新生儿窒息与复苏医学PPT课件.ppt

新生儿窒息与复苏 前言 新生儿窒息是围产期小儿死亡和儿童伤残的重要原因之一发生率为5 10 前言 定义 是指新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症 高碳酸血症和代谢性酸中毒 若出生时无窒息 而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息 前言 窒息的本质 缺氧凡能影响胎盘或肺气体交换的因素均可以引起窒息 新生儿窒息5 10 新生儿期死亡30 不同程度残疾1 5 国内资料 与窒息有关系的高危因素 与窒息有关系的高危因素 病理生理 窒息时胎儿向新生儿呼吸 循环的转变受阻肺泡不能扩张 肺液不能清除表面活性物质产生减少 活性降低肺血管阻力增加 胎儿循环重新开放 持续性肺动脉高压 肺动脉高压可进一步造成组织严重缺氧 缺血 酸中毒 最后导致不可逆器官损伤 病理生理 窒息时各器官缺血缺氧改变窒息开始时 缺氧和酸中毒引起机体产生经典的 潜水 反射 两次血液重新分布 病理生理 呼吸改变主要为呼吸障碍 先有过度通气原发性呼吸暂停 可自发恢复自主呼吸 节律性喘息状呼吸 频率和强度逐渐减退继发性呼吸暂停 不能自发恢复自主呼吸 病理生理 血液生化和代谢改变 1 缺氧 PaO2 PH PaCO2 2 低血糖 3 间接胆红素增高 4 低钙血症 5 低钠血症 临床表现 胎儿缺氧早期 胎动 胎心率 160次 分晚期 胎动减少胎心减慢 100次 分羊水污染 临床表现 各器官受损表现 中枢神经系统 HIE 颅内出血心血管系统 持续性肺动脉高压 心肌损害呼吸系统 吸入综合征 肺出血 RDS泌尿系统 肾功能不全 肾衰 肾静脉血栓消化系统 应激性溃疡 NEC 黄疸血液系统 DIC 血小板减少代谢方面 血糖低或高 血钙低 血钠低 Apgar评分 是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的指标 阿氏评分只作为窒息诊断依据 不是决定是否需要复苏的指标 Apgar评分 A apearance皮肤颜色P pulse心率G grimace刺激后皱眉动作A activity肌张力R respiration呼吸 Apgar评分 体征012心率无100 分呼吸无 慢不规则佳 啼哭肌张力弱稍屈曲活动反射无反应皱眉啼哭颜色紫蓝色手足青紫全身粉红需生后1 5 10分钟评分 Apgar评分 0 3分重度窒息4 7分轻度窒息8 10分为正常 ABCDE复苏方案 A airway尽量吸净呼吸道粘液B breathing建立呼吸 增加通气C circulation维持正常循环 保证足够心搏出量D drug药物治疗E evaluation评价前三项最为重要其中A是根本B是关键 复苏程序 出生 是否足月 是否羊水清 是否有呼吸和哭声 是否肌张力好 保温摆正体位 通畅气道擦干 刺激 重新摆正体位 评价心率 呼吸和肤色 常压给氧 常规护理保温必要时通畅气道擦干 观察护理 是 正常呼吸心率 100及肤色红润 否 紫绀 肤色红润 2006NRP流程图 HarrisAPetal JPediatr1986 109 117ReddyVKetal ClinPediatr1999 38 87TothBetal ArchGynObst2002 266 105 正压人工呼吸 正压人工呼吸胸外按压 给肾上腺素和 或扩容 复苏后护理 呼吸暂停HR 100 持续性紫绀 有效通气HR 100及皮肤红润 HR 60 HR 60 HR 60 在某些步骤可考虑气管插管 呼吸 心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标 初步复苏 2000AAP AHA 保暖 防止体热丢失 将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾 2000AAP AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 2000AAP AHA 擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失 重新摆头位以保证呼吸道开放 早产儿保温 干燥 温暖的床单预热的床垫增加环境温度辐射热保温装置化学保温装置用塑料包裹法 体温过低的早产儿 死亡率显著增高SilvermanWAetal Pediatrics1958LaptookARetal PediatrRes2005 早产儿保温 早产儿 1500g 如采取以下措施可降低发生体温过低的风险从脚趾到肩部放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上 早产儿保温 以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管 胸外按压 开放静脉等进行 通畅气道 按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部 鼻吸气 体位使咽后壁 喉和气管成直线 2000AAP AHA 摆好体位 2000AAP AHA 复苏时正确和不正确的头位 先是吸引口腔 然后是鼻子 清理气道 没有胎粪存在 2000AAP AHA 吸引口腔和鼻子 M 在 N 之前 羊水胎粪污染的处理 过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但 有活力 的新生儿 气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率 故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪 