神经外科常见病种及护理

神经外科的常见病种及护理 第一节颅内损伤 第二节颅内肿瘤 第三节脑血管疾病 第四节脊髓疾病 第五节脑积水 一 颅脑损伤 脑挫裂伤脑挫裂伤病时是常见的原发性颅脑损伤 包括脑挫伤及脑裂伤前者指脑组织遭受破坏软脑膜完整 后者指软脑膜 血管和脑组织同时有破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血由于两种常同时存在 合并为脑挫裂伤 直接暴力 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 间接暴力 挥鞭样损伤 传导性损伤 胸廓挤压伤 病理颅脑损伤始于致伤外力作用于头部导致的颅骨 脑膜 脑血管和脑组织的机械变形 损伤类型则取决于机械变形发生的部位和严重程度 原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤 表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍 不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡 1 原发性闭合性颅脑损伤 临床表现1意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现 一般伤后立即出现昏迷 其程度和持续时间与损伤程度 范围直接相关 多数病人超过半小时 严重者可长期持续昏迷 2局灶症状和体征依损伤部位和程度而不同 若伤及脑皮质功能区可在受伤当时立即出现与伤灶区相应的神经功能障碍或体征 如语言中枢损伤出现失语3头痛呕吐与颅内压增高 自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关 后者还可出现脑膜刺激征 脑脊液检查有红细胞 4颅内压增高和脑疝因继发颅内血肿或水肿所致 可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重或意识好转后又加重 1 原发性闭合性颅脑损伤 处理原则1非手术治疗 1 一般处理1静卧 休息抬高床头15到30度 取侧卧位 2 保持呼吸道通常 要是做气管切开或气管插管辅助呼吸 3 营养支持 维持水电解质酸碱平衡 4 应用抗菌药预防感染 5 对症处理镇静止痛抗癫痫 6 严密观察病情变化 2手术治疗 重度脑挫裂伤经上述治疗无效 颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时 应做脑减压术或局部病灶清除术 1 原发性闭合性颅脑损伤 护理 密切观察瞳孔 肢体活动和生命体征变化 异常情况及时向医生汇报 配合抢救工作保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物 定时翻身 叩背 吸痰 雾化吸入 必要时进行细管插管躁动病人适当约束 使用镇静剂时密切观察神志变化昏迷病人应下鼻饲管 留置导尿管 每天进行口腔护理 会阴护理 膀胱冲洗 均为2 3次 预防感染 有肢体功能障碍的患者应加强肢体功能锻炼 每日2 3次 防治肌肉萎缩和关节挛缩 保证肢体功能位 防治足下垂 1 原发性闭合性颅脑损伤 2 颅骨骨折 病理颅骨受到暴力作用后 当暴力强度超过其弹性限度而发生骨折称为颅骨骨折 fractureoftheskull 颅骨骨折在颅脑损伤中的重要性不在骨折本身 而在于骨折造成的颅内血管 脑组织等损伤 颅骨骨折按其发生部位可分为颅盖骨折及颅前凹骨折 颅中凹骨折 颅后凹骨折 按骨折的形状可分为线形骨折 凹陷骨折 粉碎性骨折及穿入性骨折 病因颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变 诊断要点有引起颅骨骨折的外伤史 骨折局部头皮损 压痛及头皮血肿等局部症状 颅底骨折时可有耳 鼻 眼出血和流液 颅神经损伤 脑损伤及受压等症状 颅骨X线检查可确定有无骨折和其类型临床表现颅前窝骨折累及眶顶和筛骨 可有鼻出血 眶周广泛淤血斑 熊猫眼 征 以及广泛球结膜下淤血斑等表现颅中窝骨折若累及蝶骨 可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏 脑脊液经蝶窦由鼻孔流出 若累及颞骨岩部 脑膜 骨膜及鼓膜均破裂时 则合并脑脊液耳漏 脑脊液经中耳由外耳道流出 若鼓膜完整 脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部 可误认为鼻漏 常合并第 对脑神经损伤 