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新生儿静脉营养 1 静脉营养也叫胃肠道外营养 对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法 当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养 其死亡率可由40 80 降至0 10 对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重 而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似 2 一 适应症 1 先天性消化道畸形外科手术治疗前后 2 短肠综合征 3 NEC内科保守治疗患者 4 严重RDS 频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者 5 顽固性腹泻 6 无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿 7 严重营养不良者 3 二 禁忌症 1 患严重败血症 NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用 2 代谢性酸中毒必须在纠正后才能用 3 循环衰竭 肝肾功能不全 BUN在36mg dl以上禁用 4 严重缺氧 血胆红素在170 200 mol L 10 12mg dl 以上者 不用中性脂肪 5 高脂血症 血小板减少 不用中性脂肪 4 三 方法 根据输液途径1 中心静脉 针管从头皮或颈部穿刺静脉 经颈内外或锁骨下静脉送手上腔静脉 操作复杂 并发症多 用于高浓度葡萄糖输入 可用于长期静脉营养 2 周围静脉 操作简单易行 并发症少 如操作熟练 也要维持较长时间静脉营养 适于低渗负荷的营养液 5 根据营养量可分为1 全静脉营养 TPN 所有营养物质均从静脉输入 适用于严重胃肠道畸形 NEC 顽固腹泻等 这些病儿可能作了广泛肠切除或胃肠道需长期休息 另一种情况即VLBW儿 胃肠功能不成熟 特别是有RDS者 不能耐受肠道内喂养 开始需全胃肠道外喂养 2 部分静脉营养 PPN 部分经口喂养 不足部分从静脉给入 生后能口服者量口服喂养 因可刺激胃肠激素释放 促进早产儿胃肠功能的成熟 6 1 液体的需要量 依胎龄 日龄 体重而异 胎龄越小 体液占体重百分比越高 需水量越多 体重1000g早产儿总体液占体重的85 足月儿占75 新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体 不显性失水受新生儿成熟程度 呼吸次数 环境湿度 啼哭和活动度 增加30 光疗或在辐射保温台 增加80 100 等因素影响 四 静脉营养液的成份 7 新生儿和早产儿基础代谢时水维持量 ml kg d 8 不同体重新生儿液体需要量 ml kg d 9 2 热卡 热卡需要主要分为维持基础需要及生长两部分 环境温度对早产儿能量消耗影响较大 稍低于中性温度即可增加78kcal kg d 静脉营养短期应用50 60kcal kg d即可 如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡 如需每天增长15g kg 则需100 120kcal kg d 早产儿TPN每日90kcal kg 10 相当于经口喂养的120kcal kg 无特殊动力作用和大便丢失热卡 单独增加热卡至120kcal kg d以上并不能成比例的增加体重 但在能量 蛋白质 维生素等均增加时 体重可成比例增加 早产儿接受50kcal kg d非蛋白热卡 NPC 及2 5g kg d白蛋白即可保持正氮平衡 如NPC 70kcal kg d 白蛋白2 7 3 5g kg d 早产儿生长可达宫内生长速度 葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的 11 来源 非蛋白热量来源中 脂肪的比例为35 较为合适 早产儿所需热卡见下表 早产儿热卡需要 12 3 氨基酸的需要 供应氨基酸的主要目的是达到正氮平衡 早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外 组氨酸 胱氨酸 酪氨酸 牛磺酸也为早产儿所必需 但如血中酪氨酸浓度过高也可造成神经系统损害 牛磺酸是由胱氨酸合成 在视网膜 脑 心脏透压及胆酸结合等功能 还与神经传导和视网膜功能有关 缺乏时可致视网膜变性 母乳中牛磺 13 酸含量丰富 早产儿奶粉及小儿科氨基酸营养液中均含有牛磺酸 最好选用含18 19种氨基酸的小儿氨基酸溶液 含足量胱氨酸 酪氨酸及牛磺酸 而成人氨基酸液甘氨酸 蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高 早产儿用后易产生高苯氨酸 高蛋氨酸血症及高氨血症 对早产儿不利 14 