原发性高血压9.ppt

第九节原发性高血压 一 概述高血压是指体循环的血压水平超过正常范围的疾病状态 属症状学的范畴 是最常见的心血管疾病 95 原因不明原发性高血压 高血压病 5 继发于其他疾病 病因明确继发性高血压 症状性高血压 流行病学血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素 我国高血压病的患病率达到了11 88 患者的知晓率仅有25 治疗率仅有12 5 控制率仅有3 高血压定义1999年的WHO ISH高血压治疗指南 成人 将高血压定义为 未服抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 动态血压监测目前尚无统一的标准 推荐以下的正常值标准 24小时血压 130 80mmHg 白昼血压 135 85mmHg 夜间血压 125 75mmHg 偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 二 分类类别收缩压舒张压理想血压 120mmHg 80mmHg正常血压 130mmHg 85mmHg正常高值130 139mmHg85 89mmHg1级高血压140 159mmHg90 99mmHg亚组 临界高血压140 149mmHg90 94mmHg2级高血压160 179mmHg100 109mmHg3级高血压 180mmHg 110mmHg单纯收缩期高血压 140mmHg 90mmHg亚组 临界收缩期高血压140 149mmHg 90mmHg 三 病因和发病机理 一 病因1 遗传因素 占40 60 的患者有家族史 2 环境因素 占60 饮食 精神应激3 其他因素 体重 避孕药 阻塞性呼吸睡眠暂停综合征 吸烟 过量饮酒等 二 发病机制1 血压的调节平均动脉血压 BP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 2 遗传学说 3 肾素 血管紧张素 醛固酮系统4 钠与高血压5 精神神经学说6 血管内皮功能异常7 胰岛素抵抗 指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 四 临床表现 一 症状早期可无症状 可有搏动性头疼 眩晕 心悸 耳鸣等表现 但不一定与血压水平相关 二 体检可有抬举性心尖搏动 心界扩大 金属性第二心音 主动脉收缩早期喀喇音 主动脉瓣听诊区收缩期杂音 三 并发症1 心 左心室肥大 心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭 心律失常及猝死等 2 脑 脑出血 短暂性脑缺血发作 脑梗塞 高血压脑病 3 肾 蛋白尿 肾功能损害 4 血管 主动脉夹层并破裂 四 临床类型1 恶性高血压 1 发病较急 进展迅速 2 多见于中 青年 3 血压显著升高 舒张压持续 130mmHg 4 肾脏损害突出 表现为持续蛋白尿 血尿及管型尿 可伴有肾功能不全 5 可出现头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 乳头水肿 6 进展迅速 可死于肾衰竭 脑卒中或心衰 7 见于1 5 的中 重度高血压病患者 2 高血压危重症 1 高血压危象发作短 易好转 易复发 以收缩压显著升高为主 可伴舒张压升高 症状与血压突然升高有关 可出现头痛 烦躁 恶心 呕吐 心悸 眩晕 视力模糊 心绞痛急性肺水肿等表现 2 高血压脑病脑水肿与颅内压增高的临床征象 3 老年人高血压指年龄超过60岁达高血压诊断标准者 具有以下特点 1 半数以上患者以纯收缩压升高为主 部分患者为收缩压和舒张压均增高的混合型 2 靶器官常有不同程度损害 并发症较为常见 3 血压波动大 易出现体位性低血压 临床分型1 缓进型高血压大多数患者属于此类型 表现为起病及进展均缓慢 病程长 症状轻 逐渐出现靶器官损害 2 特殊类型 1 临界高血压 血压波动大 易转 为确诊高血压 2 老年性高血压3 高血压急症 1 恶性高血压 2 高血压危象 3 高血压脑病 4 单纯诊所高血压 五 高血压分期和危险度分层1 分期 期 无器官损害客观表现 期 至少有一项器官损害表现左心室肥厚 