颅后窝骨折累及颞骨岩部后外侧时 多在伤后1 2日出现乳突部皮下淤血斑 若累及枕骨基底部 可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下淤血斑 枕骨大孔或岩尖后缘的骨折 可合并后组脑神经的损伤 2 颅骨骨折 2 颅骨骨折 颅底骨折病人的护理 1 严格消毒隔离 防止交叉感染最好将病人安排在单人病室 同事限制 减少探视陪护人员 病室要早晚开窗通风 保持室内空气流通 清新 每日紫外线消毒两次 每次30分钟 2 保持正确卧位 促进漏口早期闭合有脑脊液外漏时 要维持特定的体位 其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处 有助于使局部粘连而闭合漏口 病人要绝对卧床休息 前颅骨折且神志清醒者给予半卧位 昏迷者太高床头30度 患侧卧位 中 后颅窝骨折者卧于患侧 维持特定的体位至停止漏液后3日 绝大部分病人在伤后1周内漏口常能自行愈合 3 加强耳鼻 呼吸道护理 预防颅内感染颅底骨折出现脑脊液漏时 属隐蔽性开放骨折 护理不当可引起颅内感染 要及时清除鼻前庭或外耳道内的血迹和污垢 防止液体引流受阻而逆流 于鼻孔出或外耳道口放置一消毒干棉球 浸湿后及时更换 并根据浸湿的棉球数估计漏液的多少 擦鼻涕 打喷嚏 用力咳嗽 屏气排便等动作均可增加颅内压 加重脑脊液外漏或引起气颅 所以颅底骨折病人要注意避免上述动作 禁止抠鼻 挖耳 严禁鼻腔吸痰或插胃管 耳鼻滴药 冲洗和填塞等 对于呼吸道分泌物多的病人 可让病人深呼吸 浅咳 配合雾化吸入 应用祛痰药物 使痰液稀释 易于咳出 必要时可经口吸痰 加强口腔护理 遵医嘱静脉应用抗生素控制呼吸道感染 2 颅骨骨折 颅底骨折病人的护理 2 颅骨骨折 颅底骨折病人的护理 4 饮食护理 颅骨骨折病人的饮食要营养丰富 易消化 不宜进食刺激性和坚硬 需用力咀嚼的食物 饮食要富含高蛋白和丰富的维生素 多吃蔬菜 水果等 以保持大便通畅 防止便秘 必要时应用开塞露或灌肠 以免用力大便引起高颅内压 5 确定漏出液是否为脑脊液的方法 正常脑脊液为清水样 无色透亮 脑外伤时 血性脑脊液易于耳鼻道损伤所致的出血混淆 当不能确定漏出液是否为脑脊液时 可通过下列方法鉴别 将漏出液滴于白色吸水纸或纱布上 血迹外有宽的淡黄色晕圈 犹如月晕样 被脑脊液浸湿的手帕 没有被鼻涕或组织渗出液浸湿的那样干后变硬的现象 收集血性漏出液观察 血性脑脊液多不易凝固 脑脊液含糖量较高 可用尿糖试纸测定 部分颅底骨折病人 鼓膜仍完整时 脑脊液可经耳咽管流至咽部 病人可自觉有咸味或腥味液体咽下 2 颅骨骨折 颅底骨折病人的护理 6 观察有无脑损伤和颅内感染和里内感染症状 要密切观察病人的意识 瞳孔 生命体征 肢体活动情况 注意病人有无高热 头痛 呕吐 颈项强直等情况 对病情做好记录 一般对于低颅压的重视不够 值得注意的是 当大量的脑脊液外漏时 可导致低颅压 病人表现为意识淡漠 头痛 头昏 势力模糊 尿量减少等症状 发生低颅压时 应取平卧位 减少脑脊液流失 同时静脉补液 7 心理护理和健康教育 颅底骨折病人一般表现为两种心理状态 出现脑脊液外漏 颅神经损伤等症状时 病人大都十分恐惧 而轻症病人对疾病缺乏足够的重视 表现为不以为然 在住院治疗期间 需长时间卧床 日常活动受到限制 治疗费用高 病人往往出现焦虑 烦躁情绪 护士要做好知识宣教和心理护理 使病人了解颅底骨折的相关知识 保持良好的心态 积极配合治疗 3 继发性脑损伤 硬膜外血肿病理硬膜外血肿与颅骨损伤有着密切的关系 由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松 易于分离 而颅底部硬脑膜附着紧密 故硬膜外血肿多见于穹窿部线性骨折时 尤多见于颞部 可因骨折或颅骨的短暂变性撕破部位干骨管沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血 或骨折的板障出血 血液集聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些小血管 使血肿增大 病因急性硬膜外血肿常见于青壮年颅骨线性骨折患者慢性硬膜外血肿致伤因素与急性者相同 不同者在于患者伤后能够较长时间耐受血肿 并且临床症状表现十分缓慢 3 继发性脑损伤 临床表现1 意识障碍1 损伤较轻者 伤后无原发昏迷 待颅内血肿形成后 颅内压增高导致脑疝出现意识障碍2 损伤略重者 呈现为典型的 中间清醒期 即伤后有短暂意识障碍 随后即完全清醒 不久之后由于血肿形成 颅内压增高导致脑疝出现意识障碍 3 损伤较重者 