妇婴医院评审标准.xls

二二级级妇妇产产医医院院评评审审细细则则任任务务分分解解及及自自查查情情况况汇汇总总表表 评评审审细细则则内内容容责责任任科科室室 一一 医医院院设设置置 功功能能和和任任务务符符合合区区域域卫卫生生规规划划和和医医疗疗机机构构设设置置规规划划的的定定位位和和要要求求 评评审审标标准准评评审审要要点点 1 1 11 1 1 医医院院的的功功能能 任任务务和和定定位位明明确确 保保持持适适度度规规模模 1 1 1 1 1 1 1 1 医院的功能 任务和定 位明确 保 持适度规模 符合卫生 行政部门规 定二级医院 设置标准 1 医院符合卫生行政部门规定设置 二级专科医院基本标准 全部要求 获得批准等级至少正式执业三年以上 卫生许可证 二甲医院证书 2 人员编制至少达到 1 医院病床与工作人员之比 300 床位以下的按1 1 30 1 40 300 500床位的按 1 1 40 1 50 500 床位以上的按1 1 60 1 70 2 每床至少配备0 88名卫生技术人员 每床至少配备0 4名护士 且 实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50 3 实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50 病房护士与床位数之比 0 4 1 4 手术室护士与手术台之比 3 1 5 至少有3名具有高级职称医师 6 各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师 B 符合 C 并 1 卫生专业技术岗位 医院岗位总量的80 2 临床科室主任均具有主治医师以上职称 应从事相关专业工作6年以上 3 护士中具有大专及以上学历者 20 4 平均住院日 10天 5 保持适宜的床位使用率 93 6 开放床位明显大于执业登记床位时 有增加床位的申请记录 A 符合 B 并 1 临床科室主任具有副高及以上职称 50 2 护士中具有大专及以上学历者 30 1 1 21 1 2 临临床床科科室室诊诊疗疗科科目目设设置置 人人员员梯梯队队与与诊诊疗疗技技术术能能力力达达到到省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定 的的二二级级医医院院标标准准 1 1 2 1 C 临床科室诊 疗科目设置 人员梯队 与诊疗技术 能力符合省 级卫生行政 部门规定的 标准 1 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置 基本标准 并获得执 业许可登记 2 临床科室诊疗科目设置符合卫生部 医疗机构诊疗科目名录 1 妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖 健康与不孕症专业 其他 2 妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他 3 设有急诊科 麻醉科等临床科室 3 亚专科设置 1 妇科至少具有下列亚专科中4个以上 肿瘤妇科 内分泌妇科 普通 妇科 宫颈疾病科 计划生育科 生殖道感染科等专科 2 产科至少具有下列亚专科中3个以上 普通产科 母体医学 胎儿医 学 产科危重症 产后康复等专科 3 妇女保健科至少具有下列亚专科中3个以上 青春期保健专业 围产 期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业等专科 4 人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准 B 符合 C 并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科 A 符合 B 并 有卫生部批准的临床重点专科 1 1 2 2 C 开展计划生 育服务的卫 生专业技术 人员配置及 其结构适应 医院规模任 务的需要 并具备相应 岗位的任职 资格与能力 1 计划生育技术服务人员具备卫生行政部门规定的相关资格 1 由从事妇产科专业并具有中级以上技术职称的执业医师负责 2 计划生育技术服务人员应按 中华人民共和国执业医师法 的规定 取得 计划生育服务人员资格证 资格 3 每年应接受技术业务培训 培训应不少于18学时 至少省市级 积极参加继续教育课程 4 静脉麻醉镇痛技术必须由有资质的麻醉医师实施 5 高危计划生育手术由高年资 3年以上 主治医师或以上职称医师承 担 2 计划生育门诊在编人员不少于3名 其中妇产科临床医师不少于2名 护士不少于1名 人员应相对固定 在计划生育手术的岗位上连续工作时 间不得少于半年 3 相关技术服务人员知晓本岗位的履职要求 B 达到 C 并 至少每年对已经取得 计划生育服务人员资格证 的人员进行考核评估 有能力与安全评价记录 A 达到 B 并 对计划生育技术服务人员有继续教育培训计划和执行记录 1 1 31 1 3重重点点科科室室专专业业技技术术水水平平与与质质量量在在本本省省 全全国国妇妇产产科科领领域域学学科科优优势势明明显显 诊诊疗疗工工 作作量量与与质质量量处处于于本本省省或或全全国国前前列列 1 1 3 1 C 重点科室的 病种 专业 诊疗技术水 平与质量处 于本省或全 国前列 有数据显示证实重点科室的病种 专业诊疗技术水平 质量与数量处于本 省前列 B 符合 C 并 1 有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心 或为省级临床质 控中心 2 重点科室学科带头人在省级学术 行业 团体中拥有常务委员以上席位 A 符合 B 并 1 有数据显示证实重点科室的病种 专业诊疗技术水平 质量与数量处于 全国前列 2 有国家级临床重点科室或诊疗中心 或为国家级临床质控中心或培训基 地 3 重点科室学科带头人在全国学术 行业 团体中拥有委员以上席位 1 1 41 1 4医医院院有有承承担担本本辖辖区区妇妇产产科科急急危危重重症症和和疑疑难难疾疾病病诊诊疗疗的的设设施施设设备备 技技术术梯梯队队与与处处 置置能能力力 可可提提供供急急危危重重症症诊诊疗疗服服务务 2424小小时时 每每天天 