支管哮喘的诊断与治疗进展PPT课件.ppt

1 支气管哮喘的诊断与治疗进展 2 哮喘的流行病学及诊治指南 支气管哮喘是世界范围内严重威胁人们健康的一种主要慢性疾病 可累及各个年龄组 全世界大约有一亿人患哮喘 据调查发现哮喘的发病率仍呈明显增高趋势 我国华南地区 12 15岁青少年哮喘发病率从1979年的1 95 增加至1988年的2 5 和1995年的3 47 1994年由WHO和美国心肺血液研究所共同组织17个国家的专家写了 哮喘防治的全球战略 GINA 指导哮喘的诊断和治疗 2002年又进行了修订 我国亦于1992年召开全国第一届哮喘会议对哮喘的定义及诊断标准等做了决定 2000年召开全国第三届哮喘会议 3 哮喘的定义 支气管哮喘是一种气道慢性炎症疾患 此中许多细胞和细胞组分起到重要作用 并伴有气道反应性的增加 由此而导致反复发作的喘鸣 呼吸困难 胸闷和咳嗽 特别是夜间和凌晨出现 这些症状常伴有广泛但可变的气道阻塞 此种阻塞可以自行或经治疗后缓解 GlobalInitiativeforAsthma2002 4 气道炎症 与哮喘症状发展的关系 细胞因子 IgE 肥大细胞 嗜酸性细胞 抗原 炎症介质 上皮损伤神经刺激肿胀粘液分泌气道平滑肌收缩 吸入抗原 AntigenPresentingandT cells 哮喘 气道表面 GlobalInitiativeforAsthma 5 二 支气管哮喘的诊断诊断标准 1 反复发作喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 病毒感染 运动或某些刺激物有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气期为主的哮鸣音 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 对症状不典型者 如无明显喘息或体征 应最少具备以下一项试验阳性 若基础FEVl 或PEF 80 正常值 吸入 2激动剂后FEVl 或PEF 增加15 以上 PEF变异率 用呼气峰速仪测定 清晨及入夜各测一次 20 支气管激发试验 或运动激发试验 阳性 24小时PEF变异率 PEF最高 PEF最低 1 2 PEF最高 PEF最低 100 6 气道反应性测定 一般采用组织胺或乙酰甲胆碱雾化吸入法吸入法测定 气道高反应性 BHB 的程度与炎症的程度有显著相关 经抗炎治疗后 BHB可消失或明显降低 如以组织胺浓度计算 按浓度O 03 16mg m1 成倍递增稀释 潮气呼吸 每一浓度吸2分钟 吸完后测FEVl 至FEVl较基础值降低20 试验终止 吸入适量支气管扩张剂 PC20 FEVl 8mg m1或PD20FEV1 7 8umo1 m1为气道反应性增高 7 呼出气一氧化氮 NO 浓度 采用化学发光法连续测定呼出气NO浓度 正常人一般 20ppb 哮喘病人一般达到80ppb以上 且气道炎症越明显 NO呼出浓度越高 经抗炎治疗后 NO又明显降低 8 血清嗜酸性阳离子蛋白 ECP 浓度测定 在实验性吸入抗原激发试验中 迟缓型哮喘反应的发现及严重程度与血清中ECP浓度密切相关 在运动激发性哮喘亦有类似现象 血清ECP浓度亦与气道高反应性程度 组织胺激发 呈正相关 因而血清ECP测定是判定哮喘气道炎症程度的参考指标 血清ECP的正常值为6 0ug L 2 3 15 9ug L 9 1 咳嗽变异型哮喘 CVA 典型支气管哮喘容易诊断 非典型哮喘易被疏忽 致造成误诊 临床需予重视 这类哮喘常被误诊为支气管炎 但按支气管炎治疗效果不佳 该型哮喘主要症状为咳嗽 多为干咳 或有少许粘液痰 夜间及凌晨发作多 遇冷空气或刺激性气体易诱发发作 有一定季节性 体查常无阳性体征 肺功能检查正常 胸片正常 确诊有赖气道反应性测定 组织胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性 或支气管舒张试验阳性 按支气管哮喘使用支气管扩张剂或皮质激素治疗有效 10 2 慢性支气管炎合并支气管哮喘 以往常将这型支气管哮喘统称为喘息型慢性支气管炎 这类病人常有多年慢性咳嗽 咳痰史 近年来间有发作性喘息症状者 需注意本症可能 确诊可用24小时呼气峰速PEF变异率 若变异率 20 为阳性 亦可用支气管舒张试验 吸入支气管扩张剂 如舒喘灵 叔丁喘息 后l5分钟 FEVl 或FVC 增加15 以上为阳性 两项中任何一项阳性都可确诊并存支气管哮喘 11 3 支气管扩张合并哮喘有资料统计约有28 支气管扩张病人合并哮喘 对病人的确诊亦可采用上述同样方法 4 隐匿型哮喘具有气道高反应性的患者 虽临床上未发现有哮喘症状 但在接触过敏原或存在呼吸道感染时可出现咳嗽或哮喘症状 有学者 认为这类患者属隐匿型哮喘 血清ECP浓度显著高于正常值 6ug L 者易受一些刺激因子刺激而诱发哮喘 所以血清ECP浓度可作为这类哮喘诊断的参考指标 12 