小儿上尿路结石治疗ppt课件

小儿泌尿系结石腔内治疗 1 2001 6 2009儿童上尿路结石 0 3岁3 12岁2001072002092003072004222200531120062102007215200810112009572499123 2 MPCNL治疗小儿上尿路结石URL治疗小儿输尿管结石 3岁以下儿童 3 MPCNL治疗小儿上尿路结石 4 一般资料 2001 6 2009 24例3岁以下婴幼儿男17例 女7例年龄 平均21月 7月 30月 其中15例三聚氰胺奶粉喂养史 6月 26月 加辅食 5 15例24小时尿液分析 高尿酸尿6例高钙尿3例高镁尿2例胱氨酸尿4例高磷 低枸橼酸尿各1例 6 临床表现 3例反复发热 4例肉眼血尿 17例无症状B超筛查发现泌尿系结石1例双肾结石 11例右肾结石 8例左肾结石4例输尿管上段结石 3例SWL 失败 平均结石大小 1 84cm 0 8cm 3 4cm 7 影像学检查 B US 最简单 快捷的筛查手段KUB 阴性结石CT 快捷 必要时可以CTU检查时 麻醉 8 9 术前影像诊断 10 小儿肾积水的分法 3种 Grignon法 分为5级Grignon分级的一级 肾盂轻度扩张 10mm Grignon分级的二级 肾盂扩张在10mm至15mmGrignon分级的三级 扩张程度同上伴肾盏轻度扩张Grignon分级的四级 肾盂扩张在15mm以上伴肾盏中度扩张 Grignon分级的五级 肾盏中度扩张 肾实质变薄 GrignonA FilionR FiliatraultD etal Urinarytractdilationinutero Classificationandclincalapplications Radiology 1986 160 645 647 11 小儿肾积水的分法 3种 Arger法分三级 一 二级与Grignon相似 三级除上述肾盂肾盏扩张 肾实质变薄外 尚包括多囊肾和肾发育不良 1988年胎儿泌尿学会 排除膀胱输尿管反流后肾积水分4级 0级 无肾积水 1级 肾盂轻度分离 2级 除肾盂扩张外 一个或几个肾盏扩张 3级 所有肾盏均扩张 4级 肾盏扩张伴有肾实质变薄 12 肾积水情况 胎儿泌尿学会标准 1级肾积水13例2级肾积水7例3级肾积水4例 13 麻醉 气管插管全麻 14 MPCNL 逆行插管体位 俯卧位定位 X线定位穿刺 18G穿刺针扩张 F8 F16 peel away扩张器碎石 气压弹道取石 取石钳 术中发现有息肉 取活检置管 DJ管与肾造瘘管 15 16 17 逆行插管 8 9 8FWOLF输尿管镜 F4 F5输尿管导管 1岁男孩 7月女孩 如果失败 可用6 5 8 5F或4 5 6 5F输尿管镜 最小男孩 7月 18 术后残留结石复查阳性结石 KUB阴性结石 B US CT 19 结石成分分析 红外光谱分析仪液相质谱法LC MS病理检查 HE染色 光镜检查随访 1月后 B US 20 结果 24例22例一期取石 2例二期取石24例接受了25次MPCNL 1例双侧 平均手术时间65分钟 中盏入路21例 上盏入路3例结石清除率15 17 2例残余结石小于4mm1例输血100ML无严重并发症发生并发症 2拔除导尿管 高热 重新留置导尿管3 5天 治愈 21 结石成分分析 尿酸结石7例胱氨酸4例磷酸镁胺结石3以草酸钙为主的混合成分结石10例 红外光谱分析仪 结石中发现三聚氰胺 三聚氰酸各3例 液相质谱法LC MS 22 23 24 典型的含三聚氰胺成分结石标本 25 结果 3例病理结果 慢性炎症改变 未见鳞状上皮化生 未见鳞状上皮癌以及移行上皮癌 26 讨论 婴幼儿PCNL适应症 输尿管上段结石 L4以上 引起梗阻 大于2cm肾结石 WHY 而且逆行输尿管插管或URL SWL失败 27 Raza等人对122例肾结石患儿行209次SWL治疗 结石小于2cm组的结石清除率为84 而结石在2cm以上者结石清除率仅为54 28 手术注意点 目标盏的穹窿部 在小儿尤其重要 WHY 29 30 31 PREVENTIONOFBLEEDINGINPCNL 