伤后持续昏迷 随着硬膜外血肿的形成 昏迷进行性加重2 颅内压增高及脑疝的表现 头痛 恶心 呕吐剧烈 一般成人幕上血肿大于20ml 幕下血肿大于10ml 即可引起颅内压增高的症状 幕上血肿这大多先经历小脑幕切迹疝 然后合并枕骨大孔疝 故常在发生在意识障碍和瞳孔改变之后出现严重的呼吸循环障碍 幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝 较早发生呼吸骤停 硬膜外血肿 3 继发性脑损伤 3 神经系统特征1 瘫痪 患者伤后立即出现全瘫或偏瘫2 一侧瞳孔散大 血肿测瞳孔逐渐散大 对光反射减弱或消失 对侧肢体完全或部分瘫痪 3 去大脑强直4 生命体征的变化 血压升高 体温升高 心律和呼吸减慢等代偿性反应 辅助检查CT检查表现为颅骨内板与脑表面之间有双凸镜小红称弓形密度增高影 常伴颅骨骨折和颅内积气 硬膜外血肿 治疗1 非手术治疗较小的血肿且患者能够耐受者可任自行吸收或钙化 定期行CT检查2 手术治疗1 钻孔冲洗引流术2 骨窗或骨瓣开颅硬膜外血肿清除术 3 继发性脑损伤 硬膜外血肿 护理措施1非手术治疗 1 安静卧床 抬高床头保持呼吸道通畅 定时翻身 叩背 防止肺炎 褥疮 2 对烦躁不安癫痫者 应用镇静剂和止痛药 3 头部降温 用冰帽或冰水降低脑部温度 降低颅内新陈代谢 有利于减轻脑水肿及颅内压高调整血压 血压维持在20 0 21 3左右为宜降低颅内压 脑出血后且有脑水肿其中有三分之二发生颅内压增高 积极降低颅内压阻断上述病理过程极为重要a脱水机b利尿剂注意热量补充水 电解质及酸碱平衡 防止并发症 3 继发性脑损伤 术后护理1病情观察 生命体征 意识状态 瞳孔 肢体活动情况2体位 去枕仰卧3引流管护理 引流高度一般高于脑室水平10cm 15cm如为血性脑脊液可酌情放低 保持头部引流管的通畅发现不畅及时通知医生 固定好头部引流管防止脱落及扭曲注意引流液色泽变 记录每天引流量 4呼吸道护理 及时清理呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 5止痛剂镇静6皮肤护理 保持床单位平整 清洁 干燥 每1 2h翻身一 翻身时动作轻柔 避免拖 拉 推 防止压疮发生 3 继发性脑损伤 4 开放性颅脑损伤 病理开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损 脑组织直接或间接地与外界相通 约占颅脑损伤的17 平时多因锐器 钝器打击和坠伤与跌伤所造成 临床表现因受伤原因 方式和暴力大小不一而差别悬殊 但大多数均有不同程度的昏迷 创口及伤道内出血 局灶性脑症状以及易并发感染 特别是火器性颅脑损伤 其伤情多较严重 变化快 疗效较差 后遗症多和死亡率高 病因棍棒砖石等钝物 刀斧等物打击头部和坠落 跌伤易致开放性颅脑损伤 脑损伤灶的病理变化与闭合性脑挫裂伤基本相同 但开放性颅脑损伤的脑裂伤更为明显 4 开放性颅脑损伤 临床表现病史询问受伤时间 致伤物种类及经过何种处理 头部创口检查应仔细检查创口大小 形状 有无活动性出血 有无异物及碎骨片 脑组织或脑脊液流出 意识障碍取决于脑损伤部位和程度 局限性开放伤未及乳房重要结构或无颅内高压病人 通常无意识障碍 而广泛性脑损伤 脑干或下丘脑损伤 合并颅内血肿或脑水肿引起颅内高压者 可出现不同程度的意识障碍 局灶性症状依脑损伤部位不同 可出现偏瘫 失语 癫痫 同向偏盲 感觉障碍等 颅内高压症状创口小 创道内血肿或 和 合并颅内血肿以及广泛性脑挫裂伤而引起严重颅内压升高者 可出现头痛 呕吐 进行性意识障碍 甚至发生脑疝 4 开放性颅脑损伤 护理 4 开放性颅脑损伤 术后护理 3 开放性颅脑损伤 治疗护理保持创面和防止休克开放性颅脑损伤在现场急救时 尽量使伤员头部保持不动 有活动性出血时立即用钳夹出血点或行伤口包扎观察意识状态和瞳孔变化颅脑损伤严重者 意识障碍较重 周身不适或夜晚难眠 劝阻不宜过早活动 应尽量避免少用力 大便秘结者应口服通便剂或洗肠 少用或不用安眠药 尤其夜班护士和医生更应密切观察病情变化 发现情况及时处理 保持呼吸道通畅和预防肺部感染护理人员应经常注意使昏迷患者的头偏向一侧 或取测卧位 面颊部稍偏向下 采用吸痰器及时消除口腔及呼吸道内的分泌物 第二节 颅内肿瘤 病理脑膜瘤呈球形生长 与脑组织边界清楚 瘤体剖面呈致密的灰色或暗红色的组织 有时瘤内含砂粒体 瘤内坏死可见于恶性脑膜瘤 脑膜瘤有时可使其临近的颅骨受侵而增厚或变薄 肿瘤大小可由直径1厘米直至10余厘米 瘤体多为球形 锥形 扁平形或哑铃形 