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痴呆概述 一 概念 1 痴呆 dementia 痴呆目前国内外尚无公认的确切定义 一般认为痴呆是一种意识清楚下发生的 后天的 持续的全面智能障碍综合征 诊断痴呆须具备四个基本的特点 1 患者早期意识是清楚的 这一点有别于谵妄 2 认知障碍不是先天就有 而是先发育到正常再衰退到不正常 这一点有别于智能低下 3 持续性 持续性第一个含义是时间性 诊断变性痴呆持续时间6个月以上 其他类型的痴呆2周以上 持续性的第二个含义是指病情逐渐进展 4 认知障碍是全面的 必须具备以下精神活动中的任何三个项目的障碍 言语 记忆力 视空间功能 情绪或人格和认知 抽象思维 计算 判断和执行能力等 这与单纯的失语 失用 失写等局限性脑功能障碍不同 意识或神志 consciousness 障碍 1 意识范围 清醒状态 嗜睡 昏睡 昏迷 浅 中 深 2 意识内容 认知功能 急性障碍 谵妄慢性障碍 痴呆 2 老年期痴呆 老年期痴呆是指老年期各种原因痴呆的总称 老年期 发达国家 65岁 发展中国家 60岁 3 老年性痴呆 即Alzheimer病 老年性痴呆根据年龄又分为早发型 老年前期发病 和晚发型 老年期发病 由于Alzheimer病可在老年前期发病亦有人把它称作早老性痴呆 因此老年性痴呆 早老性痴呆 Alzheimer病是一种病 现统称AD Alzheimer sDisease AD 二 痴呆分类 痴呆目前尚无统一分类 主要的分类方法有病因学分类和解剖部位分类 1 病因学分类 1 原发性变性痴呆 如Alzheimer病 2 血管性痴呆 如多发梗死性痴呆 3 继发性痴呆 如肝功衰竭 酒精中毒 艾滋病痴呆 2 解剖部位分类 1 皮层性痴呆 大脑皮层受累或萎缩的结果 如Alzheimer病 2 皮层下痴呆 大脑皮层功能基本完整 病变主要累及基底节 丘脑 间脑及其间的白质联络纤维 如进行性核上性麻痹 Huntington病 三 流行病学 1 老年期痴呆的患病率 80年代以前的文献报道差异悬殊 低着不足1 高者甚至超过20 这种差异可能与下列因素有关 第一 诊断标准不统一 第二 被调查的人群年龄构成比不同 第三 调查人员对老年期痴呆认识不足 80年代以后 诊断标准和研究方法逐渐趋向一致 老年期痴呆的患病率也渐趋接近 多数报道65岁以上老年人痴呆患病率为5 左右 如上海的研究为4 69 1990 美国流行病学试点地区为4 1 5 1 1984 日本的研究为4 9 1990 英国伦敦为4 6 1989 近10年来 我国已有一些关于老年期痴呆患病率的小样本调查报告 60岁以上痴呆患病率3 左右 由于样本小 且绝大部分调查研究集中在城市居民 因此这些结果还难真实反应我国老年期痴呆的患病率 要想摸清我国老年期痴呆的患病率还需进行大规模的调查和进一步研究 2 痴呆患病率构成比 老年期痴呆患病率构成比是流行病学另一个值得注意的一个问题 现在公认Alzheimer病是欧美国家老年期痴呆的主要病因 约占老年期痴呆的50 60 多发梗死性痴呆占20 30 居第二位 日本的研究结果与此相反 血管性痴呆最常见 占老年期痴呆的30 60 国内的研究结果不太一致 国内早期几个小型流行病学调查血管性痴呆的患病率高于Alzheimer病患病率 20世纪90年代以后的资料显示与此相反 Alzheimer病多于血管性痴呆 四 病因与发病机制 1 病因痴呆为一个临床综合征 