氨基酸的应用 生后第三天开始 从0 5 1g kg d始 以0 5 1g kg d速度递增 最大量至2 5 31g kg d 加葡萄糖配成终浓度 2 氨基酸液输入 1 氨基酸溶液的渗透压为100mosm L 每克氨基酸提供4kal热量 蛋白量高于3g kg d可致氮质血症 高氨基酸血症 增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商 15 4 糖的需要量 葡萄糖是最理想的碳水化合物 主要提供热能 节省氮的消耗 新生儿和早产儿周围静脉营养常用5 12 葡萄糖液 13 刺激血管可发生静脉炎 中心静脉可用25 葡萄糖 足月儿输糖速度7 8mg kg min 12 14mg kg min 早产儿从6mg kg min 12mg kg min 维持血糖速度 7mmol L 125mg dl 血糖 150mg dl时可导致糖尿 渗透性利尿 16 及血渗透压过高 1000早产儿头三天用5 葡萄糖 渐增至10 早产儿生后随日龄增长 对糖的耐受性逐步增加 在静脉营养中 应注意三大营养物质的比例 热卡 氮比率应为150kcal 1g 即提供1g氮应同时提供150 250非蛋白质热卡 氮 g 氨基酸 g 6 25 大部分新生儿第二周液体入量可达150ml kg d 葡萄糖18g kg d 浓度 12 5 17 在大多数情况NIUC中 新生儿第一天仅补葡萄糖 第二天才补氨基酸 这对大多数新生儿无不利之处 但对于特小的早产儿 如孕周 27周 体重低于1000克者 可引起高血糖 高血钾等代谢紊乱 即使输糖速率低于经胎盘转运速率 5 7mg kg L 仍可引起高血糖 高血钾 表明小的早产儿如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡产生的CO2排出增加会加重肺负担 18 5 脂肪需要 脂肪乳剂是一种热量高而渗透压不高使用方便的脂肪溶液 肠道外营养中应用脂肪乳剂即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度 且提供必需脂肪酸 可防止体重不增和生长迟缓 治疗脂肪酸缺乏症 一般在需胃肠道外营养一周以上时才加用脂肪乳 目前常用的脂肪乳剂有多种 其中所含 19 乳酸均为长链不饱合脂肪酸 由华瑞制药有限公司生产的Intralipid 英脱利匹特 有两种浓度 10 和20 用甘油配制成等渗液 所含甘油三脂分别为10g及20g dl 磷脂及甘油量相同 10 和20 脂肪乳剂1ml可供热卡1 1kcal 20 脂肪乳剂1ml可供热卡2kcal 这两种制剂的区别是 早产儿对20 Intralipid清除率高于10 的Intralipid 20 两种制剂均含相同类型和数量的磷脂 而其甘油三脂含量不同 故其磷脂 甘油三脂比例不同 10 Intralipid含磷脂相对高 10 Intralipid中磷脂数量及物理性质超过早产儿循环中多余卵磷脂的清除能力 故早产儿宜选用20 的Intralipid 剂量为开始时用0 5 1g kg 直至3g kg d 可单独静滴 也可与糖及氨基酸溶液一起24小时平均连续输入 21 关于新型脂肪乳剂的进展 现在正在研制一种热卡足够 清除较快而不在体积内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂 1972年即有人提出含中链甘油三脂 MCT 的脂肪乳制 传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂 LTC 由于二者各有所长和所短 故近年来临床感兴趣的是MCT LCT等量混合的脂肪乳剂 22 LCT含12个以上的碳原子 含LCT的脂肪酸进入体内后 首先要在线粒体外活化为脂及酰辅酶A 必须经肉毒碱 Carnitine 的运转 才能通过线粒体膜 然后被氧化 故其氧化速率和血浆清除较慢 在24小时输注期间监测呼出CO2 发现TCL有45 转化为CO2 并发现在网状内皮系统有LCT的滞留 从而影响其吞噬功能 微生物 异物 炎症介片段 脂粒 和抗感染能力 23 MCT含6 12个碳原子 含MCT脂肪酸活化为脂肪酰辅酶A后 不需肉毒碱的帮助 直接进入线粒体 氧化快 清除彻底 24小时输注期间监测MCT有90 转化为CO2维持机体的正氮平衡 故跌磅少 对肝功能亦未见损害 在网状内皮系统无MCT的滞留 对其吞噬功能无影响 并研究出对NK细胞 NattzralKillercell NK tLAK细胞 Iymphokine Activated Killercell LAK 的 24 活性和IL 2的含量有良好的影响 抗感染能力有较好促进 此外 另一重要的作用是含MCT脂肪酸的碳链短 因竞争白蛋上胆红素位点的亲和力与碳链长度成正比 故MCT与该位点的亲和力较低 为之可以在黄疸的新生儿使用 但含MCT脂肪乳剂有其缺点 即不含必需脂肪酸 故必需与含LCT的脂肪剂等混合应用 以互补不足 25 又含MCT脂肪乳在剂量偏大或滴注速度偏快时 