，改善的速度也逐渐减小，做出评价以及必要时治疗遗留的交流障碍是卒中病人获得独立性和提高生活质量的重要环节。言语-语言治疗的目标是（1）促进交流困难的恢复；（2）帮助病人制定交流障碍的代偿方法；以及（3）劝说和教育病人周围的人们以促进交流、减少孤立和满足病人的愿望和需求。推荐推荐由SLP对所有的病人进行评价并治疗遗留的交流困难（例如说、听、读、写和手势）。讨论三个RCT（一个为个体，一个为群组，一个为计算机提供）证实经治疗的卒中病人与未接受治疗者相比，长期的交流困难有统计学的显著改善。一个RCT治疗研究（个体）未发现治疗组与未治疗组相比其长期的交流困难有显著性差异。但是仅有三分之一的治疗对象接受了指定的治疗（2小时/周24周）。四个Meta-分析显示治疗通常是有效的。证据参见表25表25证据推荐来源QE总体质量R1随访SLP对遗留的交流困难的评价和治疗Elman和Bernstein-Ellis，1999；Katz和Wertz，1997；Robey，1994和1998；Wertz等，1986；Whurr等，1992和1997良好AQE代表证据的质量；R指推荐（见附B）运动运动功能强化背景肌肉无力是卒中后常见的损害。然而，易化治疗模型经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的肌肉无力。另一个常见的干预重点是功能训练，有时却忽视了起主导作用的功能缺损。卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关的。另外，康复中允许进行下肢肌力强化是出院的一个功能指标。下肢肌力强化也与老年人摔倒的危险性呈负相关。推荐推荐对于肌力差的病人在卒中后急性期康复中可包含肌力强化。讨论对于肌力差的病人在卒中后急性期康复中可包含肌力强化，该推荐是基于工作组的一致意见，考虑到肌肉力量、功能和防止摔倒之间存在正相关性。针对卒中后病人的肌力强化训练，研究者已经完成了急性期康复以后的对象的研究（卒中后6个月以上），证实训练后肌肉力量和功能都有提高。目前还缺乏有关专门在急性期康复中进行强化训练的研究。证据参见表26表26证据推荐来源QE总体质量R1卒中后肌力变差病人的肌力强化工作组的一致意见差QE代表证据的质量；R指推荐（见附B）部分减重的踏车训练背景从急性期存活下来的病人中一半以上不能行走，因此需要一段时间的康复以获得步行的功能水平。最近有研究报导康复中执行的训练方法的类型会影响到病人运动的恢复（参见表27）。近期被提议的一项步行训练方法是通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻。体重支持为双下肢提供了对称的重量转移，因此促进了神经疾病患者的步行能力。这项专门的步行训练方法已经被用于增强/促进卒中后的运动功能。推荐1 推荐部分减重的踏车训练被用于轻到中度障碍导致步行能力受损的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。讨论部分减重的踏车训练优于没有体重支持的踏车训练，因此推荐用于轻到中度障碍导致步行能力受损的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。RCP指南推荐该方法用于急性卒中3个月后仍不能行走的病人。后来的一个RCT研究发现，大多数病人从一项包括积极支撑和辅助步行的计划中得到等效的结果。一个很小样本的RCT研究发现，在卒中后6周内开始部分减重的踏车训练没有更多益处。证据参见表27表27证据推荐来源QE总体质量R1部分减重的踏车训练Kosak 和Reding，2000；Teixeira da Cunha Filho等，2001；Visintin等，1998一般BQE代表证据的质量；R指推荐（见附B）强制性运动疗法背景经历一次卒中后可能持续存在运动功能的重大丧失。这些个体中持续的上肢功能丧失是很常见的。已经提出的几个不同的治疗方法都把目标集中在解决卒中后上肢功能障碍上。其中的一个方法被称之为“强制性（CI）运动疗法”，涉及到强迫使用患侧上肢和阻止使用健侧上肢。该方法要求大量的练习（例如每天68小时，持续2周）。推荐1 推荐对于有选择的病人考虑应用CI疗法病人腕伸展达到20度、手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损。至今唯一证实有效的报导是予病人每天训练68小时、至少持续2周。讨论AHCPR和RCP指南没有对CI疗法的应用作推荐。Dromerick等的研究（n23）是唯一的RCT研究，在一个急性期管理环境中考察了CI疗法的结果。该临床研究证实在急性期管理环境中执行试验的可行性和安全性。研究结果显示CI治疗组的功能有提高的趋势；但是，下结论是比较困难的，因为样本数很小，研究组之间存在显著的人口统计学上的差异。CI运动疗法对于卒中病人中的少量亚组病人可能证实是有效的。仅在那些患侧上肢达到一定的主动伸腕和伸手指角度的病人显示有效。CI运动疗法的入选对象必须符合或超过最低的运动标准：患侧腕伸展达到20度，每个手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损。工作组不推荐将CI疗法作为每个病人的首选治疗。正在进行中的EXCITE（肢体强制性治疗评价）临床试验是由国立医学康复研究中心资助的，可能支持CI运动疗法在其他人群中的应用。证据参见表28表28证据推荐来源QE总体质量R1强制性治疗Kunkel等，1999；van der Lee等，1999差CQE代表证据的质量；R指推荐（见附B）功能性电刺激背景功能性电刺激（FES）是用于一块肌肉的电刺激，产生肌肉的收缩。FES作为卒中后病人的一种治疗方法已经应用了数年，但还没有成为管理的一个常规标准。FES是一个受时间限制的干预措施，一般在急性卒中后的最初几周内应用。推荐1 推荐FES用于治疗那些证实肌肉收缩受损的病人，尤其是那些有踝/膝/腕运动受损的病人。