病因脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关 并非单一因素造成 可能与颅脑外伤 放射性照射 病毒感染以及合并双侧听神经瘤等因素有关 1 脑膜瘤 1 脑膜瘤 临床表现脑膜瘤有良性 恶性之别 良性脑膜瘤生长慢 病程长 其出现早期症状平均约为2 5年 长者可达6年之久 一般来讲 肿瘤平均年增长体积为3 6 因肿瘤的膨胀性生长 患者往往以头痛和癫痫为首发症状 依肿瘤部位不同 可以出现突眼 视力 视野 嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等 老年患者以癫痫为首发症状者多见 上矢状窦旁脑膜瘤运动障碍表现为从足部开始 渐至下肢 继而上肢肌力障碍 最后波及头面部 如肿瘤向两侧生长 可出现双侧肢体肌力弱并伴有排尿障碍 癫痫 颅内压增高症状等 1 脑膜瘤 脑膜瘤术前护理 1 脑膜瘤 脑膜瘤术前护理 脑膜瘤术后护理 1 脑膜瘤 1 脑膜瘤 2 垂体瘤 病因 下丘脑多肽激素能促发垂体细胞增殖 一些抑制因素的缺乏对肿瘤的发生可能有促进作用 其他因素 如白细胞介素 6可在垂体瘤中高度表达 有维持瘤体的促生长作用 这些均可能为垂体腺瘤的促发因素 二是垂体细胞自身缺陷学说 认为垂体腺瘤细胞的基因突变是其主要的始发因素 Schulte研究发现绝大多数垂体腺瘤是单克隆的 即表明垂体腺瘤来源于一个突变的细胞 在外部的促发因素或垂体自身的生长因素及缺乏抑制因素的条件下 发生单克隆扩增或由于自身突变导致的细胞复制 病理下丘脑调节功能失常 1 下丘脑多肽激素促发垂体细胞的增殖 如移植入GHRH基因后 可引发大鼠促GH细胞增生 并进而发展成真正的垂体肿瘤 2 抑制因素的缺乏对肿瘤发生也可起促进作用 如ACTH腺瘤可发生于原发性肾上腺皮质功能低下的病人 2 垂体细胞自身缺陷学说 1 垂体腺瘤来源于一个突变的细胞 并随之发生单克隆扩增或自身突变导致的细胞复制 2 外部促发因素的介入或缺乏抑制因素 DA 多巴胺 受体基因表达的缺陷 癌基因和抑癌基因的作用 癌基因实际上是参与细胞正常生长调节的一类基因 有些癌基因产物即是生长因子及其受体 另一些则是参与生长信号在细胞内的传递过程 其表达的异常均可导致异常的细胞增生 2 垂体瘤 临床表现内分泌功能紊乱 分为功能性和无功能性垂体腺瘤 1 功能性垂体腺瘤 泌乳素腺瘤 表现为闭经 溢乳 不育 甲状腺刺激素细胞腺瘤 患者有甲亢的症状和特征 生长激素腺瘤 表现为巨人症 肢端肥大 促性腺激素细胞腺瘤 早起可无症状 晚期有性功能减低 闭经 不育 阳痿 睾丸萎缩 无分泌功能腺瘤 临床症状不显著 2 无功能性垂体腺瘤 症状出现较晚 主要表现为压迫症状 可有视力降低 尿崩症 性欲降低等 2 头痛 约有2 3患者有头痛症状 主要位于眶后 前额和双颞部 程度较轻 呈间歇性发作 多系肿瘤直接刺激或鞍内压增高 引起垂体硬膜囊及鞍隔受压所致 3 视力视野障碍 约60 80 可因压迫视通路不同部位 而致不同视功能障碍 4 其他神经和脑损害 肿瘤向前方伸展至额叶引起精神症状 癫痫 嗅觉障碍 向后长如脚间池 斜坡压迫脑干 可出现交叉性麻痹 昏迷等 向后上发展压迫垂体柄和下丘脑可以出现尿崩症和下丘脑功能障碍 向下突入蝶窦 鼻腔和鼻咽部 可出现鼻出血 脊液漏 引起颅内感染 向侧方侵入海绵窦 可发生 脑神经麻痹 2辅助检查 1 激素测定 应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素 催乳素 促肾上腺皮质激素 甲状腺刺激素 黑色素刺激素 滤泡刺激素 黄体生成激素等 对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助 2 影像学监察 CT MRI 采用静脉注射造影增强后可以显示出5mm大小的垂体瘤 正常垂体高2 7mm 如女性 7mm 男性 5mm即有肿瘤可能 治疗1 手术治疗是治疗垂体腺瘤的首选 主要有经额颞入路垂体瘤切除术2 放射疗法对垂体腺瘤有一定效果 可以控制肿瘤发展 适用于手术不彻底或可能复发的垂体腺瘤及原发腺癌或转移病例3 药物治疗有溴隐亭 生长抑制素 雌激素治疗活着双苯二氯乙烷等 药量大 疗效不理想 4 免疫治疗采用微生物或合成制剂接种 促进机体的免疫力 常用的有卡介苗 淋巴素 干扰素等 术前护理准备1 经蝶窦入路术者 加强口腔及鼻腔的护理 锻炼患者张口呼吸 术前3日开始用氯霉素或麻黄素碱鼻液滴鼻 多贝尔液漱口 滴药时取平卧仰头位 术前1日剪鼻毛 清洁鼻腔 预防感染 2 有视力 视野障碍者 外出时要专人陪伴 避免发生外伤影响手术进程术后护理措施1 外科术后护理常规1 