严重发热伴血小板减少综合征的诊疗及鉴别诊断.ppt

严重发热伴血小板减少综合征 SevereFeverwithThrombocytopeniaSyndrom SFTS 的诊疗及鉴别诊断郑昕武汉协和医院感染科2017 5 26 引起发热或者血小板减少的常见原因 SFTS概况 病死率 5 30 YuXJ etal NEnglJMed 2011Apr21 364 16 1523 32 LiuS etal RevMedVirol 2014Mar 24 2 90 102 YuXJ etal NEnglJMed 2011Apr21 364 16 1523 32 2011 2016 中国共报道10000例SFTS病例 主要分布于中国的中部和东部等206个地区 病例多集中于河南 湖北 安徽 辽宁 山东等省份 LancetInfectDis 2014Aug 14 8 763 72 SFTS在中国的流行区域 武汉协和医院感染科收治SFTS病例逐年增加 湖北 河南的SFTS患者发病地区 患者杨XX 女 61岁 湖北麻城市人 2017 5 24入院主诉 发热5天现病史 患者5天前因腰痛理疗后出现持续性发热 最高达39 7 伴乏力 恶心 腹痛腹泻 间断头痛 伴咳嗽咳痰 牙龈出血 无胸闷胸痛 呕血黑便 皮肤黏膜出血 遂2017 5 22于当地医院就诊 症状无缓解 遂至我院就诊 起病以来 患者神志清 精神食欲睡眠欠佳 解黄色稀糊便 约4 5次 天 小便如常 体力体重下降 既往史 有颈椎病 腰椎病及腰椎骨折病史 有青霉素过敏史 个人史 家庭妇女 否认蜱虫叮咬史 入院查体 T 38 7 P 80次 分 R 20次 分 BP 102 63mmHg 神志清楚 急性面容 颈软 皮肤巩膜无黄染 全身皮肤未见明显出血点 瘀斑 双侧腹股沟均可触及肿大淋巴结 心律齐 双肺未闻及干湿啰音 腹平软 无明显压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢不肿 病例一 外院辅助检查 2017 5 22 血常规 WBC1 72G L PLT120G L HGB92g L NE 80 9 大生化 AST31U L ALB36 4g L Na129 6mmol L K3 58mmol L肺部 颅脑CT示 1 颅脑平扫未见明显异常 2 双侧支气管炎 肝胆胰脾 泌尿系及心脏B超未见明显异常 我院急诊辅助检查 2017 5 24 血常规示 WBC1 59G L PLT62G L HGB93g L NE 84 3 LY 15 1 M0 0 6 E0 0 大生化示 AST108U L CK886U L LDH565U L ALB27g LTNI271 1pg mL 血淀粉酶124U L 血脂肪酶204U L 凝血功能示 APTT58 7s D dimer4 26mg FEU 我院辅助检查 2017 5 25 血常规示 WBC0 87G PLT47G L HGB85g L NE 72 52 LY 22 7 M0 3 64 E0 0 09 NE 0 63G L LY 0 20G L MO 0 03G L 大生化示 AST162U L CK1257U L LDH826U L ALB28g L 病例一 2017 5 22双侧支气管炎 2017 5 24右肺局限性肺气肿 右肺中叶 左肺上叶舌段支气管轻度扩张 双侧支气管炎双肺散在条片 结节影 多考虑慢性炎性病变可能 2017 5 25 听诊 双肺呼吸音粗 可闻及明显高调哮鸣音 病例一 初步诊断 发热伴血小板减少综合征 2 血液系统疾病待排3 支气管炎 病例二 患者 男 60岁 农民 湖北省广水市 入院时间 2014 10 27主诉 发热一周 腹泻4天现病史 患者1周前 放牛 后出现发热不适 体温波动在38 左右 发热无明显规律 伴腹痛腹泻 约10次 天 为稀水样便 入住当地医院后大便颜色发黑 伴意识不清1天 偶有头晕 干咳 伴乏力 纳差 无头痛 恶心 呕吐 无抽搐 尿频 尿急 尿痛等不适症状 在当地给予退热 补液等对症支持治疗 自觉症状无明显好转 为求进一步诊治来我院就诊 既往史 4年前因外伤致 脾出血 行保守治疗 个人史 湖北广水人 农民 有在外劳作史 有吸烟史20年入院查体 T36 6 P 85次 分 R 20次 分 BP 75 58mmHg 急性面容 神志恍惚 双侧腹股沟可触及肿大淋巴结 有明显压痛 其他部位未触及明显肿大淋巴结 全身散在瘀点 瘀斑 颈软无抵抗 桶状胸 双肺听诊满布高调哮鸣音 未闻及明显湿罗音 胸膜摩擦音 心脏听诊心音减弱 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹肌稍紧张 右上腹有压痛 无反跳痛 肝脾触诊不满意 