能引起痴呆的疾病多达上百种 可简单的分为三类 第一 原发性变性痴呆 如Alzheimer病 第二 血管性痴呆 如多发梗死性痴呆 第三 继发性痴呆 如颅内感染 全身性疾病等 痴呆常见的病因有 1 变性疾病 Alzheimer病 额颞痴呆 lewy痴呆 Huntington病 Parkinson病 进行性核上性麻痹 肝豆状核变性 2 脑血管病 多发梗死性痴呆 皮质下动脉硬化性白质脑病 Binswangersyndrome 腔隙梗死 CADASIL 淀粉样变性血管病 3 感染 爱滋病 进行性白质脑病 各种脑膜炎和脑炎 神经梅毒 Kuru氏病 CJD Creutzfeldt JakobDisease 4 中毒 酒精中毒 CO中毒 药物中毒 农药 镇静剂 催眠剂 抗癫痫药 抗精神病药 重金属中毒 汞 铅 锰 砷 5 代谢疾病 肝功衰竭 肾功衰竭 柯兴氏综合征 甲状腺功能低下 6 其它因素 脑肿瘤 脑外伤 癫痫 精神病 遗传病 2 发病机制 1 痴呆的解剖学基础根据现代研究 痴呆主要累及了边缘系统 边缘系统是调节机体生理活动的高级神经活动中枢 它通过边缘下丘脑垂体系统保持内环境稳定 通过边缘中脑交感系统协调机体与外环境的联系 更重要的功能是调节情绪 记忆等高级神经活动 是人体内外各种信息的储存和运筹中心 边缘系统受损后会造成严重的近记忆力丧失 精神和情绪障碍 2 痴呆的神经生化基础 1 神经介质乙酰胆碱 乙酰胆碱是第一个被确定的神经介质 现代研究认为乙酰胆碱是促进学习记忆的神经介质 中枢神经胆碱能系统与学习记忆密切相关 已经证实海马环路是胆碱能通路 受体为M型 阻滞M型胆碱受体能抑制信息由短时储存系统向长时储存系统转移 海马锥体细胞接受胆碱能纤维的传入 锥体细胞胆碱受体的数量减少可能与记忆障碍有关 大脑皮层深层锥体细胞也是乙酰胆碱敏感神经元 胆碱能上行激活系统使大脑处于警醒状态 是学习记忆的必要背景条件 胆碱疗法可以提高老年人的记忆力 儿茶酚胺类 起自蓝斑核的去甲肾上腺素能系统 向脑内的许多核团发出投射纤维 其中包括到大脑新皮层的投射纤维 去甲肾上腺素能系统活动可以调节广泛脑区的突触传入活动 增大环境中有意义的信息传入 抑制干扰刺激传入 通过去甲肾上腺素能系统这种对信息的 过筛 功能 可以提高注意力 应用去甲肾上腺素或去甲肾上腺素受体激动剂可以减轻各种原因导致的记忆障碍 此外 脑内去甲肾上腺素的水平还与记忆保存的程度有关 除乙酰胆碱和去甲肾上腺素外 学习记忆可能还与5 羟色胺 氨基丁酸 高香草酸等多种神经介质有关 有待进一步研究证实 2 蛋白质学习和记忆时蛋白质合成增加 抑制蛋白合成可以影响动物的学习和记忆 特别是远期记忆 远期记忆有赖于脑内蛋白质的合成 脑内可能存在着一种与记忆有关的蛋白质 称为S 100 学习时 海马中的S 100增加3倍 它是由海马中的胶质细胞产生 在钙离子存在的情况下 联结到神经元的突触膜上 增加膜对r 氨基丁酸的通透性 使蛋白合成增加 对记忆起促进作用 3 神经肽与内阿片肽 内啡肽 脑啡肽都能损害记忆 内啡肽通过抑制中枢神经系统的胆碱能M型受体 抑制去甲肾上腺素能系统 抑制胆碱突触释放乙酰胆碱 因而导致记忆障碍 脑啡肽的作用可能通过外周产生 与 内啡肽作用机制不同 1 临床表现痴呆的临床表现主要表现在以下几方面 1 记忆力障碍 痴呆病人记忆障碍非常突出 特别是近记忆障碍 常常是最早的表现 最初很容易被忽视 继之因明显地影响日常生活及工作而被重视 也是病人就诊的主诉之一 