7 7天天 每每周周 365 365天天 年年 并并能能接接受受 外外辖辖区区转转入入患患者者服服务务 1 1 4 1 C 主要承担急 危重症和疑 难疾病的诊 疗 在急诊 与住院患者 中急危重症 和疑难疾病 诊疗的比重 住院诊疗 中跨区域外 埠患者的比 重 1 临床科室 含二级科目 具有承担本辖区妇科或产科急危重症和疑难疾 病诊疗的设施设备 技术梯队与处置能力 临床科室诊 疗科目设置 人员梯队 与诊疗技术 能力符合省 级卫生行政 部门规定的 标准 2 检验 医学影像 含超声 与介入诊疗部门可提供 24小时 7天 急 诊诊疗服务 3 省级 重点临床专科 的疑难病例数占总住院数 20 4 重症医学科 ICU 床位占医院总床位 2 有明确的重症医学科患者 收治标准 并实施 B 符合 C 并 1 国家级 重点临床专科 的疑难病例数占总住院数 25 2 重症医学科 ICU 床位占医院总床位 3 符合危重评分标准 如 APACHE 评分等 的患者 50 3 住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省 区 内排在前列 4 接受外省外 区 转入患者服务 在住院患者中所占的比重在本省 区 内排在前列 A 符合 B 并 1 国家级 重点临床专科 的疑难病例数占总住院数 30 从年度病历 首页提取相关数据证实 2 重症医学科 ICU 床位占医院总床位 5 符合危重评分标准 如 APACHE 评分等 的患者 60 3 接受其它三级医院转入妇产科患者的服务病例数在本省 区 内排在前 列 1 1 51 1 5医医技技科科室室服服务务能能满满足足妇妇产产科科临临床床需需要要 项项目目设设置置 人人员员梯梯队队与与技技术术能能力力达达到到省省 级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的三三级级标标准准 重重点点科科室室专专业业技技术术水水平平与与质质量量处处于于本本省省前前列列 1 1 5 2 C 医技科室专 业技术水平 与质量处于 本省前列 1 保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目 2 各科室服务项目有扩展 技术能力保持领先 3 重点学科带头人在省级学术 行业 团体中拥有常务委员以上席位 4 达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院规定技术项目或开展服务 项目要求或达到本标准所列医技科室三级医院技术项目要求 B 符合 C 并 1 提供依据证实优势专业 擅长诊断技术的水平 质量与数量处于本省前 列 2 主要 临检 生化 室间质控结果位于本省前五位 或为省级临床质控 中心或临床实验室 A 符合 B 并 重点学科带头人在全国学术 行业 团体中拥有委员以上席位 或为国家 级重点学科或卫生部临床质控中心 二二 医医院院内内部部管管理理机机制制科科学学规规范范 评评审审标标准准评评审审要要点点 1 2 11 2 1坚坚持持公公立立医医院院公公益益性性 把把维维护护人人民民群群众众健健康康权权益益放放在在第第一一位位 坚持公立医 院公益性 把维护人民 群众健康权 益放在第一 位 1 医院文化建设和服务宗旨 院训 发展规划体现坚持公立医院公益性 把维护人民群众健康权益放在第一位 2 有保障基本医疗服务的相关制度与规范 3 参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目 有评审前三年完成 项目数量 参加的医务人员总人次 资金支持等资料 1 各类扶贫 防病 促进基层医疗卫生事业项目 2 完成边远地区医疗服务援助项目 3 开展或举办多种形式社会公益性活动 如义诊 健康咨询 募捐等 4 其他项目 符合 并 主要承担急 危重症和疑 难疾病的诊 疗 在急诊 与住院患者 中急危重症 和疑难疾病 诊疗的比重 住院诊疗 中跨区域外 埠患者的比 重 1 有深化改革 坚持 以病人为中心 提高质量 优化服务 降低成 本 控制费用的措施 2 评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府 媒体 社会 好评或获得嘉奖 符合 并 1 深化公立医院改革取得成效 2 社会调查满意度高 1 2 21 2 2按按照照省省级级卫卫生生行行政政部部门门规规定定 实实施施住住院院医医师师规规范范化化培培训训工工作作 1 2 2 1 按照规范开 展住院医师 规范化培训 工作 做到 制度 师资 与经费落实 做好培训 基地建设 1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度 2 严格执行住院医师规范化培训计划 定期评估总结 B 符合 C 并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集 其工作的意见和建议 A 符合 B 并 根据定期总结和征求意见 持续改进住院医师规范化培训的管理 1 2 31 2 3 将将推推进进规规范范诊诊疗疗 临临床床路路径径管管理理和和病病种种质质量量控控制制 作作为为推推动动医医疗疗质质量量持持续续改改进进 的的重重点点项项目目 1 2 3 1 将推进规范 诊疗 临床 路径管理和 单病种质量 控制作为推 动医疗质量 持续改进的 重点项目 1 根据 临床路径管理指导原则 试行 遵循循证医学原则 结合 本院实际筛选病种 制定本院临床路径实施方案 2 根据卫生部发布的单病种质量指标 结合本院实际 制定实施方案 3 医院有诊疗指南 操作规范以及相关质量管理方案 符合 并 有专门部门和人员对诊疗规范 临床路径和单病种管理的执行情况定期检 查分析 及时反馈 改进 符合 并 1 开展临床路径试点专业和病种数 符合进入临床路径患者入组率 入 组后完成率符合要求 2 心肌梗死 心衰 脑梗死 肺炎 剖宫产 围手术期预防感染六个病种 等实行病种规范管理 有完整的管理资料 3 有信息化支持临床路径管理 单病种管理 1 1 2 2 4 4提提高高工工作作绩绩效效 优优化化医医疗疗服服务务系系统统与与流流程程 缩缩短短平平均均住住院院日日 缩缩短短患患者者诊诊疗疗等等 候候时时间间 1 