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 病例二 入院前辅助检查 2014 10 26 血常规 WBC5 0G L PLT20G L MO 17 2 凝血四项 D 二聚体12 83mg L APTT 180s FIB1 27g l TT 240s尿常规 尿潜血 尿蛋白2 尿酮体 大生化 TB49 3umol l DB39 8umol l ALT868U L AST2252U L ALP342U L BUN20 8mmol L入院诊断 感染性发热MODS 病例二 入院后的检查 病例二 入院后的检查 入院后肺部CT急诊报告 2014 11 1 病程11天 1 双肺散在斑片状 片状及条稍高密度影多考虑为感染性病变 2 双侧胸腔积液 右侧明显 病例二 入院其他检查 2014 10 27铁蛋白 40000ug L 降钙素原6 82ng ml2014 10 30SFTS RNA 6 8E 03U L 病程第十天 SFTS IgM 2014 10 31真菌G试验5 792014 11 02痰培养 烟曲霉菌2014 11 03铁蛋白2227 2ug l2014 11 06SFTS RNA 100U L2014 11 09铁蛋白1097 9ug l入院后治疗及病情变化 入院第二天后患者体温正常 第三天神智清醒 但精神欠佳 增强免疫 胸腺肽 抗病毒 利巴韦林 抗感染 碳氢酶烯类 米开民 脱水保护脏器 护肝 护胃等 输白蛋白 丙球 营养支持11 08患者突发咯血 病例二 支气管造影 2014 11 08 右支气管动脉略显增粗 远端分支增多 紊乱 毛细血管期右下肺野见条片状 斑片状异常状染色 腹腔干 肠系膜上下动脉主干与各级分支走行及分布未见明显异常 未见明显异常造影剂异常浓聚及外溢 予以介入治疗止血 咯血停止 病例二 出院前肺部CT复查 2014 11 14 1 双肺散在斑片状 片状及条状稍高密度影较前部分吸收 2 右侧胸腔积液较前略减少 左侧胸腔积液略增多 病例二 患者于2014 11 16好转出院出院诊断 严重发热伴血小板减少综合征来自疫区 农民 高发人群 发热 伴消化道症状有多脏器受损 肝 肾 脑 血液系统 肺 血小板减少SFTS病毒血指标阳性2 肺部感染 真菌可能性大 病例二 SFTS诊断标准 SFTS的分期及各期特点 Respiratorymanifestations 早发现 早治疗 早转诊重症患者 早诊断 SFTS患者的救治原则 实行分级诊疗 年龄多 60岁 伴有慢性基础性疾病 体温39 以上 持续48 72小时以上 神经系统症状突出 嗜睡 昏迷 意识障碍 脑膜刺激征阳性表现 血小板 30 109 L 伴有皮下出血点 血肿 黑便 呕血或者内脏出血表现 白细胞计数 2 0 109 L 粒细胞计数 1 0 109 L CK CK MBLDH 2倍正常值及以上 AST ALT5倍上限值 中华实验和临床感染病杂志 电子版 2013年10月第7卷第5期 具备其中3项及以上即可确诊为重型SFTS患者 重症SFTS患者的定义 SFTS重症化危险因素 既往研究报告的与发热伴血小板减少综合征预后相关的危险因素 病毒载量和年龄是发热伴血小板减少综合征重症化的独立危险因素 实验室指标 降低的白细胞 血小板 淋巴细胞 白蛋白以及中性粒细胞百分比 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 肌酸激酶 碱性磷酸酶 谷酰转肽酶 尿素氮 肌酐 临床症状 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 中枢神经系统症状 出血症状 弥漫性血管内凝血 多器官功能障碍的Marshall的累积评分在死亡组明显高于存活组 Gai Z T etal 2012 JInfectDis206 7 1095 1102 Deng B etal 2013 PLoSOne8 11 e80802 Cui N etal 2014 JClinVirol59 1 12 17 一项简单且实用的用于评估病情严重程度和预后的临床评分模型 表1入院时死亡与非死亡组SFTS病例的临床特点 表1入院时死亡与非死亡组病例的临床特点SFTS 表2入院时死亡与非死亡组病例的实验室指标特点 表3与死亡相关变量的二元线性回归分析结果 表4临床症状与实验室指标的多元线性回归分析结果 SFTS主要危险因素 SFTS简易评分公式SFTSI 5 神经系统症状水平 4 呼吸系统症状水平 3 LG病毒载量 2 LN单核细胞 7 表5多元线性回归计算出各项变量的回归系数 图1ROC曲线评估SFTS指数的预测效能 变量病毒ROC曲线下面积 0 913 95 CI 0 867 0 960 P 0 001 