经鼻蝶窦垂体瘤切除 需严密观察鼻孔有无清水样液体流出 避免术后剧烈咳嗽和用力擦鼻涕 以防脑脊液漏 2 其他同颅咽管瘤术后护理常规2 引流管护理 其他管道护理 呕吐护理 基础护理 癫痫观察 安全护理 健康宣教等均与颅咽管瘤术后护理相同3 体位与活动1 经颅手术患者 与颅咽管瘤术后体位活动与要求相同 2 经蝶窦手术患者1 麻醉清醒前 去枕平卧2 麻醉清醒后取半卧位 促进术后硬脑膜粘连愈合 防止脑脊液逆流引起感染 2 垂体瘤 护理术前1心理指导的目的是消除病人恐惧 焦虑的情绪 应及时向病人解释手术的目的 做好家属的工作 使家属克服悲观情绪 鼓励病人战胜疾病的信心 以乐观 积极的心理状态配合治疗护理 2皮肤准备 经蝶窦手术病人需剪鼻毛 动作轻稳 防止损伤鼻黏膜而致鼻腔感染 观察有无口鼻疾患 另外 还要行右股内侧备皮10cm 20cm 以备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍 手术前1d的22 O0开始禁食禁水 术前保证充足睡眠 如有失眠可口服药物催眠 术晨护士为患者插尿管并肌注术前针 3为预防术后伤口感染应做激素准备 经蝶窦垂体腺瘤切除病人 术前3d常规使用抗生素 朵贝尔液漱口 用0 125 氯霉素眼药水及新麻液滴鼻 4次 d 每次2滴一3滴 滴药时采用平卧仰头位 使药液充分进入鼻腔 术前3d每天3次口服强的松510mg ACTH腺瘤除外 4为预防术后发生吸人性肺炎 术前积极训练咳嗽和排痰 具体方法 吸气后轻咳1次 2次 然后大声咳嗽促进痰液排出 早 中 晚各训练1次 每次3min 手术后需卧床 因此让患者于手术前3d开始练习床上排尿 每天至少2次 术后1 体位 清醒前予全麻后常规护理 去枕平卧 头偏一侧 及时吸出口腔分泌物防误吸 血压平稳后改头高位 床头抬高15 30 以利呼吸 并有利于颅内压的降低和局部压迫止血 2 术野的护理 观察手术部位敷料包扎是否完好 有无渗出 渗出多者及时提醒医生进行换药 血性渗出多者应注意监测患者的血压变化 各种操作严格无菌 限制探视 避免交叉感染 经蝶骨入路者嘱患者勿擤鼻 挖耳 做好口腔护理 防止感染 3 尿崩的护理 由于垂体瘤分泌抗利尿激素 手术切除肿瘤 会影响激素分泌 产生一过性尿崩 造成多尿 常发生在24 72小时内 持续1周 评估监测24小时出入量及每小时尿量 密度 并准确记录 若尿量 200ml h 比重 1 005 应考虑尿崩症 还要根据脉搏 血压 皮肤弹性4以及血电解质 血气分析等综合判断 尽早发现脱水指征 及时遵医嘱补充丢失的水 电解质 4 定时监测血和尿中的电解质 尿比重 尿量 准确记录24h出人量 充分补钠 补水 维持水盐平衡 维持血浆容量是护理工作的关键 补液过程中要认真核对液体种类 液量 掌握好输液速度 加强巡视 确保针头在血管内 防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死 5 加强营养 2 垂体瘤 第三节 脑血管疾病 1 颅内动脉瘤 病因发病原因有先天性缺陷和后天性退变之说 后者主要指颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板破坏临床表现1 动脉瘤破裂出血症状中 小型动脉瘤未破裂出血 临床可无任何症状 动脉瘤一旦破裂出血 临床表现为严重的蛛网膜下腔出血 发病急剧 病人剧烈头痛 频繁呕吐 大汗淋漓 体温可升高 颈强直 克氏征阳性 2 局灶症状取决于动脉瘤的部位 毗邻解剖结构及动脉瘤大小 动眼神经麻痹常见于颈内动脉 后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤 表现为单侧眼睑下垂 瞳孔散大 内收 上 下视不能 直 间接光反应消失 辅助检查脑血管造影使确诊颅内动脉瘤的所必须的检查 可判断动脉瘤的位置 形态 大小 数目 头部核磁及CT检查也有助诊断 处理原则非手术治疗主要是防止出血或再出血以及控制动脉痉挛 卧床休息 对症处理 控制血压 减低颅内压 使用钙拮抗剂预防治疗脑动脉痉挛 使用氨基己酸抑制纤溶酶的形成 预防再次出血 手术治疗开颅夹闭动脉瘤蒂是首选方法 也可采用动脉瘤栓塞治疗 若已发生破裂出血 在等待手术期间应适时非手术治疗措施 1 颅内动脉瘤 护理1术前护理 1 对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项 消除其恐惧心理 对有意识障碍者 术前做好家属的心理护理 使他们了解手术的目的和意义 了解术前准备的内容 以达到配合好手术的目的 2 保持患者绝对卧床 避免一切外来的刺激 