2 4 1 提高工作效 率 优化医 疗服务流程 缩短患者 诊疗等候时 间和住院天 数 1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研 2 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研 3 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施 符合 并 1 医院从系统管理 流程再造等方面通过多部门协作 落实整改措施 2 缩短患者住院等候时间 3 门诊等候时间缩短 无排长队现象 4 医技普通检查当天完成 检验当天出具报告 特殊检查缩短预约时间 A 符合 B 并 评审前三年平均住院天数 患者住院等候时间呈逐年降低趋势 坚持公立医 院公益性 把维护人民 群众健康权 益放在第一 位 1 2 51 2 5 按按照照 国国家家基基本本药药物物临临床床应应用用指指南南 和和 国国家家基基本本药药物物处处方方集集 及及医医疗疗机机构构药药 品品使使用用管管理理有有关关规规定定 规规范范医医师师处处方方行行为为 确确保保基基本本药药物物得得到到优优先先合合理理使使用用 1 2 5 1 按照 国家 基本药物临 床应用指南 和 国家 基本药物处 方集 及医 疗机构药品 使用管理有 关规定 规 范医师处方 行为 确保 基本药物的 优先合理使 用 1 有贯彻落实 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系 2 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查 分析 及反馈 符合 并 1 国家基本药品目录列入医院用药目录 有相应的采购 库存量 2 主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析 调整反 馈 满足基本医疗服务需要 符合 并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物 门诊 住院 的比例符合省 卫生行政部门的规定 1 2 61 2 6控控制制公公立立医医院院开开展展特特需需服服务务 1 2 6 1 控制公立医 院特需服务 规模 1 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制 2 特需服务规模占全院服务规模 5 符合 并 1 特需门诊量不超过专家门诊量 3 2 住院特需床位数量占开放床位数 3 符合 并 1 特需门诊总量占总门诊量为 1 2 住院特需床位数量占开放床位数 1 三三 承承担担政政府府指指令令性性任任务务 评评审审标标准准评评审审要要点点 1 3 11 3 1 根根据据政政府府指指令令承承担担对对口口支支援援基基层层医医疗疗机机构构的的工工作作 纳纳入入院院长长目目标标责责任任制制与与医医院院 年年度度工工作作计计划划 有有实实施施方方案案 专专人人负负责责 1 3 1 1 1 3 1 1 将对口支援 基层医疗机 构 以下简 称基层医院 工作纳入 院长目标责 任制与医院 年度工作计 划 有实施 方案 专人 负责 1 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理 有计划和具体实施方案 2 有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作 3 针对受援医院的需求 制订重点扶持计划并组织实施 在妇产科专业中 选择2 3个重点项目 实施系统的技术指导 人才培养及管理帮扶 4 参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容 符合 并 1 职能部门加强对口支援工作监督管理 2 定期对受援情况进行实地检查总结 提高帮扶效果 符合 并 通过三年对口帮扶 受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效 1 3 21 3 2 根根据据 中中华华人人民民共共和和国国传传染染病病防防治治法法 和和 突突发发公公共共卫卫生生事事件件应应急急条条例例 等等相相 关关法法律律法法规规承承担担传传染染病病的的发发现现 救救治治 报报告告 预预防防等等任任务务 1 3 2 1 根据 中华 人民共和国 传染病防治 法 和 突 发公共卫生 事件应急条 例 等相关 法律法规承 担传染病的 发现 救治 报告 预 防等任务 1 有专门部门依据法律法规和规章 规范负责传染病管理工作 2 有指定人员负责传染病疫情监控 报告以及传染病预防工作 3 对发现的法定传染病患者 病原携带者 疑似患者的密切接触者采取必 要的治疗和控制措施 4 对本单位内被传染病病原体污染的场所 物品以及医疗废物实施消毒和 无害化处置 5 有传染病预检 分诊制度 对传染病患者 疑似传染病患者应当引导至 相对隔离的分诊点进行初诊 6 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施 7 依照规定为特定对象 如结核病 艾滋病等 提供医疗救助服务 8 按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作 符合 并 1 门诊 住院诊疗信息登记完整 传染病报告 诊疗和消毒隔离 医疗废 物处理规范 2 职能部门对传染病管理定期监督检查 总结分析 有记录文件 符合 并 持续改进传染病管理 无传染病漏报 无管理原因导致传染病播散 1 3 31 3 3建建立立院院前前急急救救与与院院内内急急诊诊 绿绿色色通通道道 有有效效衔衔接接的的工工作作流流程程 1 3 3 1 建立院前急 救与院内急 诊 绿色通 道 有效 衔接的工作 流程 1 有院前急救与院内急诊 绿色通道 有效衔接的工作流程 2 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程 3 医院急诊护士与 120 急救人员 病房间有严格的交接制度 规范患 者转接及工作记录 符合 并 1 有多部门 多科室的协调机制 2 有 绿色通道 