有活力 的定义是呼吸有力 肌张力好 心率 100次 分 羊水胎粪污染的处理 对羊水胎粪污染但无活力 即 无呼吸或喘息样呼吸 肌张力低下 心率 100次 分的新生儿 应生后即刻气管插管吸引胎粪 处理胎粪 2000AAP AHA 吸引胎粪 2000AAP AHA 使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 触觉刺激 2000AAP AHA 刺激新生儿呼吸的可行的方法 以下刺激可能有害 拍背瘀伤 挤压胸廓骨折 气胸 压紧腹部肝脾破裂 扩张肛门括约肌括约肌撕裂 热或冷敷或水浴高温低温烫伤 摇动大脑损伤 评价婴儿 呼吸心率颜色 婴儿若能正常呼吸 心率 100次 分 但有中心性紫绀 常压给氧 鼻导管 面罩 头罩 箱式吸氧等 常压输氧 加热并湿化 如果较长时间给氧 气流5L min提供足够的氧气直到新生儿肤色红润 2000AAP AHA 婴儿若呼吸不正常 暂停或喘息 或心率 100次 分 给予气囊面罩正压通气 青紫 呼吸暂停or心率 100次 分 2000AAP AHA 正压人工呼吸的指征 无呼吸 喘息有呼吸 心率低于100次 分吸入100 氧气仍持续紫绀肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的 唯一的 也是最有效的一个步骤 复苏气囊的类型 自动充气气囊 氧气量的控制 没有接储氧器时只能输送40 浓度的氧气给患者 自动充气气囊 氧气量的控制接上储氧器后能提供90 100 的氧 气囊和面罩 设备 面罩应覆盖 颏端口鼻 挤压气囊的力度该多大 注意 最初几次正压人工呼吸需要30 40cmH2O 以后20cmH2O 明显的胸廓起伏双侧呼吸音正常肤色和心率的改善 通气频率气囊面罩正压通气频率为40 60次 分 正压人工通气的给氧浓度 近年来人们关注100 氧对呼吸生理 脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害 国外不少单位对复苏时正压通气应用100 氧和21 氧 空气 进行了临床和动物试验的对照研究 正压人工通气的给氧浓度 有研究发现 空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果 无论是短期效果还是长期预后均无明显差别 空气复苏减少了机体的氧化应激反应 会避免由于高氧血症所造成的损害 正压人工通气的给氧浓度 不一致的意见 也有研究对窒息新生动物给100 氧和21 氧 空气 复苏观察其血压 脑灌注并测量细胞损害的各种生物化学改变 结果不一致 有的结果是用100 氧者血压 脑灌注降低 有的结果是用21 氧者血压 脑灌注降低 尚无最后结论目前虽然许多研究发现空气复苏能获得与纯氧相同的结果但现有研究的研究结果不完全一致 在病例数量和方法学方面也有一定的局限性 如临床研究缺乏严格的随机对照试验 尚无充足的证据来推荐应用空气复苏 正压人工通气的给氧浓度 2005年美国新生儿复苏指南关于正压给氧浓度的意见 正压人工呼吸仍可用100 氧 在复苏的开始可以应用 100 的氧 甚至用空气 尤其是在正压人工呼吸无100 氧可用时 可考虑用空气 对在复苏开始用空气的患儿 如生后90秒仍无改善 应改用100 氧 用氧时要用脉搏氧饱和度仪监测 并注意过度用氧引起的潜在氧损伤 持续的气囊面罩通气应插入胃管以减轻胃扩张 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入 2000AAP AHA 插胃管的设备 8F鼻饲管20mL注射器 2000AAP AHA 插胃管的正确长度 2000AAP AHA 正确测量插入胃管的长度 插胃管 从口腔插入 而不是鼻腔 继续通气之用 接上20ml注射器 轻轻地将胃内容物吸出取走注射器 使胃管末端对空气开放用胶布将胃管固定于患儿颊部 2000AAP AHA 气管插管适应症 羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者气囊面罩正通气无效或延长者需要进行胸外接压者需要气管插管给药者特殊情况 如先天性膈疝或极低出生体重儿 气管插管 选择镜片型号 0号用于早产儿 1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器 调节到100mmHg使用大号吸引管 10F 吸引分泌物小号吸引管用于气管导管 2000AAP AHA 气管插管 准备复苏气囊和面罩打开氧源取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器 2000AAP AHA 气管插管上呼吸道解剖 2000AAP AHA 气管插管 解剖标志 2000AAP AHA 喉镜所见的声门和其周围组织 气管插管 新生儿摆位 2000AAP AHA 正确 上 和不正确的 中和下 插管位置 气管插管 喉镜握持 2000AAP AHA 新生儿插管时手握喉镜的正确方法 气管插管步骤1 插管准备 固定头部提供常压氧 2000AAP AHA 插入喉镜的准备 气管插管步骤2 插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置 2000AAP AHA 放置喉镜的解剖标志 气管插管步骤3 抬起镜片 上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片 2000AAP AHA 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管插管步骤4 寻找解剖标志 声带看起来象竖直条带 或象倒立的 V 