防止因躁动不安而使血压升高 增加再出血的可能 随时观察生命体征及意识变化 及早发现出血情况 3 给予合理饮食 勿食用易导致便秘的食物 必要时给予缓泻剂 保持大便通畅 保持室内通风适宜 防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽 以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂 4 对于伴有癫痫者注意保证其安全 防止发作时受伤 保持呼吸道通畅 给予吸氧 并记录其抽搐时间 按医嘱给予抗癫痫药 5 对尿失禁患者留置导尿管 并做好护理2 术后护理 1 一般护理 抬高床头15 30 以利静脉回流 减轻脑水肿 降低颅内压 术后绝对卧床2天 限制体力活动3 4周 以防弹簧栓子移位 给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩 以防止下肢深静脉血栓形成 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 吸尽分泌物 定时翻身 拍背 以利痰液排出 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 保持大便通畅 做好口腔皮肤护理 按时翻身 按摩受压部位 留置导尿管者应保持其通畅 按时进行膀胱冲洗和尿道口护理 防止并发症发生 2 病情观察 观察生命体征 尽量使血压维持在一个稳定水平 避免一切可以引起颅内压增高的因素 如情绪激动 精神紧张 剧烈运动 用力排便或咳嗽等 注意观察病人瞳孔的大小 对光反射情况 动态观察意识的变化 并做好记录 3 穿刺点的护理 本组穿刺点均为股动脉 术后穿刺部位加压包扎后予以沙袋压迫8h 严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度 颜色和末梢血运情况 观察穿刺局部有无渗血及血肿 瘀斑形成 4 癫痫的护理 减少刺激 防止癫痫发作 安装好床档 备好抢救用药 防止意外发生 尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小 5 介入栓塞治疗并发症的预防及护理 术后予尼莫通2周 以防止TIA的发生 并注意观察血压的变化 注意观察肢体活动 感觉情况及神经功能缺失症状 以便发现弹簧栓子位置不当 如有异常立即报告医生 以便及时处理 1 颅内动脉瘤 2 脑血管畸形 病理 1 血管畸形 动脉及动静脉血管瘤 静脉性血管瘤 毛细血管扩张症 2 血管母细胞瘤 囊性 实质性 病因1 动静脉畸形又分为典型者和Galen大静脉畸形两种 临床症状除因为占位和压迫以外 盗血也是重要的原因 颅内血管杂音明显 婴儿期可出现脑积水 病死率很高 约50 死亡 血液分流量不大者 心衰较轻 可有反复的一过性偏瘫 治疗困难 可进行分期手术 2 先天性颅内囊性动脉瘤在小儿较少见 主要发生于颅底部的颈内动脉分又 前 后交通动脉处 或椎基底动脉 动脉局部的弹力层和肌层变弱 而突出为瘤 一般在1cm以下 3 静脉血管瘤较常见 好发于大脑半球 多见于年长儿 神经影像可见l毫米至数厘米直径的血管畸形 约15 有钙化 4 海绵状血管瘤多见于大脑半球 为密集的薄壁血管 儿童期常无症状而被偶然发现 一般到年长儿或成人才出现症状 主要是癫痫 头痛 脑内出血 常见家族性病例 为显性遗传 本病也可见视网膜 肝 肾 皮肤的相似海绵状血管瘤 临床表现1 搏动性头痛位于病侧 可伴颅内血管杂音 2 出血常为首发症状 表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿 3 癫痫可为首发症状或见于出血后 多为全身性发作或局限性发作 局限性发作有定位意义 4 伴随症状幕上病变者可有精神异常 偏瘫 失语 失读 失算等 幕下者多见眩晕 复视 眼颤及步态不稳等 治疗1 手术治疗2 血管内介入治疗3 立体定向放射治疗 刀 X 刀 4 自发出血的治疗5 对症治疗6 用药原则 1 自发出血时 立即使用6 氨基己酸等止血药 降颅压以20 甘露醇或速尿为主 必要时使用人血白蛋白 2 癫痫患者长期系统的治疗 根据癫痫类型 分别选用 苯妥英钠 丙戊酸钠 卡马西平等 必要时用巴比妥类药物 3 其他症状 对症及支持治疗 2 脑血管畸形 护理1 术前护理 1 病人在出血2 3周内应绝对卧床休息 2 严密观察生命体征的变化 按病情的轻重缓急定时观察意识 瞳孔 体温 脉搏 呼吸和血压 3 重视病人主诉 观察病人有无颅内压增高的表现 及时发现病情变化 及时采取治疗措施 