病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定 保证急诊 手术流程畅通 符合 并 职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查 持续改进急诊抢救工作 取得明显成效 1 3 41 3 4开开展展健健康康教教育育 健健康康咨咨询询等等多多种种形形式式的的公公益益性性社社会会活活动动 1 3 4 1 C 开展健康教 育与健康促 进 健康咨 询 健康保 健等多种形 式的公益性 社会活动 1 有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询 等公益性活动 2 有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动 3 有开展禁止吸烟宣教和督查 全院各处设有醒目统一的禁烟标志 B 符合 C 并 开展社区健康教育与健康促进 对开展健康教育 健康促进 健康咨询等 公益性活动有定期效果评价 持续改进 A 符合 B 并 医院达到无烟医院标准 1 3 51 3 5在在基基本本医医疗疗保保障障制制度度框框架架内内 建建立立与与实实施施双双向向转转诊诊制制度度与与相相关关服服务务流流程程 1 3 5 1 C 在国家医疗 保险制度 新型农村合 作医疗制度 框架内 医 院应建立与 实施双向转 诊制度与相 关服务流程 在国家医疗保险制度 新型农村合作医疗制度框架内 医院建立与实施双 向转诊制度与相关服务流程 有完整的相关资料 B 符合 C 并 职能部门对双向转诊结果追踪随访 总结分析及效果评价 A 符合 B 并 转诊单位间有定期的联席会制度 加强协作 共同改进双向转诊工作 1 3 61 3 6根根据据 中中华华人人民民共共和和国国统统计计法法 与与卫卫生生行行政政部部门门规规定定 完完成成医医院院基基本本运运行行状状况况 医医疗疗技技术术 诊诊疗疗信信息息和和临临床床用用药药监监测测信信息息等等相相关关数数据据报报送送工工作作 数数据据真真实实可可靠靠 1 3 6 1 C 根据 中华 人民共和国 统计法 与 卫生行政部 门规定 完 成医院基本 运行状况 医疗技术 诊疗信息和 临床用药监 测信息等相 关数据报送 工作 数据 真实可靠 1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 按规定完成医 院基本运行状况 医疗技术 诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作 2 有保证信息真实 可靠 完整的具体核查措施 B 符合 C 并 落实信息报送前的审核程序 实行信息报告问责制 A 符合 B 并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示 近三年内 1 未发生统计数据上报信息严重错误 2 未出现瞒报或报送虚假数据现象 四四 应应急急管管理理 评评审审标标准准评评审审要要点点 1 4 11 4 1遵遵守守国国家家法法律律 法法规规 严严格格执执行行各各级级政政府府制制定定的的应应急急预预案案 服服从从指指挥挥调调度度 承承 担担本本县县域域内内突突发发公公共共事事件件的的紧紧急急医医疗疗救救援援任任务务和和配配合合突突发发公公共共卫卫生生事事件件防防控控工工作作 1 4 1 1 遵守国家法 律 法规 严格执行各 级政府制定 的应急预案 主要承担 本县域内突 发公共事件 的医疗救援 和突发公共 卫生事件防 控工作 1 各级各类人员了解国家有关法律 法规和各级政府制定的应急预案的内 容 2 医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 3 根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援 4 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作 5 有完备的应急响应机制 符合 并 1 有主管职能部门负责应急管理工作 相关人员熟悉应急预案以及医院的 执行流程 2 有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料 符合 并 1 评审前三年中对参与的每件重要医疗救援 三人以上 或突发公共卫生 事件防控工作均有总结分析 2 对存在缺陷与问题有持续改进措施 有成效 用案例说明 1 4 21 4 2建建立立医医院院应应急急工工作作领领导导小小组组 落落实实责责任任 建建立立并并不不断断完完善善医医院院应应急急管管理理机机制制 1 4 2 1 建立健全医 院应急管理 组织和应急 指挥系统 负责医院应 急管理工作 1 有医院应急工作领导小组 负责医院应急管理 2 有医院应指挥系统 院长是医院应急管理的第一责任人 3 有主管职能部门负责日常应急管理工作 4 主管职能部门负责日常应急管理工作 5 有各部门 各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务 6 医院总值班有应急管理的明确职责和流程 7 有应急队伍 人员构成合理 职责明确 8 相关人员知晓本部门 本岗位的履职要求 符合 并 1 有院内 外和院内各部门 各科室间的协调机制 有明确的协调部门和 协调人 2 有信息报告和信息发布相关制度 3 医院应急队伍组成垂直和水平关系明晰 跨度合理 覆盖应急反应的各 个方面 确保应急行动的协调和高效 能够得到后勤系统和医学装备部门 的支持 符合 并 1 有应急演练或应急实践总结分析 对医院应急指挥系统的效能进行评价 持续改进应急管理工作 2 有新闻发言人制度 根据法律法规和有关部门授权履行信息发布 1 4 31 4 3 医医院院有有明明确确的的应应对对主主要要突突发发事事件件策策略略 建建立立医医院院应应急急指指挥挥系系统统 制制定定和和完完善善各各 类类应应急急预预案案 提提高高快快速速反反应应能能力力 1 4 3 1 C 开展灾害易 损性分析 明确医院需 要应对的主 要突发事件 及应对策略 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别 