视网膜动脉变窄 蛋白尿和 或 血肌酐清度升高 106 177mmol L 动脉粥样硬化斑块 期 出现器官损害的临床表现心 心绞痛 心肌梗塞 心力衰竭 脑 短载脑缺血发作 TIA 脑卒中 高血压脑病 眼底 视网膜出血 渗出物伴或不伴视乳头水肿 肾 血肌酐 177mmol L 肾功能衰竭 血管 动脉夹层 动脉闭塞性疾病 2 危险度分层 高血压危险分层血压 mmHg 其他危险因素1级2级3级合并史SBP140 159orSBP160 179orSBP 180orDBP90 99DBP100 109DBP 110 无其他危低危中危高危险因素 1 2各危险中危中危极高危因素 3个危险因高危高危极高危素或靶器官损害或糖尿病 并存临床极高危极高危极高危情况 危险因素包括 吸烟 高脂血症 糖尿病 年龄 60岁 男性或绝经后女性 心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害及合并的临床疾病包括 心脏疾病 脑血管疾病肾脏疾病周围动脉疾病 高血压视网膜病变治疗策略 1 低危组 10年内脑卒中或心肌梗死危险 15 监测血压及其他危险因素数月 然后决定是否开始药物治疗 2 中危组 10年内脑卒中或心肌梗死危险15 20 监测血压及其他危险因素数周 然后决定是否开始药物治疗 3 高危组 10年内脑卒中或心肌梗死危险20 30 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 4 极高危组 10年内脑卒中或心肌梗死危险 30 必须给予强化治疗 五 诊断达到高血压诊断标准的患者 可诊断为高血压 由于动脉压一天之内波动很大 诊断高血压必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复测定血压的平均值为依据 六 实验室检查1 动态血压监测 2 心电图3 眼底检查4 X线检查5 实验室检查 血尿常规 肾功能 血糖 血脂等 七 治疗要点 一 目的研究显示收缩压每降低10 14mmHg和舒张压每降低5 6mmHg 脑卒中减少了2 5 冠心病减少了1 6 人群总的主要心血管事件减少了1 3 目的 不仅在于降低血压本身 还在于最大限度降低心血管病的发病率 病残率和死亡率 二 目标青年达到理想或正常水平 中年人或糖尿病患者应低于130 85mmHg 老年人至少低于140 90mmHg 三 方法1 非药物治疗基础治疗 仅单独应用于临界高血压 包括改善生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 1 减轻体重 2 合理膳食 3 增加体力活动2 药物治疗 1 治疗原则低剂量开始 酌情增加该药的剂量 如果一种药无效 应选用合理的联合用药如果一种药物疗效很差或耐受性差 可换另一类降压药最好选用一天一次具有24小时平稳降压的长效药物 2 药物种类A利尿剂 是最有价值的抗高血压药物之一 可预防脑卒中和冠心病等心血管病事件 提倡低剂量联合用药 B 阻滞剂 降压安全 有效 个体差异较大 适用于轻中度患者 C钙拮抗剂 CCB 降压安全有效 其降压幅度较其它类降压药物大 不影响血糖 血脂代谢 具有靶器官保护作用 DACEI 具有良好的对靶器官保护作用 E血管紧张素 受体拮抗剂 对心脏 血管 肾脏及脑等靶器官具有良好的保护作用 F 阻滞剂 对血糖 血脂代谢无副作用 G其它种类药物 交感神经抑制剂 甲基多巴 利血平直接血管扩张剂 肼苯达嗪中药 罗布麻 3 联合用药利尿剂 阻滞剂 利尿剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 钙拮抗剂 二氢吡啶类 阻滞剂钙拮抗剂 ACEI 阻滞剂 阻滞剂 避免联合应用 ACEI 保钾类利尿剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 阻滞剂 4 高血压急症的处理迅速降压 对症处理 八 护理诊断 措施1 头痛 1 评估头痛情况 2 减少引起或加重头痛的因素 3 心理护理 4 用药护理 2 有受伤的危险 1 避免受伤 2 警惕服药后低血压 3 避免潜在的危险因素3 潜在并发症 1 避免危险因素