手足口病诊疗指南解读 PPT课件.ppt

手足口病诊疗指南 2011年版 解读 1 2007年5月25日中华人民共和国卫生部先后发布了 手足口病防治指南 及 医疗机构手足口病诊疗技术指南 试行 2008年4月30日公布了 肠道病毒 EV71 感染诊疗指南 2008年版 2010年4月21日卫生部手足口病临床专家组为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作 结合中国手足口病诊疗实际经验 借鉴世界卫生组织和其它国家 地区相关资料 研究制定了 手足口病诊疗指南 2010年版 2 现卫生部手足口病临床专家组制定了 肠道病毒71型 EV71 感染重症病例临床救治专家共识 2011年版 作为 手足口病诊疗指南 2010版 的补充 供医疗机构和医务人员参考使用 3 内容提要一概念二流行病学三发病机制四临床表现五实验室检查六物理学检查七诊断八鉴别诊断九重症病例早期识别十处置流程十一治疗 4 一 概念 手足口病是由肠道病毒 以柯萨奇A组16型 CoxA16 肠道病毒71型 EV71 多见 引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源 主要通过消化道 呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 少数病例可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 多由EV71感染引起 致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿 5 引发手足口病的肠道病毒有2O多种 型 柯萨奇病毒A组的16 4 5 9 10型 CoxA16 4 5 9 10 B组的2 5型 CoxB2 5 以及肠道病毒71型 EV71 为手足口病较常见的病原体 再次强调以柯萨奇病毒A16型 CoxA16 和EV71最为常见 6 手足口病是全球性传染病 1957年新西兰首次报道该病 1959年提出手足口病命名 我国于1981年上海首次报道本病 1983年天津发生COXA16引起的手足口病暴发 1998年我国台湾省发生EV71引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行 在6月和10月两波流行中 共监测到129106例 重症病人405例 死亡78例 死亡病例大多为5岁以下的儿童 并发症包括脑炎 无菌性脑膜炎 肺水肿或肺出血 急性软瘫和心肌炎等 7 2000年5 8月山东省招远市小儿手足口病暴发 市人民医院接诊患儿1698例 其中男1025例 女673例 年龄最小5mo 最大14岁 3例合并暴发心肌炎死亡 2006年 全国共报告手足口病13637例 男性8460例 占62 04 女性5177例 占37 96 死亡6例 男性4例 女性2例 除西藏自治区外 全国31个省 自治区 直辖市均有病例报告 报告发病数居前十位的省份依次为山东 3030例 上海 2883例 北京 2210例 河北 1133例 浙江 793例 广东 670例 黑龙江 576例 四川 335例 江苏 287例 和福建 240例 我国现已列入法定传染病丙类管理 8 二 流行病学 手足口病分布广泛 无明显的地区性 一年四季均可发病 以夏秋季高发 本病常呈暴发流行后散在发生 流行期间 幼儿园和托儿所易发生集体感染 家庭也亦可发生聚集发病现象 该病传染性强 传播途径复杂 在短时间内可造成较大规模流行 多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下年龄组的发病率最高 9 传染源包括 患者和隐性感染者 流行期间 患者为主要传染源 患者主要在发病急性期可自咽部排出病毒 疱疹液中含大量病毒 破溃时病毒溢出 病后数周 患者仍可自粪便中排出病毒 10 传播方式有多种途径 以通过人群密切接触传播为主 病毒可通过唾液 疱疹液 粪便等污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具以及床上用品 内衣等引起间接接触传播 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播 如接触被病毒污染的水源 亦可经水传播 门诊交叉感染如口腔检查器械消毒不严格亦是造成传播的原因之一 11 易感人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感 感染后可获得免疫力 由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力 人群可反复感染发病 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体 因此 手足口病的患者主要为学龄前儿童 尤以 3岁年龄组发病率最高 据国外文献报道 每隔2 3a在人群中可流行一次 12 三 发病机制 一般认为 病毒从呼吸道或消化道侵入 在局部粘膜上皮细胞或淋巴组织中增殖 继而病毒又侵入局部淋巴结 由此进入血液循环引起第一次病毒血症 随后 病毒经血液循环侵入带有病毒受体的靶组织 如网状内皮组织 深层淋巴结 肝 脾 骨髓等处大量繁殖 并再次进入血液循环导致第二次病毒血症 最终病毒可随血流播散至全身各器官 如皮肤黏膜 中枢神经系统 心脏 肺 肝 脾等处 在这些部位进一步繁殖并引起病变 13 四 临床表现 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天 一 临床分期根据发病机制和临床表现 将EV71感染分为5期 第1期 手足口出疹期 主要表现为发热 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小疱疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例 绝大多数病例在此期痊愈 14 第2期 神经系统受累期 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害 多发生在病程1 5天内 表现为精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现 MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型 