哮喘的诊断和分级 要点 哮喘是一种全球范围内诊断不清治疗不当的疾病 哮喘可以根据症状来诊断 肺功能测定 特别是气道高反应性检测很大程度上可提高诊断的准确性 对哮喘诊断最有帮助的肺功能测量包括FEV1 FVC PEF和气道高反应性检测 哮喘严重程度以治疗开始前的临床表现和 或维持最适治疗所需的每日用药量来分级 过敏状态的测定是哮喘诊断有补充价值的指标 有助于鉴定危险因素 并推荐于适当的环境控制措施之中 特别应注意对儿童 老年人 反复咳嗽的病人和暴露于职业性变应原的个体的哮喘诊断 GlobalInitiativeforAsthma2002 13 哮喘严重度分级 GINA2002 间歇发作间歇症状1次 周但2次 月发作可影响活动或睡眠FEV1 80 PredPEF变异率20 30 中度发作每天均有症状夜喘 1次 周发作影响活动和睡眠每天使用吸入短效 2激动剂FEV160 80 PredPEF变异率 30 重度发作每天均有症状频繁发作频繁夜喘体力活动受限FEV1 60 PredPEF变异率 30 14 支气管哮喘的治疗治疗中需强调的几个观点 哮喘是一种慢性气道炎症 抗炎治疗非常重要 只有消除炎症 降低气道反应性才能预防哮喘发作 尽管多数病人不能根治 但能有效地被控制 哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊或漏诊 或治疗不当 如过量使用 2激动剂或茶碱 过迟使用皮质激素等 设计分级药物治疗 总的原则是用最少药物达到完全控制哮喘症状 除偶发或轻症哮喘 每周发作仅一次 以外 加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多 15 哮喘管理成功的目标 完全控制症状预防发作或加剧维持肺功能接近个体最佳值活动能力正常 包括运动 避免药物的不良反应防止发展为不可逆性气流受限预防哮喘猝死 GlobalInitiativeforAsthma2002 16 哮喘控制的定义 最少的 理想是没有 哮喘症状 包括夜间症状最少的 罕有 哮喘发作 加重 无急诊情况最少 或无 需用 2激动剂活动 包括运动 不受限PEF变异率 20 接近 正常PEF最少的 或无 药物副作用 GlobalInitiativeforAsthma1998 17 哮喘用药原则 支气管舒张剂不逆转气道炎症 气道高反应性 用于缓解症状抗炎药物目前最有效的哮喘控制药物 用于抗气道炎症 GlobalInitiativeforAsthma 18 GlobalInitiativeforAsthma2002 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素 ICS 吸入长效 2激动剂 LABA 口服长效 2激动剂抗白三烯药物茶碱类色甘酸钠尼多克罗米全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗 快速缓解药物 长期控制药物 19 哮喘治疗药物1 支气管扩张剂 2 激动剂目前最常用的支气管扩张剂 能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张 改善气道狭窄 增加通气流率 常用的 2 激动剂有羟甲异丁肾上腺素 Sulbutamo1 舒喘灵 喘乐宁 叔丁喘宁 Terbutamo1 博利康尼 和酚丁喘宁 Fonltero1 作用时间4 6小时 对解除急性哮喘症状可为首选药物 新一代长效B2 激动剂 procateral 美喘清 作用12小时 施立稳 Salmateral 和帮备 bamkuteral 作用长达l2 24小时 适用于夜间哮喘 20 2 激动剂 有人观察长期规律使用 2 激动剂的患者 支气管 肺泡灌洗液中炎症细胞并不减少 反而增多 并可能引起 2受体功能下调和气道高反应性愈加增高 因此多不主张长期规律用药 2 受体激动剂的用药方法 可采用雾化吸入 口服或静脉注射 以吸入法最可取 其优点为高浓度药物直接作用于气道局部 作用迅速 并可避免全身副作用 21 2 茶碱类 关于茶碱的作用机制 传统概念认为茶碱通过抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌细胞内的cAMP浓度而起作用 现己难成立 茶碱的平喘作用可能涉及其它方面 如对腺苷受体的拮抗作用 刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强呼吸肌的收缩 增强气道纤毛清除功能等 血浆茶碱浓度超过20ug m1时可出现心动过速 心律紊乱 血压下降 惊厥 甚至猝死 并无先兆 口服氨茶碱一般剂量为6 l0mg KG 天 静脉推注或滴注仅用于重症 首次剂量4 6mg kg 维持量0 8 1 0mg kg h 安全有效浓度为6 15ug m1 常规剂量无效或出现副作用时尤应监测 使用氨茶碱治疗时 要注意其它药物对茶碱代谢的影响 