妊娠期严重肝病的识别和处理.ppt

妊娠期严重肝病的识别和处理 浙江大学医学院附属妇产科医院王正平 妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性 早孕反应妊娠期肝功能的变化肝脏不易触诊妊娠并发症影响孕妇易感性产科急症处理多 医生的敏感性 重度子痫前期胎儿突然死亡极度乏力 精神软弱纳呆 稀便术后大量腹水 少尿对答不切题 妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐子痫前期肝功能损害 急性病毒性肝炎 重症肝炎肝硬化药物性肝损害 妊娠期严重肝病 主要病种 重症病毒性肝炎 急性脂肪肝 AFLP 肝硬化 一 妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重 特别是妊娠合并黄疸型肝炎者 容易引起产后大出血和发生重症肝炎 重症肝炎病死率可高达70 妊娠合并肝炎的诊断 1 流行病学史2 临床表现 消化道症状病毒样感染症状黄染 搔痒肝大 肝痛3 实验室检查转氨酶升高白蛋白降低血胆红素升高尿胆红素 肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状 极度食欲减退 频繁呕吐 腹胀鼓肠黄疽迅速加深 血清胆红素 171umol L 10mg dl 或每日升高17umol L 1mg dl 肝脏进行性缩小 严重者可出现肝臭 腹水 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损 肝功能衰竭 胆酶分离 白 球蛋白倒置 凝血酶原时间超过正常的1 5倍 部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫 胎儿死亡 肝性脑病临床表现 意识障碍 行为异常和昏迷1期 前驱期 轻微性格改变和行为异常2期 昏迷前期 意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主 扑翼样震颤 可引出病理反射3期 昏睡期 昏睡和精神错乱为主 扑翼样震颤 4期 昏迷期 神志完全丧失 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损 肝功能衰竭 胆酶分离 白 球蛋白倒置 凝血酶原时间超过正常的1 5倍 部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫 胎儿死亡 肝肾综合征诊断依据 严重肝病并发少尿 无尿肌酐清除率 40ml 分钟 血中肌酐 尿素氮明显升高无原发性肾病利尿后肾功能无明显改善无明显肾小管和输尿管受损征象 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损 肝功能衰竭 胆酶分离 白 球蛋白倒置 凝血酶原时间超过正常的1 5倍 部分患者发生DIC不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征胎儿宫内窘迫 胎儿死亡 妊娠合并重症肝炎的诊断 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性病理学检查见肝细胞广泛坏死 肝小叶结构破坏感染 约80 发生感染 且不易控制广泛出血水电介质和酸碱代谢紊乱 二 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝 acutefattyliverofpregnancy AFLP 又称妊娠特发性脂肪肝 产科急性黄色肝萎缩 这是一种罕见的妊娠期并发症 对母亲和胎儿有致命的影响 发生率大约在1 7000 1 15000之间 AFLP的诊断 1 临床表现多见于年龄较大 初产妇 多胎妊娠 重度子痫前期发病时间多在妊娠晚期 也有早到妊娠22周主要症状 恶心 呕吐 稀便 腹痛 乏力 烦渴 极度食欲减退 很快出现黄疸并迅速升高 短期内出现多脏器功能衰竭和DIC胎儿窘迫 胎儿死亡 AFLP的诊断 2 实验室检查特点白细胞升高 15 109 L 可达30 109 L持续严重低血糖 正常值的1 2 1 3DIC指标异常血清胆红素升高 直接胆红素为主 尿胆红素常为阴性酶胆分离血尿酸较早即升高 AFLP的诊断 3 其它辅助检查B超 肝区弥散的高密度区 回声呈雪花状 强弱不均CT 肝实质为均匀一致的密度减低 提示肝内多余脂肪病理 肝细胞内脂肪沉积 