4 做好心理护理 使病人保持情绪稳定 避免各种不良刺激 必要时遵医嘱给予镇静药 5 积极预防呼吸道感染 避免用力咳嗽 6 给予病人清淡易消化的饮食 鼓励病人多进食水果 蔬菜等纤维素含量多的食物 保持大便通畅 必要时遵医嘱给予缓泄药 7 卧床病人根据病人实际情况1 2小时翻身 叩背一次 急性期应避免叩背 防止坠积性肺炎的发生 8 保持病室安静 整洁 创造良好的休养环境 9 告诫病人戒烟 戒酒 防止术后呼吸道并发症的发生 10 数字减影血管造影术 DSA 病人按血管造影护理常规护理 密切观察癫痫症状发作的先兆 持续时间 类型 遵医嘱按时给予抗癫痫药物 癫痫发作时保护好病人 避免受伤 11 手术日早晨根据医嘱用药 配手腕标识 再次核对术前准备完成情况 送患者入手术室 与手术护士交班 2 术后护理1 术后当天至术后1天应按一级护理标准落实各项护理措施 病情稳定后方可改为二级护理 2 病情观察 1 每30分钟至1小时巡视病房 严密观察病人的意识 瞳孔 血压 呼吸及肢体活动情况并与术前相比较 注意病人有无头晕 头痛 呕吐 失语 肌力下降 癫痫发作等局灶性神经症状出现 有异常及时报告医生并记录 2 观察手术伤口有无渗血 渗液 保持伤口干燥 清洁 有异常及时报告医生予处理 3 给予低流量氧气吸入 行心电监护 设置上下报警线 3 心理护理 向病人讲述手术的过程 以及术后的确切诊断 告诉病人手术后可得到治愈 消除其思想顾虑 向病人讲解手术后的康复及神经功能恢复的知识 鼓励病人坚持进行锻炼 逐步达到生活的自理 最终回到工作岗位 4 饮食与体位症状护理 给予清淡 低盐 富有纤维素饮食 防止便秘 意识障碍 吞咽困难的病人要保证机体的营养需要 给予鼻饲饮食 指导并监督病人绝对卧床休息 偏瘫病人每日被动肢体活动2 3次 每次15 20分钟 鼓励病人穿弹力袜以预防下肢静脉血栓的形成 2 脑血管畸形 3 高血压脑出血 病理长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化 发生微小动脉瘤 目前普遍认为 微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因 病因血压增高是其根本原因 通常在活动和情绪激动时发病 绝大多数学者认为长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性 先使血管内膜下基质肿胀 内膜下有脂质沉淀 在内膜与内弹力层之间形成无结构物质 弹力降低 脆性增加 血管壁张力丧失并有纤维素性坏死 产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出 即粟粒状动脉瘤 血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤 当血压骤然升高时 动脉瘤破裂引起出血 另外 高血压还可引起脑小动脉痉挛 导致远端脑组织缺血 缺氧 坏死 产生出血 此外 脑内动脉壁薄弱 中层肌细胞及外膜结缔组织少 且无外弹力层 可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血 3 高血压脑出血 临床表现高血压性脑出血常在活动时 激动时 用力排便等时刻发病 起病急骤 往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰 临床表现视出血部位 出血量 全身情况等因素而不同 一般发病为突然出现剧烈头痛 恶心 呕吐 并且多伴有躁动 嗜睡或昏迷 血肿对侧出现偏瘫 瞳孔的变化 早期两侧瞳孔缩小 当血肿扩大 脑水肿加重 遂出现颅内压增高 引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象 出现呼吸障碍 脉搏减慢 血压升高 随后即转为中枢性衰竭 治疗1 内科治疗 1 控制高血压 2 控制脑水肿 降低颅内压 3 止血药和凝血药 4 保持营养和维持水电解质平衡 5 并发症防治2 外科治疗可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复 手术宜在发病后6 24小时内进行 预后直接与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 1 手术适应证 2 手术禁忌证 3 常用手术方法是 小脑减压术是高血压性小脑出血最重要的外科治疗 可挽救生命和逆转神经功能缺损 病程早期病人处于清醒状态时手术效果好 