进行风险评估和分类 排序 明确应对的重点 B 符合 C 并 有灾害脆弱性分析报告 对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力 进行系统分析 提出加强医院应急管理的措施 A 符合 B 并 定期进行灾害脆弱性分析 对应对重点进行调整 对相应预案进行修订 并开展再培训与教育 1 4 3 2 C 编制各类应 急预案 1 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案 明确应对不同突发公共 事件的标准操作程序 2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案 明确在应急状态下 各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序 3 有节假日及夜间应急相关工作预案 配备充分的应急处理资源 包括人 员 应急物资 应急通讯工具等 B 符合 C 并 编制医院应急预案手册 方便员工随时查阅 各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程 A 符合 B 并 定期并及时修订总体预案和专项预案 持续完善 遵守国家法 律 法规 严格执行各 级政府制定 的应急预案 主要承担 本县域内突 发公共事件 的医疗救援 和突发公共 卫生事件防 控工作 1 1 4 4 4 4开开展展应应急急培培训训和和演演练练 提提高高各各级级 各各类类人人员员的的应应急急素素质质和和医医院院的的整整体体应应急急能能力力 1 4 4 1 C 开展全员应 急培训和演 练 提高各 级 各类人 员的应急素 质和医院的 整体应急能 力 1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划 定期对各级各类人员进行 应急相关法律 法规 预案及应急知识 技能和能力的培训 组织考核 2 各科室 部门每年至少组织一次系统的防灾训练 3 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练 B 符合 C 并 1 培训考核的内容涵盖了本地区 本院需要应对的主要公共突发事件 2 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能 3 有应对重大突发事件的医院内 外联合应急演练 4 有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练 符合 并 应急预案与流程的员工知晓率达到 95 1 4 4 2 医院有停电 事件的应急 对策 1 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案 2 明确应急供电的范围 实施应急供电的演练 确保手术室 ICU等主要 场所应急用电 3 配备充分的应急设施 如各个病区都设置有应急用照明灯 4 员工都应知晓停电时的对策程序 5 供电部门24小时值班制 有完整的交接班记录 符合 并 1 对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验 并有记录 2 对突发火灾 雷击 风灾 水灾造成的停电有应急措施 3 定期检查接地系统 对手术室 ICU 医技科室大型设备 计算机网络 系统等重要部门的接地有常规维护记录 符合 并 1 供电部门24小时值班制 有完整的交接班记录 2 有停电及应急处理的完整记录 记录时间精确到分 有处理人员的签名 3 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料 1 1 4 4 5 5合合理理进进行行应应急急物物资资和和设设备备的的储储备备 1 4 5 1 制订应急物 资和设备储 备计划 且 有严格的管 理制度及审 批程序 有 适量应急物 资储备 有 应对应急物 资设备短缺 的紧急供应 渠道 1 有应急物资和设备的储备计划 2 有应急物资和设备的管理制度 审批程序 3 有必备物资储备目录 有应急物资和设备的使用登记 符合 并 1 应急物资和设备有定期维护 确保效期 自查有记录 2 现库存的储备物资与目录相符 有适量的药品器材 生命复苏设备 消毒药品器材与防护用品 有水与食品的储备 3 有主管职能部门监管记录 符合 并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议 1 4 6 1 C 建立医院应 急管理的评 估与持续改 进机制 有对医院各类应急管理进行评估的制度 并执行 B 符合 C 并 对医院应急管理制度进行修订 并开展再培训与教育 A 符合 B 并 实例或数据证实医院应急管理持续改进有成效 五五 临临床床医医学学教教育育及及科科研研 评评审审标标准准评评审审要要点点 1 5 11 5 1承承担担政政府府分分配配的的培培养养基基层层医医疗疗机机构构 乡乡镇镇卫卫生生院院 村村卫卫生生室室 人人才才的的指指令令性性任任 务务 制制定定相相关关的的制制度度 培培训训方方案案 并并有有具具体体措措施施予予以以保保障障 1 5 1 1 C 师资 设施 符合承担基 层医疗机构 乡镇卫生 院 村卫生 室 人才培 养要求 1 医院具有能够承担基层医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才培养的 师资 2 有保证培训实施的设备设施 符合 并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才培养中心或基地 符合 并 1 可承担本县域之外的基层医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才培养 2 评审前三年中培训基层医疗机构 乡镇卫生院 村卫生室 人才数量呈 逐年递增 1 5 21 5 2承承担担医医学学院院校校医医学学生生的的临临床床教教学学和和实实习习任任务务或或承承担担本本地地区区全全科科医医师师培培养养 1 5 2 1 承担医学院 校医学生的 临床教学和 实习任务或 承担本地区 