特别是以下药物对肝细胞色素P450的作用 降低茶碱的分解代谢 如大环内酯 氟喹诺酮 H2受体拮抗剂和钙通道阻滞剂等 22 3 抗胆碱药物 如异丙托品 氧阿托品 Oxaitropine 吸入抗胆碱药物可以阻断节后迷走神经通路 降低内源性迷走神经兴奋性 阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩 但不能抑制抗原引起的速发和迟发反应 以及运动后的反应 一般而言 抗胆碱药物扩张支气管效果较 2 激动剂为弱 起效缓慢 可作为辅助药物 与 2激动剂合用 对支气管的舒张作用明显增强 时间亦有所延长 本品亦可抑制节后迷走神经引起的粘液过量分泌 因此适用于慢性支气管炎合并哮喘患者 23 抗炎药物皮质激素 目前有多种吸入表面皮质激素 丙酸倍氯米松 Beclomethasone BDP 必可酮 丁地米松 Busonide Bud 氟乐松 F1umiso1ide 及去炎舒松 Triamcino1one 等 国外多主张用较大剂量 600ug 1600ug 天 中国人剂量在300 400ug d亦可有效地控制症状 24 色甘酸二钠 Nedocromil 色甘酸二钠是一种非激素抗炎药 可部分抑制IgE诱导的肥大细跑释放介质 对其炎细胞释放介质亦有选择性抑制作用 能预防抗原引起的速发和迟发反应 以及运动和过度通气引起的气道收缩 对部分哮喘患者有效 副作用少 儿童效果较好 粉剂吸入20mg 每日3 4次 可预防或控制哮喘发作 25 其它抗炎药物 新一代组织胺Hl受体拮抗剂如丁苯哌西醇 Terfenadine 息斯敏 Astemizo1e 氮卓司丁 Azelastine 及酮替芬 Ketotifen 对季节性和轻症哮喘有一定效果 有助于减轻症状和预防发作 环孢霉素 氨甲喋呤和其它免疫抑制剂口服 可减少哮喘患者对皮质激素的依赖性 但应在医生指导和观察下慎重作用 26 治疗 避免或控制激发因素 STEP1 间歇性发作 避免或控制激发因素 STEP2 轻度持续 避免或控制激发因素 STEP3 中度持续 避免或控制激发因素 STEP4 严重而持续 控制药 每天用药吸入激素如果需要 增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂 缓解药按需吸入 2激动剂 控制药 每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂 缓解药按需吸入 2激动剂 缓解药按需吸入 2激动剂 缓解药按需吸入 2激动剂 控制药 每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素 不需用控制药 在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整 控制后治疗下调 每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护 GINA1998 27 严重度Step1间歇发作Step2轻度持续 每日控制用药无需用药吸入激素 200 500 gBDP或等剂量 其他选择方案缓释茶碱 或色甘酸钠 或白三烯调节剂 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 GlobalInitiativeforAsthma2002 28 严重度Step3中度持续 每日控制用药吸入激素 200 1000 gBDP或等剂量 加上长效吸入型 2受体激动剂 其他选择方案吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上缓释茶碱或吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上口服长效 2受体激动剂或吸入高剂量激素 1000 gBDP或等剂量 或吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上白三烯调节剂 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 29 严重度Step4重度持续 每日控制用药吸入激素 1000 gBDP或等剂量 加上长效吸入型 2受体激动剂根据病情需要 加用以下一种或几种药物 缓释茶碱白三烯调节剂长效口服 2受体激动剂口服激素 其他选择方案 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 30 推荐的每日控制用药 吸入皮质激素二丙酸倍氯米松 BDP 布地奈德 BUD 丙酸氟替卡松 FP 吸入长效 2激动剂沙美特罗 Salmeterol 福莫特罗 Formoterol GlobalInitiativeforAsthma2002 31 吸入激素使用剂量换算表 成人 药物 二丙酸倍氯米松布地奈德丙