2 推荐FES用于肩关节半脱位的病人。3 对于多波段的FES在步行能力受损的严重偏瘫病人中的应用，目前推荐或反对的证据均不充分。4 推荐FES用于卒中后的步行训练。讨论有证据显示运动强度和运动控制的短期提高以及损害严重度的降低，但没有证据显示病人功能的增强。评价FES总的研究数目也是很小的。一项Cochrane分析是根据2个RCT作的Meta-分析，结论表明FES可导致盂肱关节半脱位的改善。一项基于4个将FES用于腕伸展、膝伸展或踝背屈的RCT所作的Meta-分析，显示接受FES肌群的肌力增强；没有报导功能性的结果。另外的一个试验证实重度偏瘫病人使用多波段的FES治疗3周后步行参数有提高。这些研究没有表明有持续的效果或功能状态的改变。从十九世纪70年代到90年代早期，进行了许多的研究以考察FES作为卒中病人的一种疗法的可能性。许多研究报导了有利的结果，在运动强度、协调性、痉挛的控制、步行速度以及步行耐力方面均得到益处。但是这些研究都不是RCT。最近的FES研究数量很少。一项Cochrane分析是根据2个RCT作的Meta-分析，结论表明FES可导致盂肱关节半脱位的改善。最近，Daly及其同事考察了FES对恢复步行周期中静止相和摆动相的步行要素的潜在作用。他们报导在研究的少数病人中，步行要素得到戏剧性的效果，并有功能和生活质量的改变。该组中既没有RCT的报导，也没有关于持续性效果的描述。证据参见表29表29证据推荐来源QE总体质量R1FES用于肌肉收缩受损的病人，尤其是那些有踝/膝/腕运动受损的病人Glanz等，1996一般B2FES用于肩关节半脱位的病人Price和Pandyan，2001一般B3多波段的FES用于步行能力受损的严重偏瘫病人Bogataj等，1995一般B4FES用于卒中后的步行训练Daly等，1993；Daly等，2000a，2000b，2001-2一般BQE代表证据的质量；R指推荐（见附B）运动再学习的神经发育性训练背景目前有关于运动行为的几个理论模型。这些模型作为中枢神经系统（CNS）功能障碍的治疗方法的基础。传统的CNS功能障碍的治疗方法是基于反射或分级运动控制的模型。这些运动控制模型也影响到神经发育性训练（NDT）。NDT方法关注神经发育顺序所致的运动的进展、抑制原始的反射/痉挛以及易化高级中枢的控制。在NDT运动控制模型中，CNS高级中枢控制着低级中枢。相反地，现代的运动控制和学习模型更关注高级和低级控制中枢的相互作用，而把神经系统看作统一的一个系统，共同影响运动行为。现代的任务导向方法强调多系统的相互作用，假设运动控制和行为是围绕着有用意的和功能性的活动组织而成的，而不仅仅是肌肉或运动的模式。推荐1 对于急性卒中后的运动再训练，相比其它的治疗方法，目前推荐或反对应用NDT的证据还不充分。讨论在文献回顾中查到3个RCT研究；但是，这些研究的样本太小或设计太差，不能作为卒中后运动再训练的NDT应用模型。这些研究同时也得出互相矛盾的结果。Brunham和Snow比较了NDT和“传统的理学疗法”，发现“结果是传统疗法优于NDT，尽管不论何种方法所有病人都达到了他们的目标。”Mulder及其同事比较了“运动控制（再）学习的肌电（EMG）反馈与传统的物理疗法程序（例如NDT）的效果”，研究结果显示没有明显的差异。Wagenaar及其同事发现，使用NDT与使用Brunstrom方法治疗的病人之间没有显著性差异。对于提高运动再训练，NDT与传统的治疗方法相比，没有足够的证据支持更推荐NDT。这三个RCT研究的样本太小而且设计太差，不能作为NDT的应用模型。证据参见表30表30证据推荐来源QE总体质量R1NDT与其它的治疗方法相比用于急性卒中后的运动再训练 Brunham和Snow，1992；Mulder等，1986；Wagenaar等，1990一般QE代表证据的质量；R指推荐（见附B）痉挛状态背景由于挛缩限制了受累关节的活动或者出现疼痛，将会妨碍康复而且可能限制了病人的恢复潜力。肌肉痉挛的肢体轻瘫病人发展成挛缩的危险性很高。对于防止该并发症导致功能丧失，早期治疗是关键。推荐1 推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法、连续性造模或手术纠正等方法治疗。2 痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定应专门用于慢性期的卒中病人（参考章节-O）。3 在卒中的恢复期，推荐不要使用安定或其它苯二氮卓类药物，因为对恢复可能会有不利的影响（参考章节-O），另外会产生有害的镇静副作用。4 对于部分合并有功能丧失或疼痛的痉挛病人以及痉挛导致皮肤不卫生或功能下降的病人，建议使用肉毒毒素或酚/酒精。5 慢性期卒中病人如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议鞘内注射巴氯芬。6 如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，也可考虑神经手术方法，例如选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区。讨论痉挛被定义为速度依赖的紧张性伸反射过度活跃。它是卒中后病人一个最重要的损害，而且可能导致明显的疼痛和功能障碍。痉挛最严重的损害可能是出现挛缩，使得受累肢体失去功能。痉挛后的皮肤卫生也是一个重要的问题。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的病人应该每天做数次。影响到功能的挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可信的资料对不同的理学疗法干预措施、使用或不使用抗痉挛药物作比较。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安