1 UNDERSTANDTHEVASCULARANATOMY2 MAKEINITIALPUNCTURETHROUGHAFORNIXANDNOTTHROUGHANINFUNDIBULUM3 BEVERYVERYPRECISEANDDILATEUPTOCALYXONLY 4 PREFEREDMETHODOFTRACTDILATATION TELESCOPIC5 ALLFURTHERINTRARENALPROGRESSANDMANIPULATIONS PARTICULARLYTHROUGHTHEINFUNDIBULUMSHOULDBEUNDERVISUALCONTROL6 MINIMISETHENO OFTRACKSBYA METICULOUSPLANNINGOFTHEFIRSTPUNCTUREB FREQUENTUSEOFNEEDLE SALINEPUSHTECHNIQUE7 BEGENTLE DONOTLACERATEORTORQUETHERENALPARENCHYMA 8 KEEPTHENEPHROSTOMYTUBECLAMPEDFORFIRSTTWOHOURSFORTEMPONADE 32 无动脉损伤8 静脉损伤 33 扩张 通道大小F16温柔注意扩张深度 3 4cm 34 35 灌注水压 成人 灌注泵设置 平均灌注流量300ml min 平均灌注压力191mmHg小儿 成人的1 3 视野清晰可更小 36 双J管放置 术后必须确定双J管末端已经进入膀胱 WHY 37 具体病例分析 38 典型病例1 2岁 双肾结石并积水 39 40 41 42 43 典型病例2 7月 右输尿管上段结石 44 45 B超定位 穿刺造影 选择目标盏 46 16F通道MPCNL 47 48 49 50 输尿管镜治疗小儿输尿管结石3岁以下儿童 51 一般资料 2001 6 2009 7例3岁以下婴幼儿男4例 女3例年龄 平均23月 10月 36月 输尿管中段结石2列 下段结石5例结石大小6mm 10mm 52 肾积水情况 胎儿泌尿学会标准 1级肾积水2例2级肾积水4例3级肾积水1例 53 体位 麻醉 全麻或静脉麻醉 54 URL 1 URL F4 5 6 5输尿管镜 钬激光碎石2 失败 置管扩张 2 4W 二期URL3 如果置管失败 切开取石 MPCNL 骶髂关节上缘 55 结果 2例一期URL F4 5 6 5输尿管镜 钬激光碎石4例一期置管扩张 二期URL1例中段结石 置管失败 MPCNL无严重并发症 56 讨论 是否SWL 上段结石 SWL 清除率92 0 中下段结石 不宜SWL 清除率仅为69 0 小儿输尿管中下段结石与女性卵巢或男性睾丸靠近 而ESWL对小儿生殖发育影响未知 在无可靠防护措施下 不宜应用ESWL治疗 57 最大的挑战 入镜 小儿输尿管开口扩张常见方式 硬性扩张 气囊扩张 被动扩张 58 硬性扩张 即用筋膜扩张器或者金属橄榄头等扩张输尿管开口至8 12Fr 硬性扩张 不能在直视下操作 易造成输尿管穿孔撕脱等 且术后可能存在膀胱输尿管返流等并发症 59 气囊扩张 常用美国Cook公司长度为4cm的5Fr气囊导管 扩张时压力为10 15大气压 5Fr气囊导管不能通过小儿输尿管开口价格昂贵有可能膀胱输尿管返流 60 被动扩张 逆行留置输尿管内支架管1 3周被动扩张输尿管开口 未见膀胱输尿管返流及输尿管狭窄不足是患儿要接受两次麻醉术后随访有2例患儿接受排泄性膀胱造影未见膀胱输尿管返流 61 手术注意点 小儿耐受麻醉以及手术差 手术前需要全面了解患儿身体情况 输尿管镜入尿道应在直视下入镜 以免造成尿道损伤 尤其男性小儿 小儿膀胱容量小 术中注意灌注不要太多 以防膀胱过度充盈而破裂 62 学龄前儿童尿道较成人窄 无法同时经尿道进入输尿管镜以及扩张器 一期硬性扩张输尿管时无法直视下手术 因而术中操作要轻柔 以免撕裂输尿管或形成假道 在没有4 5Fr小口径输尿管镜的情况下 我们多主张一期输尿管置管被动扩张输尿管后二期输尿管镜术 63 术中灌注泵灌注压力与流量不宜过大 以免将结石冲回肾内 灌注压力及流量过高 引起肾盂内压升高可