大多数病例可痊愈 15 第3期 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5天内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关 亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 16 第4期 心肺功能衰竭期 病情继续发展 会出现心肺功能衰竭 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿 循环功能衰竭有关 多发生在病程5天内 年龄以0 3岁为主 临床表现为心动过速 个别患儿心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 17 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 18 第5期 恢复期 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 19 二 普通病例表现急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 20 皮疹主要侵犯手 足 口 臀四个部位 临床上更有不痛 不痒 不结痂 不结疤的四不特征 不像水痘 麻疹 猩红热和风疹 初期可有轻度上感症状 由于口腔溃疡疼痛 患儿流涎拒食 口腔粘膜疹出现比较早 起初为粟米样斑丘疹或水疱 周围有红晕 主要位于舌及两颊部 唇齿侧也常发生 手 足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹 皮疹不痒 斑丘疹在5天左右由红变暗 然后消退 疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起 内有混浊液体 长径与皮纹走向一致 如黄豆大小不等 一般无疼痛及痒感 愈合后不留痕迹 21 22 23 24 25 26 27 28 三 重症病例表现少数病例 尤其是小于3岁者 病情进展迅速 在发病1 5天左右出现脑膜炎 脑炎 以脑干脑炎最为凶险 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 极少数病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遗症 29 1 神经系统表现 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 谵妄甚至昏迷 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 查体可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 巴氏征等病理征阳性 2 呼吸系统表现 呼吸浅促 呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 3 循环系统表现 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 30 五 实验室检查 一 血常规 白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 二 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶 ALT 谷草转氨酶 AST 肌酸激酶同工酶 CK MB 升高 病情危重者可有肌钙蛋白 cTnI 血糖升高 C反应蛋白 CRP 一般不升高 乳酸水平升高 三 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 31 四 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为 外观清亮 压力增高 白细胞计数增多 多以单核细胞为主 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 五 病原学检查 CoxA16 EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽 气道分泌物 疱疹液 粪便阳性率较高 六 血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16 EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 32 六 物理学检查 一 胸X线检查 可表现为双肺纹理增多 网格状 斑片状阴影 部分病例以单侧为著 二 磁共振 神经系统受累者可有异常改变 以脑干 脊髓灰质损害为主 三 脑电图 可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波 四 心电图 无特异性改变 少数病例可见窦性心动过速或过缓 Q T间期延长 ST T改变 33 七 诊断标准 一 临床诊断病例 1 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 2 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 34 二 确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1 肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性 2 分离出肠道病毒 并鉴定为CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒 3 急性期与恢复期血清CoxA16 EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 35 三 临床分类 1 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴发热 2 重症病例 1 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 2 危重型 出现下列情况之一者 频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 