肝小叶结构存在 无肝细胞坏死 三 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 1 共同表现 病情危重 进展快 严重的消化道症状 肝功能严重受损胆酶分离白 球蛋白倒置DIC指标异常 不同程度的肝性脑病和肝肾综合征 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 2 鉴别点 AFLP都发生于妊娠晚期 病毒性肝炎发生于妊娠各期 重症肝炎的黄疸更严重 血转氨酶升高更显著 AFLP常有持续重度低血糖 白细胞升高更明显 AFLP常常尿胆红素阴性 AFLP肝肾功能衰竭 消化道出血更早 AFLP大都并发重度子痫前期 肝炎病毒学指标不一样 CT 超声检查 肝穿有助于鉴别诊断 四 妊娠期重症肝病的处理 终止妊娠AFLP一经诊断 立即终止妊娠重症肝炎发生在妊娠中晚期者 病情不能控制时终止妊娠分娩方式 阴道分娩 剖宫产 剖宫产术中 术后注意点 麻醉选择 腰麻 硬膜外术后不用镇静 止痛药子宫切除问题腹腔引流抗生素选择新生儿低血糖治疗新生儿出血预防 综合性抢救措施护肝 纠正凝血机能障碍 积极处理肝性脑病和肝肾综合征 纠正低血糖 防治产后出血 子宫切除 防治感染等 妊娠期重症肝病的处理 护肝治疗 胰高糖素 胰岛素疗法 胰高糖素1mg 正规胰岛素6 12u加入10 葡萄糖500ml中滴注 2 3周为一疗程纠正低蛋白血症 每日或隔日输入人体白蛋白新鲜血浆门冬氨酸钾镁注射液促肝细胞生长素 80 100mg加入10 葡萄糖液100ml中静脉滴注 防止和治疗肝昏迷 减少氨及毒素的生成和吸收 禁止或减少食物中蛋白质含量 保持大便畅通 口服新霉素或甲硝唑 酸化肠道脱氨药物 精氨酸每日10 20mg加入葡萄糖液中静脉滴注或乙酰谷酰胺 每日静滴1g补充支链氨基酸 支链氨基酸250ml加等量葡萄糖液静滴 每日2次 7天为一疗程 可获一定效果 肝肾综合征的处理 及早发现肾功能损害及处理能改善预后维持足够血容量积极改善肝功能改善肾脏血循环 可用扩血管药和扩容治疗NS40cc 速尿60mg 多巴胺40mg静推8cc h较大剂量利尿剂的使用有肾功能衰竭时 及时血液透析 纠正凝血功能障碍 补充凝血因子 新鲜血浆 新鲜血液 红细胞 血小板 纤维蛋白原等输抗凝血酶 和维生素K输白蛋白 AFLP预后 与疾病严重程度有关终止妊娠后疾病会很快好转经治疗 凝血功能障碍约1周左右恢复肝脏损害多于产后1月左右恢复正常 无慢性肝病后遗症死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭 AFLP预后 据1980年文献的报道 母婴死亡率高达85 近10年来AFLP的预后已有明显改善 孕产妇存活率高达65 90 围生儿死亡率降至14 18 妊娠合并重症肝炎预后 妊娠合并重症肝炎预后差出血和手术创伤常加重病情 故中 晚期妊娠不主张人工终止 五 妊娠合并肝硬化 肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现妊娠合并肝硬化占分娩总数的0 02 能妊娠者一般肝硬化程度不重 30 40 孕期会发生肝功能异常 其中60 的人产后会恢复到孕前状态肝硬化孕妇死亡率高 可达10 5 流产 早产 低体重儿 胎儿窘迫及死胎的发生率高 胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆 妊娠合并肝硬化的治疗 综合治疗 护肝 休息 注意饮食 腹水处理 避免增加腹压 预防感染 纠正贫血 补充凝血因子和血小板做好食道 胃曲张静脉破裂出血 肝性脑病的抢救准备产科处理 产科处理 1 妊娠早期若有肝功能不全 凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇 应尽早人工流产术后应严格避孕 产科处理 2 妊娠中晚期若肝功能无变化 无子女者可继续妊娠 定期产前检查 预防合并症 子痫前期 贫血等 如果出现食管静脉曲张破裂出血 保守治疗无效 患者又迫切希望继续妊娠者 可行门腔静脉分流术 手术一般宜在孕4 5个月时进行 产科处理 3 分娩期若肝功能代偿良好 无并发症 估计产程进展顺利者 可阴道试产伴有食管静脉曲张或有产科指征者 应行剖宫产术 六 转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗 无住院条件的医院应转诊临床疑妊娠合并病毒性肝炎 但无实验室检验条件的医院应转诊病