如何诊断示范

浅谈临床诊断 脑出血又称脑溢血 是指非外伤性脑实质内的自发性出血 病因多样 绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起 故有人也称高血压性脑出血 脑出血 脑出血 脑内血肿 脑内血肿是指脑实质出血形成的血肿 可发生干脑内任何部位 以额叶和颞叶最为多见 其次为顶叶和枕叶 其余的分别为脑基底节 脑干及小脑 脑内血肿 脑肿瘤 脑肿瘤又称颅内肿瘤可划分为原发性和继发性肿瘤两大类原发性颅内肿瘤发生于脑组织脑膜脑神经垂体血管及残余胚胎组织等 脑肿瘤 额叶功能 1额叶前部 思维 精神活动2额桥束至对侧小脑 与共济运动有关3额中回中后部 侧视中枢4中央前回 运动中枢5中央旁小叶 双下肢运动区6优势半球额下回后部 运动性语言中枢7优势半球额中回后部 书写中枢 病历摘要 患者女性 70岁 主诉 车祸伤头后短时昏迷 烦躁 头痛呕吐5小时 现病史 患者5小时前在车祸中伤及头枕部 伤后当时有短时昏迷 具体时间长短不详 清醒后感头痛 呕吐胃内容物3次 烦躁不安 无肢体麻木无力 抽搐及大小便失禁等情况 伤后无胸腹疼痛 呼吸困难 呕血 尿血 便血 肢体活动障碍等 伤后约4小时送来我院急诊 给予止血 脱水 对症等处理 急查颅脑CT报告 左侧额叶脑内血肿 请我科会诊后收住院 既往史 有 血管神经性头痛 十余年 曾在外院就诊口服药物治疗有好转 具体不详 否认高血压 糖尿病等病史及精神异常史 余无其他特殊病史 个人史 月经婚育史及家族史均无特殊 体格检查 T37 R19次 分 P80次 分 BP140 100mmHg 一般情况尚可 神清尚合作 胸腹部及四肢检查无异常 专科检查 神清略显躁动不安 时空人物定向障碍 检查尚合作 后枕部头皮青紫肿胀有压痛 无耳鼻出血及眼睑青紫 十二对颅神经检查无异常 感觉系统检查无异常 运动系统检查无异常 生理反射正常 病理反射未引出 无脑膜刺激征 辅助检查 血常规正常 尿常规正常 出凝血时间正常 胸片无异常发现 颅脑CT报告 左侧额叶脑内血肿 病例特点 病历小结 170岁女性病人 2平时有 头痛 史 3平时无高血压史 但入院体检发现血压高 以舒张压高为主 4明确头部车祸外伤史 伤后短时昏迷 烦躁 头痛呕吐5小时 5体检见后枕部头皮青紫肿胀有压痛 定向障碍 躁动不安 余无异常发现 6颅脑CT报告 左侧额叶脑内血肿 定位 左额叶定性 挫裂伤 血肿定因 外伤 受伤机制为对冲伤 诊断依据 1明确车祸头部外伤史 2伤后短时昏迷 烦躁 头痛呕吐5小时 3体检见后枕部头皮青紫肿胀有压痛 定向障碍 躁动不安 余无异常发现 4颅脑CT报告 左侧额叶脑内血肿 鉴别诊断 高血压脑出血支持点 170岁老年病人 2入院发现血压高 3头痛呕吐等颅内高压症状 4体检见定向障碍 躁动不安 5CT见左额叶脑内血肿 不支持点 1平时无高血压 糖尿病等病史 2无偏瘫失语等典型高血压脑出血表现 3CT所见血肿部位及形态不太支持 结论 基本可以排除 脑肿瘤 合并出血支持点 1既往 头痛 十余年 2头痛呕吐等颅内高压症状 3体检见定向障碍 躁动不安 4CT见左额叶高密度病灶 不支持点 1平时无精神异常表现 2因车祸外伤入院 3CT报告为血肿 结论 不能完全排除 可进一步复查螺旋CT及MRI 必要时进行增强扫描 脑血管畸形出血支持点 1 头痛 史十余年 2头痛呕吐等颅内高压症状 3体检见定向障碍 躁动不安 4CT见左额叶脑内血肿 不支持点 1年龄大 70岁 2平时无精神异常及癫痫等表现 3因车祸外伤入院 4CT所见血肿部位及形态不太支持 结论 基本可以排除 可进一步查CTA MRA DSA 急性轻型闭合性颅脑外伤1左额叶脑挫裂伤 2左额叶脑内血肿 3后枕部头皮挫伤 入院诊断 临床解释 临床解释 额叶前部挫裂伤及血肿等造成思维及精神活动功能受损害 短时昏迷 烦躁不安 定向障碍额叶前部挫裂伤 血肿及脑水肿等导致