全科医师培 养 1 承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务 2 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务 3 组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动 符合 并 承担本县域内的全科医师培养 有可追溯的记录 符合 并 1 承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能 有可追溯的记录 2 或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务 有可追溯的记录 1 5 31 5 3承承担担住住院院医医师师规规范范化化培培训训和和县县级级医医院院骨骨干干医医师师培培训训任任务务 1 5 3 1 承担住院医 师规范化培 训和县级医 院骨干医师 培养任务 1 有住院医师规范化培训 县级医院骨干医师培训实施方案 提供相应培 训条件及资金支持 2 有专职人员负责培训工作 符合 并 1 有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查 督教 2 为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地 3 有年度承担住院医师规范化培训的学科 数量及档案管理等相关资料 符合 并 1 能够承担同级 三级 医院卫生技术人员专业培训任务 2 有住院医师规范化培训 县医院骨干医师培养情况的追踪随访 总结评 价 持续改进培训工作 1 5 41 5 4有有制制度度保保障障开开展展卫卫生生技技术术人人员员的的继继续续医医学学教教育育工工作作 1 5 4 1 开展继续医 学教育工作 1 有继续医学教育管理组织 管理制度和继续教医学育规划 实施方案 提供培训条件及资金支持 2 有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理 质量监督 3 每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上 有可追溯的记录 建立医院应 急管理的评 估与持续改 进机制 符合 并 1 有完善的继续医学教育学分管理档案 2 有继续医学教育与员工定期考核 晋职晋升挂钩 3 继续医学教育学分完成率90 以上 4 评审前二年 每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上 有可追溯 的记录 符合 并 评审前三年 每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上 有可追溯的 记录 1 5 51 5 5指指导导和和培培训训下下级级医医院院卫卫生生技技术术人人员员提提高高诊诊疗疗水水平平 推推广广适适宜宜卫卫生生技技术术 1 5 5 1 C 指导和培训 下级医院卫 生技术人员 提高诊疗水 平 推广适 宜卫生技术 1 有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划 实 施方案 提供培训条件及资金支持 2 有指定部门和人员对培训项目实施统一管理 质量监督 3 有年度下级医院进修医务人员数量 学科等相关资料 B 符合 C 并 1 选派医务人员 管理人员参与支援农村 支援西部及社区工作 指导下 级医院和培养卫生技术人员 2 有选派援助人员名单 学科及援助项目等相关资料 A 符合 B 并 1 有推广适宜卫生技术项目及效果评价 2 对援助工作有监管 有追踪 有评估与持续改进 第第二二章章 医医院院服服务务 一一 预预约约诊诊疗疗服服务务 可可选选 县县医医院院为为必必选选 评评审审标标准准评评审审要要点点 2 1 12 1 1实实施施多多种种形形式式的的预预约约诊诊疗疗服服务务 对对门门诊诊和和出出院院复复诊诊患患者者实实行行中中长长期期预预约约 2 1 1 1 实施多种形 式的预约诊 疗与分时段 服务 对门 诊和出院复 诊患者实行 中长期预约 1 医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务 如电话 网络 现场等预 约形式 2 门诊实行分时段预约诊疗服务 3 出院复诊患者实行中长期预约 符合 并 专家门诊 专科门诊 普通门诊 出院复诊均开展预约诊疗服务 符合 并 有完善的出院复诊患者 慢性病患者预约服务管理 登记资料完整 2 2 1 1 2 2有有预预约约诊诊疗疗工工作作制制度度和和规规范范 有有操操作作流流程程 逐逐步步提提高高患患者者预预约约就就诊诊比比例例 2 1 2 1 有预约诊疗 工作制度和 规范 有可 操作流程 提高患者预 约就诊比例 1 有职能部门负责统一预约管理和协调工作 2 有预约诊疗工作制度和规范流程 3 有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息 4 有出诊医师管理措施 变动出诊时间提前公告 5 医务人员熟知预约诊疗制度与流程 符合 并 1 有信息化预约管理平台 2 有专人负责预约具体工作 3 对中长期预约号源有统一管理和协调 符合 并 开展继续医 学教育工作 1 预约就诊比例呈逐步提高势态 2 对预约诊疗情况进行分析评价 持续改进预约工作 2 1 32 1 3 建建立立与与上上级级对对口口支支援援医医院院以以及及挂挂钩钩合合作作的的基基层层医医疗疗机机构构的的预预约约转转诊诊服服务务 2 1 3 1 建立与挂钩 合作的基层 医疗机构的 预约转诊服 务 1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议 有规范 有流程 2 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议 有规范 有流程 符合 并 1 有提高转诊质量的相关培训和指导 2 预约转诊患者可携带转诊全部病历资料 3 预约转诊服务已经实施一年 4 职能部门对预约转诊情况进行分析评价 符合 并 1 信息系统支持病历资料协同传输 