假肥大性肌营养不良诊断及遗传咨询.doc

假肥大性肌营养不良诊断及遗传咨询 单基因遗传病是指由于单个基因（一对等位基因）突变所引起的，并且符合孟德尔遗传规律的疾病，目前发现的单基因疾病多达千余种，今天小编就带大家一起了解一下其中最具特点的一种疾病-假肥大性肌营养不良（DMD）。一、疾病介绍 假肥大性肌营养不良（DMD）是一种常见的缓慢加重的神经肌肉疾病，包括Duchenne型（1868年）和Becker型（1879年）两种类型。发病率为活产男婴的1/3500，属于X染色体（X和Y染色体为决定性别的染色体，女性为XX，男性为XY）连锁隐性遗传性疾病（两条X染色体上均存在致病变异才导致疾病发生），男性只有一条X染色体，如果它的上面存在一个致病变异，其发病概率就为100%，但是女性却存在两条X染色体，如果一条X染色体上面存在一个致病变异，因为其遗传模式（两条X染色体上均存在致病变异才导致疾病产生）限制，这就仅仅是DMD疾病的携带者，着重提出的是女性携带两个致病变异的现象几乎非常罕见，所以就是说女性患者非常罕见，他们大多数只为携带者，有一些女性（携带者中8%左右）身体内只有一个致病变异，却为此病的患者，这主要是因为存在Lyon化现象（女性两条X染色体内，因为异固缩的现象随机失活一条X染色体，所以女性患者内真正起决定性作用的只为一条X染色体，如果在具有活性的X染色体上存在致病变异，此女性为假肥大性肌营养不良患者）。二、临床特点 Duchenne型肌营养不良具有的临床症状如下：通常35岁主要隐袭起病，突出症状为骨盆带肌肉无力，表现为走路慢，脚尖着地，易跌倒；肩胛带肌、上臂肌往往同时受累，但程度较低；90%的患儿有肌肉假性肥大，触之坚韧，为首发症状之一；绝大多数患者伴心肌损害，如心律不齐，右胸前导联出现高R波和左胸前导联出现深Q波。心脏扩大，心瓣膜关闭不齐；患儿12岁不能行走，需坐轮椅，这是鉴别DMD和BMD的主要依据。 BMD型肌营养不良的发病年龄比DMD晚，常于8岁后起病，平均为12岁，行走能力可保留到16岁以后，轻型患者可保留到40岁以后。三、基因介绍 假肥大性肌营养不良的致病基因为DMD，它是迄今为止人类最大的基因之一，全长超过250万bp，约占X染色体的1.5%，含有79个外显子，在不同的组织类型中，DMD基因的优势表达产物也不同，已证实其有7个启动子，分别生成不同长度的dystrophin蛋白（抗肌萎缩蛋白），包括Dp427m、Dp427b、Dp427p、Dp260、Dp140、Dp116和Dp71。其中骨骼肌和心肌中主要的表达产物为Dp427m，其在M启动子的作用下转录生成14kb的mRNA，然后翻译为由3685个氨基酸残基组成的，分子量达427KD的巨大杆状蛋白。四、致病机理 dystrophin蛋白位于骨骼肌和心肌细胞膜内面，为细胞骨架蛋白，具有抗机械牵拉作用。dystrophin蛋白与细胞膜内面、跨膜细胞区以及细胞膜外区的多种蛋白紧密结合、互相关联，在细胞内外组成一个整体，维系细胞膜内外的物质交换和联系，保护细胞膜结构完整和稳定。dystrophy基因缺陷导致肌细胞膜上dystrophin蛋白缺乏或减少，使肌细胞膜不稳定而引起肌细胞坏死和功能丧失，从而导致DMD疾病发生。五、诊断方法1、血清学检查（肌酸激酶）：肌营养不良的早期阶段伴有明显的肌酶从肌细胞漏入循环中，血清中那些在正常状态下存在于肌肉中的可溶性酶的水平均升高，包括肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT）、丙酮酸激酶（PK）等，在这些酶中，以CK的MM型同工酶最敏感、最特异。又因为CK仅存在于骨骼肌、心脏和脑，而不存在于细胞、肝脏或其他器官，一般患者都会显著升高数十倍至数百倍，到达峰值后随着病程的进展和年龄增加而逐渐下降，因而CK在血清学检查中最具价值。2、脑脊液及尿液检查：各种肌营养不良患者脑脊液蛋白均增高，尿中肌酸排泄量下降，肌酸酐排泄量上升。这两项检测不能起到鉴别诊断的目的，只能起到缩小范围到肌肉病的阶段。3、肌电图：鉴别肌源性或神经源性肌无力及肌萎缩，DMD肌营养不良患者肌电图表现为典型的肌源性损害。常见（1）肌松弛状态：偶可有自发纤颤电位，插人电位一般减弱。 （2）肌轻度收缩时：多相电位明显增多，主要是短棘波多相电位。常出现许多低振幅动作电位（肌病性电位）。平均时限缩短，振幅降低，声音杂碎。 （3）最大收缩时：呈病理干扰相，振幅较低，假性肥大型，振幅或正常，甚或稍高。如果肌肉萎缩严重，最大收缩时动作电位也会减少，呈单纯相。 （4）神经传导速度正常。4、 肌肉活检：鉴别原发性疾病和其他疾病时具有重要价值，可见肌纤维坏死与再生同时存在，并有结缔组织增生，但是需要选择适当的肌肉作检查，此种检测适用于分子检测阴性或临床分型（Duchenne型与Becker型）不明确的患者。5、 超声心动图及心电图：大部分患者常伴有心脏方面的损伤，出现扩张型心肌病或心力衰竭等症状，所以超声心动图及心电图可以作为辅助诊断DMD患者的一种常规检测手段。6、 基因检测：DMD基因的突变类型多种多样，60%为大片段的外显子缺失，5%为片段外显子重复，约30%为其他类型突变，包括点位突变，小的缺失/插入，少量患者可能与编码区外突变相关。在大片段缺失中，存在缺失热点区域，包括5端2-13号外显子和44-52号外显子。针对DMD基因的突变类型，目前基因检测手段也多种多样，其中以MLPA（多重连接依赖式探针扩增）和NGS（高通量测序）为主流。（1）MLPA：是一种高通量、针对待测DNA靶序列进行定性和半定量分析的方法，具有高效、特异、在一次反应管中可同时检测多个不同的核苷酸序列拷贝数变化的优势，可用于检测大缺失、重复。但是针对于其他类型的突变如点位等检出率较低。（2）NGS：是一种高通量、高准确性、高灵敏性和低成本的目标区域捕获测序技术。可用于检测点位突变和小的缺失/插入突变等，在大片段的缺失上NGS也能够精准检测出，但是在大片段的重复上其准确性相对于MLPA方法低。六、遗传咨询服务1、患者远期疾病发展情况以及并发症答：DMD型一般在12随后出现不能行走，并伴有心脏疾病，20岁左右因为心脏衰竭死亡BMD型一般较轻，2、无家族史的先症者的基因异常原因答：无家族史的先症者中2/3是由于其母亲为DMD疾病的携带者，其余情况有可能存在母亲生殖腺嵌合的情况导致儿童发生DMD疾病。3、生育一个患者的夫妻双发是否有生育健康孩子的可能答：生育过一个DMD疾病患者的夫妻双方需要进行DMD基因检测，确定疾病发生原因，当再次怀孕时，在孕16-20周间进行产前