可出现低血压 呕吐 甚至意识丧失 EEG异常等 化验可有血酮体和乳酸升高 估计此类物质乃中枢毒性之原因 临床上MCT LCT等量脂肪剂应用时的安全措施是先从1g kg d开始 逐步增加到2g kg d 滴速从每小时每公斤0 5ml开始 逐步增加到每小时每公斤2ml 26 三大营养物质的分配应为 TPN中碳水化合物占总热量的40 45 脂肪占40 50 蛋白质占15 蛋白质浓度在营养液中应该 2 如果 3 则难以耐受 很容易引起血栓性静脉炎 营养液中需加入少量肝素可增加脂肪水解 降低血栓形成及减少局部致病菌感染 肝素用量为1mg肝素 5g脂质 27 由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀 故PN中所给量不够推荐量 因生后RBC破坏可提供铁1mg kg d 故铁不能按胎儿增长速度给予 长期应用静脉营养会出现缺锌 缺铜等 6 无机盐及微量元素 7 维生素 目前还没有含所有维生素的制剂 维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近 常用的为水乐维他 水溶性维生素 和维他利匹特 脂溶性维生素 各为1ml kg d 28 TPN液的组成 29 推荐试用量及营养液提供量见表 30 TPN维生素推荐量 每ml含 31 五 静脉营养液的配制 目前有两种配制方工 一为脂肪乳剂与其他营养液成分分开 利用三通连接于营养液入血管前 另一为将各种所需营养液混合制成全营养混合液 全营养混合液配制方式为 在超净工作台严格无菌操作 将磷制剂加入氨基酸液中 电解质 微量元素 肝素等加入葡萄糖液中 各类维生素加入脂肪乳剂中 上述三组混合液中 先将氨基酸液与葡萄液混合 最后将脂肪乳剂参入 操作中边混边摇 使溶泡充分混合 混合液24小时内输入无不良反应 32 六 监护 测身高 体重 头围 皮下脂肪厚度 上臂围来估计生长发育 血糖 酸碱平衡 电解质 BUN在开始阶段 葡萄糖 氨基酸及中性脂肪未达足量以前每天测一次 达全量代谢稳定后每周查1 2次 钙 镁 磷 胆红素 肝功 白蛋白 甘油三脂每周查一次 33 七 静脉营养的并发症 以中心静脉营养为甚 分三类 操作技术所致 主要损伤和栓塞 如气胸 血胸 外渗 用肝素可使栓塞发生率下降 外周静脉营养可有液体渗出造成下钙沉着 局部坏死和溃疡等 感染 最重要的是细菌或霉菌继发感染 主要是用中心静脉导管的病人 合并感染率15 左右 用肝素1 ml还可减少导管引起的感染 34 代谢紊乱 高血糖及高渗状 高血糖多见于输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症时 低血糖 停止输液后反应性低血糖 与胰岛素增高有关 电解质紊乱 继发于输液不足或过度 BNU增高 可能由于入量不足高渗脱水或由于尿素合成增加 高氨基酸血症 用小儿氨基酸不会发生 用成人氨基酸所致 用精氨酸纠正 高碳酸血症 高浓度葡萄糖可使CO2产生 增加CO2潴留 有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度 35 胆汁淤积性黄疸和肝功异常 有10 40 用静脉营养病儿发生胆汁淤积性黄疸 可能与缺乏某种氨基酸 长期饥锇 胆汁分泌和胆盐形成障碍有关 其它如早产 过量氨基酸输入也是致病因素 肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积 氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关 如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用 脂肪乳剂的副作用 36 脂肪乳剂滴入人体后 并非一帆风顺 要严密注意其代谢及清除的情况 有时可形成高脂血症 血甘油三脂水平不超过200 300mg ml是安全的 肺氧合功能不良及脂肪超载综合征 a 游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白增加核黄疸的危险 如胆红素 170 mol L 10mg d 白蛋白 30g L 3g gl 则中性脂肪不能超过1g d b 增加感染机会 中性白细胞活动及功能受抑制 细菌 霉菌在脂肪内容易生长 败血症又导致脂肪氧化障碍 使患儿更不能耐受 37 C 影响肺的弥散功能 接受大量脂肪乳后 脂肪滴沉积在肺毛细血管床 影响气体交换 d 脂肪超载综合征 FatOverlordSyn 其临床特点是应用脂肪乳剂期间呈急性发热 肝脾肿大 白细胞升高 贫血 血小板计数下降 自发性出血 凝血酶时间延和长 DIC 肝脏损害和高脂血症等 其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大 4g kg d 单位时间内脂肪输入过多 应用周期过长 或日总量于4 6小时内完成 致血脂肪清除困难之故 一般在停用脂肪乳剂后2周左右出 38 血倾向