2 预约转诊服务已经实施一年以上 有持续改进转诊工作的措施 二二 门门诊诊流流程程管管理理 评评审审标标准准评评审审要要点点 2 2 2 2 1 1优优化化门门诊诊布布局局结结构构 完完善善门门诊诊管管理理制制度度 落落实实便便民民措措施施 减减少少就就医医等等待待 改改善善 患患者者就就医医体体验验 2 2 1 1 优化门诊布 局结构 完 善门诊管理 制度 落实 便民措施 减少就医等 待 改善患 者就医体验 有急危重 症患者优先 处置的制度 与程序 1 门诊布局科学 合理 流程有序 连贯 便捷 门诊楼分层挂号收费 门诊标识要清楚 有导诊指示线路图 2 有门诊管理制度并落实 3 门诊要有导诊 分诊 护送服务 轮椅 单架车 显著位置设置电子屏 滚动显示字幕等各种便民措施 4 有缩短患者等候时间的措施 5 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 符合 并 1 针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性 2 有减少就医环节的信息支持系统 实行门诊分层挂号 或科室 诊室直 接挂号 缴费或自助挂号 缴费等服务 3 切实落实急危重症患者优先处置制度 符合 并 门诊管理工作有分析评价 持续改进门诊工作 2 2 2 2 2 2公公开开出出诊诊信信息息 保保障障医医务务人人员员按按时时出出诊诊 遇遇有有医医务务人人员员出出诊诊时时间间变变更更应应当当提提前前 告告知知患患者者 提提供供咨咨询询服服务务 帮帮助助患患者者有有效效就就诊诊 2 2 2 1 公开出诊信 息 保障医 务人员按时 出诊 提供 咨询服务 帮助患者有 效就诊 1 以多种方式向患者提供出诊信息 并及时更新 2 医务人员按时出诊 特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者 3 有咨询服务 帮助患者有效就诊 符合 并 1 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节 2 门诊满意度调查表设专人统计其结果 每月公示并奖罚 3 考评方案至少应包括有门诊量 病人表扬与投诉等 考评活动能促进提 高医务人员按时出诊率 符合 并 1 开展满意度调查等措施 不断完善门诊服务 2 医务人员出诊情况有登记与分析评价 持续改进出诊服务 有预约诊疗 工作制度和 规范 有可 操作流程 提高患者预 约就诊比例 2 2 2 2 3 3根根据据门门诊诊就就诊诊患患者者流流量量调调配配医医疗疗资资源源 做做好好门门诊诊和和辅辅助助科科室室之之间间的的协协调调配配合合 2 2 3 1 根据门诊就 诊患者流量 调配医疗资 源 做好门 诊和辅助科 室之间的协 调配合 1 有门诊流量实时监测措施 2 有医疗资源调配方案 3 有门诊与辅助科室之间的协调机制 符合 并 1 门诊满足患者就诊需要 无因医院原因出现退号现象 2 普通医技检查能满足门诊需要 当日完成检查和报告 符合 并 有门诊就诊情况分析评价 持续改进门诊工作 2 2 3 2 有门诊突发 事件预警机 制和处理预 案 提高快 速反应能力 1 有应急预案 包括建立组织 设备配置 人员技术培训 通讯保障 后勤保 障等 2 有确保应急预案及时启动 快速实施的程序与措施 符合 并 1 有门诊突发事件预警系统 能有效地识别预警信息 2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程 符合 并 1 根据预警级别 及时启动应急预案 有案例证实在启动应急预案后 相关部 门能积极响应 2 有应急事件分析评价 持续改进应急管理 2 2 42 2 4有有制制度度与与流流程程支支持持开开展展多多学学科科综综合合门门诊诊 2 2 4 1 有制度与流 程支持开展 多学科综合 门诊 并取 得成效 有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊 诊疗范围明确 各科职责清楚 B 符合 C 并 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施 A 符合 B 并 有多科综合门诊成效分析评价 持续改进综合门诊质量 2 2 5 1 C 有改善门诊 服务 方便 患者就医的 绩效考评和 分配政策 支持医务人 员从事晚间 门诊和节假 日门诊 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩 B 符合 C 并 1 医院开放节假日门诊 夜间门诊 实行无休日门诊 2 有措施使门诊资源利用率最大化 A 符合 B 并 有门诊服务监管评价 持续改进门诊服务质量 三三 急急诊诊绿绿色色通通道道管管理理 评评审审标标准准评评审审要要点点 2 3 12 3 1合合理理配配臵臵急急诊诊资资源源 配配备备经经过过专专业业培培训训 胜胜任任急急诊诊工工作作的的医医务务人人员员 配配臵臵急急救救 设设备备和和药药品品 符符合合 急急诊诊科科建建设设与与管管理理指指南南 试试行行 的的基基本本要要求求 2 3 1 1 急诊科布局 设备设施 符合 急诊 科建设与管 理指南 试 行 的要 求 1 急诊科布局 设备设施符合 急诊科建设与管理指南 试行 和 医 院感染管理办法 的相关要求 2 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求 3 急诊至少设内 外科专业 急门诊有条件的设妇 儿急门诊 符合 并 急诊科有单独的区域 辅助检查 药房等区域距离急诊科的半径较短 提高急 诊服务效率 符合 并 医院认真贯彻与执行 急诊科建设与管理指南 试行 的基本要求过程中 有不断改进的措施 并获落实 2 3 1 2 急诊科应当 配备足够数 量 受过专 门训练 掌 握急诊医学 的基本理论 基础知识 和基本操作 技能 具备 独立工作能 力的医护人 员 1 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50 医师梯队结构合理 2 急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任 