SFTSI的ROC曲线下面积 0 965 95 CI 0 932 0 997 P 0 001 图3死亡率随着SFTS指数的水平增加而增加 如图所示SCORE16是最佳临界值 SFTS治疗原则 增强免疫抗病毒预防感染保护脏器输白蛋白 营养支持输血小板粒细胞集落刺激因子 丙种球蛋白血浆置换脱水预防肺水肿 心衰呼吸机支持 营养支持预防感染 特别是真菌感染 SFTS鉴别诊断 患者 男性 71岁 农民 湖北浠水人 2017 2 4入院主诉 发热1周现病史 患者于1周前无明显诱因出现发热 体温最高达39 2 伴干咳 胸闷胸痛 心前区烧灼感 于当地医院住院治疗 期间发现血小板减少 最低达41G L 伴解棕色大便 今为求进一步诊治 收入我院 既往史 20余年前有 肝脓肿 手术史个人史 湖北浠水人 否认活禽接触史入院查体 T36 4 P128次 分 R34次 分 BP92 65次 分 去甲肾上腺素泵维持中 Sp0282 鼻导管吸氧3L 分 神志模糊 反应迟钝 精神差 急性面容 全身皮肤巩膜未见黄染 右侧腹股沟可扪及2处淋巴结肿大 心律不齐 第一心音强弱不等 双肺呼吸音粗 左肺可闻及少许干啰音 右下腹可见一约1 5 1 5cm瘀斑 腹软 上腹深压痛无反跳痛 移动性浊音可疑阳性 双下肢轻度水肿 病例三 病例三 外院辅助检查 2017 2月4日 血常规 WBC5 21G L PLT43G L大生化 ALT41U L AST49U L ALB21g L BUN17mmol L Cr169 9mmol L CK1977U L LDH838U L入院辅助检查 血气示 PH7 45 pCO227 4mmHg p0241 4mmHg 血常规示 WBC4 63G L NE 93 61 HGB154g L PLT56G L BNP162 4pg ml CRP80 80mg L PCT1 98ng ml ESR2mm h FERR10307 6ug L 结核抗体及相关抗体淋巴细胞亚群 CD3 41 74 CD4 22 21 B细胞19 91 NK35 39 双肺多发实影及磨玻璃密度影 双肺上叶及右肺中叶小叶间隙稍增厚 双侧胸腔少许积液 病例三 入院后肺部CT急诊报告 2017 2 4 病例三 入院初步诊断 重症肺炎 多器官功能衰竭 I型呼吸衰竭 低蛋白血症人感染H7N9禽流感 发热伴血小板减少综合征 入院后病情变化 9 59 T38 8 P126次 分BP134 66mm Hg 去甲肾上腺素泵维持 Sp0269 75 面罩吸氧10L min R30次 分15 41 T38 Bp155 99mmHg P135 160次 分 Sp0269 75 面罩吸氧11L min R50次 分 口唇紫绀 听诊心律不齐 双肺满布干湿啰音 17 15 呼吸困难 解黑便200ml17 24 呼吸窘迫 呈张口呼吸 伴咳血痰 P220 260次 分 Sp0259 66 Bp137 70mmHg R45 62次 分 急查心电图示快速房颤 患者家属要求自动出院 病例三 病原学检测 甲型流感抗原阴性 甲型流感H7核酸检测阳性 甲型流感N9核酸检测弱阳性最终诊断 1 重症肺炎 人感染H7N9禽流感 发热流感发病季节呼吸道症状起病肺部病变进展快不伴有神经系统症状H7N9核酸阳性2 多器官功能衰竭3 I型呼吸衰竭4 低蛋白血症 病例四 患者 女 41岁 务农 湖北黄梅人 2014 6 18 入院主诉 发热7天现病史 患者7天前无明显诱因出现发热 体温在38 2 左右 伴乏力 纳差 恶心 呕吐胃内容物 无头痛 腰痛 眼眶痛 咳嗽 腹痛 腹泻等不适 自服 感冒药 及在当地诊所输液治疗 具体不详 无好转 5天前突然出现一过性意识丧失 约1分钟后神志转清 无大小便失禁 伴面色苍白 出汗 遂至当地医院 血压测不出 经补液治疗后约半小时血压恢复 在当地医院予对症支持治疗后体温恢复 但逐渐出现腹胀 腹痛 一过性尿量减少 并出现双下肢散在瘀斑 遂来我院急诊 予抗感染 护胃 护肝 补液 利尿 输血等对症支持治疗 并行血液透析治疗1次 现肾功能仍差 今为求进一步诊治 以 xxxx 收住我科 既往史 无特殊个人史 无特殊 病例四 入院查体 T 37 3 P 66次 分 R 20次 分 BP 130 92mmHg 神志清楚 查体合作 急性重病容 皮肤巩膜无明显黄染 双下肢可见大片片状瘀斑 球结膜充血 水肿 咽后壁及软腭可见针尖样出血点 全身浅表淋巴结未触及肿大 心率66次 分 心律齐 心音正常 各瓣膜区未闻及杂音 视诊 肺部心尖博动未见异常 无异常隆起及凹陷 听诊 肺部双肺呼吸音粗 双下肺呼吸音减低 可闻及少许湿啰音 腹部外形 腹部外形正常 腹部触诊 全腹柔软 压痛及反跳痛阳性 无反跳痛 包块 腹部未触及包块 肝脾肋下未触及 移动性浊音阳性 双下肢无水肿