下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物 2000AAP AHA 气管插管步骤5 插入导管 右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试 2000AAP AHA 从声带间插入气管内导管 气管插管步骤6 退出喉镜 用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜 及金属芯 如果有的话 2000AAP AHA 撤出喉镜时固定导管 气管插管 检查导管位置 导管位于正确位置的体征 每次呼吸时胸廓有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时 蒸汽凝结在导管内壁CO2检测仪变色 或呼气时读数 2 3 2000AAP AHA 气管插管 导管深度 体重经口插管经鼻插管唇端距离 cm 鼻端距离 cm 177 1 8288 2 10399 3 1241010 4 147 8 9公式 7 8 9 体重实际深度 7 8 9 1 7 8 9 体重 1 插入深度 cm 6 体重 kg 或 6 体重 kg 1 导管大小 插入深度和体重的关系 气管插管 导管深度 按体重计算管端至口唇的长度 口腔外留 4cm 故常于插管后将管剪至13cm 或插至声带线 评价婴儿 呼吸心率颜色 无改善 胸外按压 指征 经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次 胸外按压 2人操作 一人按压胸廓一人进行通气 胸外按压 方法 胸外按压的两种方法 拇指法 A 和双指法 B 手法的选择 因为姆指法比双指法能产生更高的收缩压和冠心动脉充盈压 故姆指法被推荐用于胸外按压 但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便 则采用双指法进行胸外按压 胸外按压 拇指法 拇指按压胸骨其余手指支撑背部 2000AAP AHA 胸外按压的拇指法应用于小婴儿 左 和大婴儿 右 胸外按压 拇指法 压力必须用在胸骨上 2000AAP AHA 拇指法胸外按压时 正确和不正确的用力 胸外按压 拇指或手指的放置 按压胸骨下三分之一段避开剑突 胸外按压 按压力量和深度 胸外按压 下压的时间短于松开的时间 2000AAP AHA 正确的胸外按压 放松期手指不离开胸部 错误的胸外按压 放松期手指离开胸部 胸外按压与正压通气的配合胸外按压要与呼吸很好的配合 两人合作 按压和呼吸的比例为3 1 即每分钟按压90次 人工通气30次 共120次 每1循环 按压3次通气1次 需时2秒 每次人工通气后第1次按压时呼气 胸外按压 配合通气 90 30 胸外按压与通气间的配合 胸外按压 可能的并发症 肝破裂肋骨骨折 2000AAP AHA 胸外按压时可能损伤的部位 评价婴儿 呼吸心率颜色 新生儿无改善 药物 经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍 60次 min 则使用肾上腺素等药物 药物治疗 在新生儿复苏中药物少用 心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致 建立足够的通气是最重要的纠正方法 但是在足够的100 氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍 60次 分 应给肾上腺素或扩容或二者皆给 少数情况下 复苏后可用碱性液 麻醉药对抗剂 或血管加压剂 肾上腺素 指征心率 60次 min经30s辅助通气和30s胸外按压 辅助通气后注意 充分的通气建立之前不要用肾上腺素 肾上腺素 过去的指南推荐首剂量的肾上腺素通过气管内导管给予 因为建立静脉给药途径需要时间 气管内给药迅速 但近年来动物实验显示气管内给药如发挥作用所需剂量远大于通常的推荐剂量 且有研究显示通常的推荐剂量气管内给药是无效的 肾上腺素 首选静脉给药 推荐的静脉给药剂量是每次0 01 0 03mg kg 不推荐大剂量静脉给药 因为动物和人的研究发现 如静脉给药达0 03 0 1mg kg可引起高血压 心肌功能减低和神经功能的恶化 肾上腺素 肾上腺素 效果 重复给药 增加心肌收缩力和频率外周血管收缩5分钟后可重复1次 低血容量的体征 给氧后仍苍白脉搏微弱 心率或高或低 对复苏反应不佳低血压 低灌注 扩充血容量 可选溶液 生理盐水林格氏液与新生儿交叉配血阴性的同型血 扩充血容量 剂量和用法 NaHCO3 是否应用有争议指征在完成A B C三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒 用肾上腺素后心率回升不理想或心率不能稳定在100次 分以上 已建立充分的正压通气和血液循环 用法在重复应用肾上腺素后可加用碳酸氢钠2mmol kg 4 2 碳酸氢钠4ml kg 5 者为3 3ml kg 缓慢静脉注射 1mmol kg min 5分钟 NaHCO3 如注射速度过快 由于血渗透压骤然升高 使脑部微血管扩张 有引起颅内出血的危险 对早产儿尤应注意 药物治疗 碳酸氢钠 纳洛酮 指征 1 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制 2 母亲在分娩前4小时以内应用麻醉 镇痛剂历史 注意 1 必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩正压通气 2 母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛酮 否则导致新生儿惊厥 纳