创伤现场应急处理原则和急救技术.ppt

创伤现场应急处理原则和急救技术 南昌急救中心涂路琴 主要内容 创伤院前急救的重要性创伤发生后如何处置院前急救程序检伤分类创伤救护四大技术 3 1Min 3Min 5Min 6Min 创伤急救的关键时刻 急救关键时刻 白金10分钟 黄金1小时 国内外急救专家的研究表明 创伤病人第一个死亡高峰在伤后1h内 死亡数占创伤死亡的50 基本都死于现场 有极少数可能被救活 第二个死亡高峰出现在伤后2 4h内 死亡数占创伤死亡的30 这类伤员是创伤救治的主要对象 在灾害频发的今天 如果不能提高国民的自救意识和技术 就意味着放弃了本可以挽回的生命 存在的认识 急救距离 时间短 人手不够 来不及查体 做处理 更谈不上使用器械 危重的伤员院前处置没有实质性意义 不如快点送入医院做手术 现场条件艰苦 河南新乡120交通伤因抢救不力输掉官司 一级医疗事故 拖拉机被卡驾驶室 120现场等110 119解除障碍50分钟 到院后死亡 尸检 双下肢开放性粉碎性骨析 失血性休克 多处软组织挫伤 死亡原因失血性休克 一级医疗事故 教训 注意义务 对伤情快速判断与识别积极救治义务 1 现场抢救的意识2 抢救伤员的主动性3 正确的救治措施 国家基金项目浙大附属二院 创伤的现场急救措施 在该项研究中 所得到的6个导致死亡的独立相关因素中 有3个在创伤患者的救治过程中是可以尽量避免的 专业化现场急救可以在第一时间解除威胁患者生命的各种紧急情况 比如活动性出血 气道梗阻等 为后续治疗赢得时间 入院时血压是患者生命体征的重要反映 院前阶段维持血压稳定可以降低病死率 这也再次说明了院前急救的重要性 血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识 骨盆骨折的发生率 在躯干骨中仅次于脊柱损伤 Tile将其系统分类为A型 稳定型 B型 旋转不稳定型 C型 旋转与垂直不稳定 钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳定 低血压 90mmHg 伴有需要大量输血 4 6单位浓缩红细胞 显著的碱缺失或两者兼有 死亡率高达10 40 随着损伤程度的增高 死亡率不断升高 其处理充满挑战 也存在争议 处理的关键在于要明确出血部位并控制出血 骨盆骨折的出血有动脉 静脉和松质骨三种来源 院前急救和外固定架的应用较好地解决了静脉出血控制问题 而70 以上的此类病人有动脉损伤出血且往往难以处理 血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识 院前与急诊室液体复苏策略骨盆骨折伴血流动力学不稳定属有活动性出血的创伤失血性休克 建议损伤控制限制性液体复苏 通过控制液体输注的速度 使机体血压水平维持在一个允许的低水平范围 直至彻底止血 其目的是寻求一个复苏平衡点 既可适当地恢复组织器官的血流灌注 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境 颅脑损伤的院前急救策略 气道管理与低氧血症预防在颅脑损伤院前急救中处于优先地位 所有患者血氧饱和度均应大于90 Airway 伤害发生后我们应该怎么办 急救基本程序 表明身份初步检伤 评估 迅速对环境危险因素及伤患情况进行判断 审视自己有无能力救助 电话求救再度评估 检伤分类 安慰伤病者 说明将要进行的救助程序现场急救 安全 预防传染 避免再度伤害 争取时间挽救生命 隐性危险 火灾余火带电电线有害物质伤员血液及分泌物 自然灾害受损汽车残余弹药其他难以确定的因素 检伤分类 是现场医疗救护工作的最重要 首要的 检伤分类的目的 以有限的人力 资源 在最短的时间救治最多的病人 实际救援 演练不能反映真实的状况没有检伤分类 拉了就跑没有检伤分类 救援力量不足或浪费没有做现场救护 一味的快速后送没有联络员 伤病员都送到一个医院没有计划 没有统一的步骤每次事后均检讨 下次还是同样的错误 理想的检伤分类 Triage 系统 简单无需特殊的器材及技能快速 30秒 每人 无需特別的诊断可稳定病人容易教和学 START S imple简单T riage检伤分类A nd和R apid快速T reatment治疗 评估病人 第一步 延后暂缓 区分受伤最轻的人 能行走 蓝牌 第二步 检查通气状况第三步 检查循环状况第四步 检查意识状况 通气状况 