36 八 鉴别诊断 一 其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹 带状疱疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 37 二 其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似 对皮疹不典型者 应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒 尤其是EV71的病毒学检查 结合病原学或血清学检查做出诊断 38 三 脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪 AFP 时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热 病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹 四 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿 应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状 一般无皮疹 无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见肺实变病灶 肺不张及胸腔积液等 39 五 暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹 有严重心律失常 心源性休克 阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大 心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 40 九 重症病例早期识别 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期 第3期 下列指标提示可能发展为重症病例危重型 一 持续高热 体温 腋温 大于39 常规退热效果不佳 二 神经系统表现 出现精神萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进 三 呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿 手足口病诊疗指南 2011版 doc肠道病毒71型 EV71 感染重症病例临床救治专家共识 2011年版 41 四 循环功能障碍 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 血压升高 毛细血管再充盈时间延长 2秒 五 外周血WBC计数升高 外周血WBC超过15 109 L 除外其他感染因素 六 血糖升高 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 42 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态 有无肢体抖动 易惊 皮肤温度以及呼吸 心率 血压等 并及时记录 43 十 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史 治疗经过 体检时注意皮疹 生命体征 神经系统及肺部体征 一 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告 二 普通病例可门诊治疗 并告知患者及家属在病情变化时随诊 3岁以下患儿 持续发热 精神差 呕吐 病程在5天以内应密切观察病情变化 尤其是心 肺 脑等重要脏器功能 根据病情给予针对性的治疗 三 重症病例应转入至三级医院PICU治疗 44 转诊注意事项 接诊医师每次查房时 对重症病例必须对照标准进行判断 有指征时应在专业人员护送下及时转诊 如已发生肺水肿 肺出血 休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险时 应当就地救治 并请上一级专家组会诊指导抢救 45 十一 治疗 一 普通病例 1 一般治疗 注意隔离 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理 2 对症治疗 发热等症状采用中西医结合治疗 46 二 重症病例 PICU的监护与管理1 PICU必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士 配备小儿呼吸机 血气分析仪 监护仪 输液泵等必须的设备 有独立设置的区域 2 转入PICU的患儿按病危病人进行管理 需要专人特护 强化时间就是生命的意识 关注病情的随时变化 3 主管医师必须是儿科医师 与上级医师共同查房会诊确定病情 每日有三级查房或主任查房 每日业务院长巡视 4 持续监测呼吸 心率 血氧饱和度 每小时测量脉搏 血压 毛细血管再充盈时间一次 计24小时出人水量 尤其是尿量 47 5 详细神经学检查 包括第6 7 9 10 11 12对脑神经 瞳孔大小与对光反应 小脑征候检查 6 根据病情每1 8小时测定动脉血液气体分析 血糖一次 每天检测血常规 电解质 动态复查胸片 每1 3天检测肝肾功能 心肌酶一次 7 在每日动态监测血气 血糖 血象的基础上 选择性地实行心电图 心脏超声波 脑脊液 脑电图 MRI等检查项目 8 及时送检病原学标本并确定病原 48 危重病例的救治 一 早期强化三大措施 1 早期降颅内压 出现持续惊跳等神经系统表现时 限制入量 60ml 80ml kg d 给予以下脱水药物 1 甘露醇 0 5g kg 次 每4 6小时一次 静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量 严重颅高压或脑疝时可加大剂量至1 2g kg 次 2 4h1次 2 10 甘油果糖 0 5 1g kg 次 4 8h1次 快速静脉滴注 3 利尿剂 有心功能障碍或肺水肿者 宜首先应用速尿1 2mg kg 进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施 如气管插管使用呼吸机 49 4 人血白蛋白 提高胶体渗透压 减轻脑水肿 