一般说来 早期多为近记忆障碍 以后远期记忆也受损 病人还可表现为虚构 即企图用荒唐的语言填补记忆力障碍造成的空白 2 定向力障碍 在地点定向 时间定向和人物定向中 较为敏感的是地点定向 表现为不知家住哪里而走失 时间定向方面 表现为不知今天是何年何月何日 人物定向方面 表现为过去非常熟悉的人现在不认识 甚至不能认识自己的家人 3 计算力障碍 计算力障碍常表现为计算错误 特别是购买商品时 病人不知道应付或应剩多少钱 计算力障碍中减法比加法更容易发生障碍 4 情感障碍 表现情感不稳 易兴奋激动 也易抑郁悲伤 还可以多疑 嫉妒 固执 自私等 5 行为异常 在痴呆的进程中 行为异常很常见 表现为行为不检点 甚至不知羞耻 也可出现性放荡及攻击行为 以不洁和徘徊行为最常见 还可表现活动减少 终日发愣 淡漠 或者重复独语 6 理解判断力障碍 不能系统地思考问题 对周围事物不能做出相应的判断 例如看电视 可见人物活动 说话 做事情 但对故事情节不能理解 不能把前因后果联系在一起 可以读书看报 但不解其意 2 临床分期痴呆的临床分期方法很多 归纳起来 可分为三期 1 早期阶段 这一阶段的特征是记忆力障碍 特别是近记忆力障碍 常常是痴呆的早期症状 表现在自己熟悉的东西不知放在何处 记不住朋友的名字 刚吃过饭菜不能回忆起来 做过的事情很快忘记 常需要做笔记避免遗忘 注意力不集中 兴趣和积极性减退 这一阶段 病程进展很缓慢 病人生活完全自理 因而不易引起注意 常常被认为老年人的自然过程 2 中期阶段 这一阶段的特征是病人有明显的认知障碍 记忆力障碍由近期发展到远期 定向力 时间 地点 人物 也出现障碍 工作能力及计算力明显下降 理解判断能力也受损 病人不能胜任原来的工作 可有情绪不稳如易怒 抑郁 感情失控等 还可能表现行为异常 性格变化 幻想等 这些表现超过了正常衰老的界限 家人及同事感到病人属于病态 并到医院就诊 因而 我们在门诊看到的痴呆病人 至少是中期病人 这一阶段病人的生活能力降低 只能料理部分生活 需要别人的帮助 3 晚期阶段 这一阶段病人的各种定向力均降低 完全依赖他人 如 不能主动进食 随地大小便 不认识家人 缄默不语 无自主活动 还可能有迫害妄想 幻觉等 这一阶段的病人可出现各种躯体及神经系统方面的异常 如局限性神经系统体征 锥体外系征及共济失调等 病人生活完全不能自理 六 痴呆的诊断 1 痴呆的临床诊断1 痴呆病人的筛选简易精神检查 MMSE 长谷川智能量表 画钟试验2 确定 痴呆的诊断 根据或美国精神疾病诊断和统计手册第 版 DSM 标准作出痴呆诊断 2 确定 痴呆的程度 根据ICD 10 临床痴呆评定量表 CDR 作出痴呆严重程度的诊断 轻 中和重 3 确定 痴呆的病因 前面已经提到 由于痴呆是一个综合征 它的病因非常复杂 临床诊断仅能推断可能的病因 有些疾病要借助于实验室检查 有的还要通过病理最后确定诊断 最常见的病因是变性和脑血管病 2 实验室诊断实验室检查对于痴呆病因的诊断有很大帮助 如常规的血糖 肝功能 肾功能检查可帮助确定全身代谢性疾病 血清学和PCR检查可帮助确定某些传染病如梅毒 AIDS 头颅CT MRI可帮助确定各种血管性痴呆 此外 单光子发射断层扫描 SPECT 正电子发射断层扫描 PET 对痴呆的诊断也有一定的帮助 这些实验室检查可根据临床诊断适当选择 七 痴呆的治疗 由于引起痴呆的常见原因如Alzheimer病 血管性痴呆目前尚无有效治疗方法 因此很多人对痴呆的治