3 急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60 护士梯队结构合理 4 急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理 工作经验的护士担任 5 若设急诊监护室 则由专职医师与护士负责 单独排班 值班 6 若设急诊病房 则由专职医师与护士负责 单独排班 值班 7 主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求 符合 并 1 急诊医师以主治以上职称在岗不少于50 2 急诊护士以护师以上职称在岗不少于40 3 若设急诊手术室 则由专职护士 或由病房手术室统一管理 符合 并 1 急诊科固定 1年以上 的急诊医师不少于在岗的医师70 2 急诊科固定 1年以上 的急诊护士不少于在岗的护士80 2 3 1 3 C 急诊医务人 员经过专业 培训 能够 胜任急诊工 作 考核达 到 急诊医 师 护士技 术和技能要 求 1 急诊医护人员全部经过心肺复苏与急诊专业培训 能够胜任急诊工作 考核 达到 急诊医师 护理人员技术和技能要求 有考核记录 2 有年度的培训计划并组织落实 符合 并 1 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录 2 无毕业三年以下医护人员独立执业 符合 并 急诊服务医护人员的技能再评价与再培训间隔时间不超过2年 并有记录 2 3 1 4 C 急诊抢救工 作由主治医 师以上 含 主治医师 主持与负责 各部门必 须提供 24 小时 7天 连贯不间 断的急诊服 务 1 有统一规范的急诊 含抢救 服务流程 2 有明确的各部门 各科室职责分工与服务时限要求 3 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责 符合 并 提供连贯不间断的急诊服务 1 至少做到凡已经设置的临床科室 包括介入专业 均能提供 24小时 7 天 连贯不间断的急诊服务 2 药剂 医学影像 含超声等专业 临床检验 输血等部门提供 24小时 7天 连贯不间断的急诊服务 符合 并 医疗器械部门及保障部门提供 24小时 7天 连贯不间断的抢救设备 后勤保 障支持服务 2 3 22 3 2落落实实首首诊诊负负责责制制 与与基基层层医医疗疗机机构构建建立立急急诊诊 急急救救转转接接服服务务制制度度 2 3 2 1 落实首诊负 责制 与基 层医疗机构 建立急诊 急救转接服 务制度 1 有首诊负责制度 医务人员能熟知并执行 2 急诊患者 留观患者 抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历 记录 急诊救治的全过程 3 有急诊病历质量评价的记录 评价结果纳入医师 护士个人的技能评价 4 有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制 急诊科布局 设备设施 符合 急诊 科建设与管 理指南 试 行 的要 求 5 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接 保障患者得到连贯抢救 符合 并 有完整的登记资料 能够对患者的来源 去向以及急救全过程进行追溯 开展 质量评价 符合 并 1 有急诊信息网络支持系统 实现急诊与院前急救 急诊与院内各相关科 室 急诊与卫生行政部门的信息对接 2 急诊科能够事先获取转诊患者信息 提高抢救效率 2 3 2 2 医院管理部 门对急诊实 施管理与协 调 1 重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调 2 有关职能部门职责明确 负责协调急诊科日常管理 3 有紧急情况下各科室 部门的协调与协作流程 4 相关管理人员知晓本部门 本岗位的履职要求 符合 并 1 有重大突发事件医疗抢救记录 2 有重大突发事件医疗抢救演练 3 定期 每半年一次 对院内外紧急事件的反应能力进行评价的记录 符合 并 职能部门对急诊抢救工作有监管 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的 反应能力 对存在问题有持续改进措施并得到落实 2 3 32 3 3加加强强急急诊诊检检诊诊 分分诊诊 急急危危重重症症患患者者与与一一般般急急诊诊患患者者分分区区救救治治 及及时时救救治治急急危危 重重症症患患者者 有有效效分分流流非非急急危危重重症症患患者者 2 3 3 1 加强急诊检 诊 分诊 及时救治急 危重症患者 有效分流 非急危重症 患者 1 有急诊检诊 分诊制度并落实 2 根据病人病情评估结果进行分级 共分为四级 1 1 级 A 级 濒危病人 2 2 级 B 级 危重病人 3 3 级 C 级 急症病人 4 4 级 D 级 非急症病人 3 检诊 分诊人员经过培训 掌握履职要求 符合 并 1 急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治 2 急危重症患者得到及时抢救 非急危重症患者得到妥善处置 有去向登 记 符合 并 职能部门对存在问题提出的改进措施 得到落实 2 3 3 2 有急诊留观 患者管理制 度与流程 控制留观时 间原则上不 超过72小时 1 有急诊留观患者的管理制度与流程 2 有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求 符合 并 1 对急诊留观时间超过24 48 72小时的患者 有分级查房与管理制度 与程序 2 相关医师知晓与履职 及时妥善处 符合 并 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题 提出的改进措施 原则应无超过72 小时留观病人 抢救中毒 昏迷或用呼吸机的病人可适度延长 2 3 42 3 4实实施施急急诊诊分分区区救救治治 建建立立住住院院和和手手术术的的 绿绿色色通通道道 建建立立妇妇产产科科出出血血 异异位位 妊妊娠娠 卵卵巢巢囊囊肿肿破破裂裂或或蒂蒂扭扭转转 子子宫宫破破裂裂 子子痫痫 前前置置胎胎盘盘出出血血 产产