用法 0 4g kg 次 常与利尿剂合用 2 早期气管插管 1 气管插管指征 呼吸急促 减慢或节律改变 气道分泌物呈淡红色或血性 短期内肺部出现湿性罗音 胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶 血气分析异常 pH在7 25以下 PaCO2示过度换气或CO2升高 PaO2降低 BE负值在10以上 频繁抽搐或深部昏迷 面色苍白或紫绀 血压下降 50 2 机械通气模式 常用压力控制通气 也可选用其他模式 有气漏或顽固性低氧血症者 可使用高频振荡通气 3 机械通气调节参数 目标 维持PaO2在60 80mmHg以上 二氧化碳分压 PaCO2 在35 45mmHg 控制肺水肿和肺出血 有肺水肿或肺出血者 建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度60 100 PIP20 30cmH2O 含PEEP PEEP6 12cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg 51 呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低 若肺出血未控制或血氧未改善 可每次增加PEEP2cmH2O 一般不超过20cmH2O 注意同时调节PIP 确保潮气量稳定 仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度21 40 PIP15 25cmH2O 含PEEP PEEP4 5cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg 呼吸道管理 避免频繁 长时间吸痰造成气道压力降低 且要保持气道通畅 防止血凝块堵塞气管导管 52 此外 适当给予镇静 镇痛药 常用药物包括 咪唑安定0 1 0 3mg kg h 芬太尼1 4 g kg h 预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤 4 撤机指征 自主呼吸恢复正常 咳嗽反射良好 氧合指数 OI PaO2 FiO2 100 300mmHg 胸片好转 意识状态好转 循环稳定 无其他威胁生命的并发症 53 5 体外膜氧合 extracorporealmembraneoxygenation ECMO 应用 虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者 但治疗EV71感染重症病例的经验很少 当EV71感染重症病例经机械通气 血管活性药物和液体疗法等治疗无好转 可考虑应用ECMO 而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO 54 3 早期抗休克处理 按照脓毒性休克早期表现的六条标准 对符合三条以上者及时扩充血容量 应用生理盐水10 20ml kg快速静脉滴入 之后进行评估 根据脑水肿 肺水肿的具体情况边补边脱 决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量 及时纠正休克和改善循环 55 二 把握三项基本处理 1 及时使用肾上腺糖皮质激素 指征 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗 第2期一般不主张使用糖皮质激素 可选用甲基泼尼松龙1 2mg kg d 氢化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 病情稳定后 尽早停用 56 2 掌握静脉注射免疫球蛋白的指征 建议应用指征为 精神萎靡 肢体抖动频繁 急性肢体麻痹 安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 可按照1 0g kg d 连续应用2天 应用 第4期使用IVIG的疗效有限 57 3 合理应用血管活性药物 1 第3期 此期血流动力学常是高动力高阻力 表现为皮肤花纹 四肢发凉 但并非真正休克状态 以使用扩血管药物为主 常用米力农注射液 负荷量50 75 g kg 维持量0 25 0 75 g kg min 一般使用不超过72小时 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下 正常血压以上 可用酚妥拉明1 20 g kg min 或硝普钠0 5 5 g kg min 一般由小剂量开始逐渐增加剂量 逐渐调整至合适剂量 58 2 第4期 治疗同第3期 如血压下降 低于同年龄正常下限 停用血管扩张剂 可使用正性肌力及升压药物 可给予多巴胺 5 15 g kg min 多巴酚丁胺 2 20 g kg min 肾上腺素 0 05 2 g kg min 去甲肾上腺素 0 05 2 g kg min 等 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始 以能维持接近正常血压的最小剂量为佳 以上药物无效者 可试用左西孟旦 起始以12 24 g kg负荷剂量静注 而后以0 1 g kg min维持 血管加压素 每4小时静脉缓慢注射20 g kg 用药时间视血流动力学改善情况而定 59 三 注重对症支持治疗 1 降温 2 镇静 止惊 可选择安定 苯巴比妥钠 水合氯醛等 注意气道通畅或在气管插管后应用 如普通镇静剂效果不好者 考虑给予咪哒唑仑或吗啡 若需要使用这类镇静药品时 须注意血压 若这些药物会造成血压降低 则应该立即停用 3 保护各器官功能 特别注意神经源性肺水肿 休克和脑疝的处理 4 纠正内环境失衡 60 5 在维持血压稳定的情况下 限制液体入量 有条件者根据中心静脉压 心功能 有创动脉压监测调整液量 6 头肩抬高15 30度 保持中立位 留置胃管 导尿管 7 监测血糖变化 严重高血糖时可应用胰岛素 8 抑制胃酸分泌 可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等 9 继发感染时给予抗生素治疗 61 四 中医治疗 1 普通病例 肺脾湿热证主症 发热 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 口腔黏膜出现散在疱疹 咽红 流涎 神情倦怠 舌淡红或红 苔腻 脉数 指纹红紫 治法 清热解毒 化湿透邪基本方药 甘露消毒丹