开颅血肿清除术占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效 钻孔扩大骨传血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室出血脑室引流术 3 康复治疗4 饮食宜忌 3 高血压脑出血 护理 术前护理 1 按神经外科术前护理常规2 绝对卧床休息 保持安静 避免情绪激动 防止血压升高一起再出血 3 平卧位 头偏向一侧 避免头部大幅度翻动 4 躁动不安者 可适当约束 5 保持呼吸道通畅 予氧气3升 分吸入 6 严密观察意识 瞳孔 BP P R的变化 发现异常及时汇报 处理 7 预防感冒 避免激烈咳嗽 打喷嚏等 8 给予饮食指导预防便秘 避免用力排便 9 加强生活护理及心理护理 术后护理 1 按神经外科术后护理常规2 密切观察意识 瞳孔 BP P R的变化及肢体后的情况 观察有无呕血 便血的症状 3 全麻未醒时平卧位 头偏向一侧 清醒后予床头抬高30 4 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物 并予氧气吸入 5 指导正确饮食 术后一日可进流质 以后逐渐过渡到普食 加强饮食中营养及纤维素 维生素的摄入 6 术后意识不清者按昏迷护理常规 7 加强基础护理 预防泌尿道感染就褥疮的发生 8 有语言及肢体功能障碍者 指导并鼓励比个人进行功能锻炼 第四节 脊髓疾病 1 椎管内肿瘤 椎管内肿瘤又称脊髓肿瘤是指发生于脊髓本身和椎管内与脊髓临近组织的原发性或转移性肿瘤 发生率仅为颅内肿瘤的十分之一 可发生于任何年龄 以20到40岁多见 除脊膜瘤外 男性多于女性 分为髓外硬脊膜下 硬脊膜外和髓内三大类 以髓外硬脊膜下肿瘤最常见 多为良性 约占椎管内肿瘤的65 到70 临床表现随着肿瘤的增大脊髓和神经根受到进行性压迫和损害 临床表现分为三期 1 刺激期属早期 肿瘤较小 主要表现为神经根痛 疼痛部位固定且沿神经根分布区域扩散 咳嗽 打喷嚏 和用力大便时加重部分病人出现夜间痛和平卧痛 2 脊髓部分受压期肿瘤增大直接压迫脊髓 出现脊髓传导束受压症状 表现为受压平面以下肢体的运动和感觉障碍 3 脊髓瘫痪期脊髓功能因肿瘤长期压迫而完全丧失 表现为压迫平面以下的运动 感觉和括约肌功能完全丧失 直至完全瘫痪 辅助检查1 脑脊液检查蛋白质含量增加 在5g每升以上 蛋白细胞数正常 是诊断椎管内肿瘤的重要依据 2 影像学检查脊髓核磁检查是目前最有价值的辅助检查方法 X线脊柱平片 脊髓造影CT也可协助诊断 处理原则手术切除椎管内肿瘤是唯一有效的治疗手段 恶性椎管内肿瘤经手术大部分切除并作充分减压后辅以放疗 可使病情得到一定程度的缓解 护理术前护理 1 了解患者的健康问题 了解T P R BP和各种化验报告 手术部位 皮肤有无化脓性病灶 女性患者月经来潮日期 2 做好病人心理护理 消除病人对手术产生的恐惧心理及焦虑情绪 增强治疗的信心 并要求在治疗过程中密切与医护配合 争取早日康复 3 饮食护理 给与高营养 易消化食物 4 呼吸道准备 戒烟 练习深呼吸 5 指导病人床上练习使用大小便器6 术前一日准备 备皮 配血 注意检查术区皮肤有无感染及破溃 嘱病人术前晚流食 凌晨禁食水 7 术晨准备 测生命体征如有异常及时报告医生 更换衣服 排空膀胱 再次剃头 并用肥皂水洗头 清水冲洗 按医嘱执行术前用药 X光片或MRI带入手术室 由平车护理病人至手术室 与手术室护士做好交班 准备好麻醉床及急救药品和物品 1 椎管内肿瘤 术后护理1 术后密切观察病情变化采用心电监护测血压 脉搏 呼吸 神志 瞳孔 注意体温变化 体温超过38度以上 给予冰敷头部 双侧腋下 腹股沟或20 50 酒精擦浴 麻醉清醒后如病人出现背部及四肢疼痛难忍 感觉障碍平面上升 四肢肌力下降等 提示有可能出现术后血肿及水肿 2 保持呼吸道通畅a有效体位术后去枕平卧 头偏向一侧 妥善固定鼻导管和引流管 以利于呼吸和引流 b有效吸氧 氧流量2 4 注意有无缺氧和发绀 c鼓励病人咳嗽咳痰 床边被吸痰器 必要时超声雾化吸入 稀释痰液 有利于排除 预防肺部感染 3 引流管的护理引流管连接的引流袋的高度应与穿刺点平衡 既要保持一定的颅内压 又要引流出残留的血液及脊液 故不能随意抬高或降低 还要注意引流物的性状和管道是否畅通 4 严密观察伤口出血情况 注意伤口敷料有无渗血渗液 如有渗血即使更换 注意无菌操作 5 预防褥疮指导病人床上活动 翻身时头 颈 脊柱呈一条直线 采用轴式翻身法 避免推 拉 拖动作 6 卧硬板床 保持床垫的清洁 干燥 平整 7 对大便失禁的病人保持局部干燥 清洁 8 对于皮肤感觉障碍的病人 正确使用冰袋