检查是否有呼吸 小心颈椎 如怀疑伤病者头部或颈部受伤 首先须固定颈椎 压额提颏法可能会移动颈椎 增加脊髓神经受伤的可能 所以要用创伤推颌法来畅通气道 将颈部固定在正常位置 并同时用双手手指托起下颌角 通气状况 如有 保持呼吸道通畅姿势 评估下一步如无 检查有无呼吸道堵塞如无 死亡 黑牌 评估下一位病人如有 做哈姆立克急救法 30 分 需立即处理 红牌 30 分 延迟处理 评估下一步 循环状况 无法触及桡动脉且毛细血管再充盈时间 甲床充盈 2秒 立即处理 控制出血 红牌 可触及桡动脉或毛细血管再充盈时间 甲床充盈 2秒 延迟处理 评估下一步颈动脉 60mmHg股动脉 70mmHg桡动脉 80mmHg 意识状况 不能听从简单指令 需立即处理 红牌 能听从简单指令 延迟处理 黄牌 简便的检查意识状况和反应的方法 AVPUA Alert警觉良好 清醒 V Voice对声音有反应P Painful对痛有反应U Unresponse无反应 气道处理 能否行走 红色 有无意识 黄色 桡动脉搏动 有无呼吸 黑色 蓝色 能 不能 无 有 30次 有 30次 有 有 无 无 简单分类方法 红色 红色 nd 救护区标志第一优先TOPPRIORITY 第三优先3ndPRIORITY 死亡DEAD 第二优先 PRIORITY 国际救助优先原则 TOPPRIORITY 第一优先 呼吸道灼伤 呼吸障碍 气道阻塞急危重症 心脏病 中风 中暑 中毒 体温过低或高热 癫痫持续状态 哮喘持续状态 产科急症昏迷颈椎骨折股骨骨折或无远端脉搏的骨折 TOPPRIORITY 第一优先 控制不住的严重出血头部受伤腹部开放性受伤 肠管脱出骨盆骨折眼部开放性创伤 2ndPRIORITY 第二优先 严重烧伤 颈椎以下的脊柱受创 中度失血或失血量少于1000ml头部严重受创但仍然清醒多处骨折背部受伤 服用药物过量但情况还稳定 3ndPRIORITY 第三优先 可以行走的伤员一般骨折轻微创伤 DEAD 死亡 检伤分类实例练习 例1右膝骨折及脱位 右小腿肤色青白 有桡动脉搏动例2男 50岁 胸痛 呼吸35次 分例3左眼挫伤 眼蒙 能行走例4哮喘病人发作 使用喷雾剂后 呼吸22次 分例5无呼吸例6面部严重挫伤 气道 呼吸正常例7右大腿被金属枝贯穿 甲床充盈时间1秒例8男 40岁 右胸开放性伤口并见到肺部组织 呼吸40次 分例9右足踝扭伤 不能行走 桡动脉搏动存在例10创伤性鼻出血 已止血 能行走 检伤分类实例练习 例1右膝骨折及脱位 右小腿肤色青白 有桡动脉搏动例2男 50岁 胸痛 呼吸35次 分例3左眼挫伤 眼蒙 能行走例4哮喘病人发作 使用喷雾剂后 呼吸22次 分例5无呼吸例6面部严重挫伤 气道 呼吸正常例7右大腿被金属枝贯穿 甲床充盈时间1秒例8男 40岁 右颅开放性伤口并见到脑组织 呼吸8次 分例9右足踝扭伤 不能行走 桡动脉搏动存在例10创伤性鼻出血 已止血 能行走 思考一到底应先救谁 伤员2和伤员8到底应该先救谁 男 50岁 胸痛 呼吸35次 分男 40岁 右颅开放性伤口并见到脑组织 呼吸8次 分 提示一 尽管危重伤员属于第一优先的救治对象 但也不是绝对的 当重大的灾害事故造成很多人受伤 而医疗急救资源又十分有限的情况下 就不得不放弃救治部分极重度伤员 即对没有希望存活的重伤员采取观望态度 转而优先抢救和运送中度伤 把主要医疗力量放在大多数有希望存活的伤员身上 以节省有限的医疗资源并取得实际救治效果 生存率极微的病人 开放性头骨破裂脑组织外露头部严重畸形心因性休克心包填塞胸部吸入性伤口 开放性气胸 严重的内脏外溢头胸重伤 生存率极微的病人 气管破裂呼吸道不通而不能以传统的方法复原者大量皮下气肿脸部重烧伤头椎破裂并四肢瘫痪40 以上二或三度烧伤 思考二检伤分类是否一次即可 例4哮喘病人发作 使用喷雾剂后 呼吸22次 分例6面部严重挫伤 气道 呼吸正常例7右大腿被金属枝贯穿 甲床充盈时间1秒 提示二 现场伤员分类是一个动态过程 病人的状况也是在不断变化的 所以每隔一段时间需要对病人的状况进行重新评估并做出适当调整 如果许多医务人员赶到现场 那么许多被分类为延迟救治的病人就可以重新分类为立即救治的病人 而得到相应救治 提示三 如果灾难现场是不安全的 需要采用反向伤员分类法 以挽救最多的伤员 1 抢救和转送可以行走的伤员 2 轻伤员3 重伤员4 最后留下死者 如果我们花费大量的时间去救治一名重伤员或是在进行复杂援救的同时让其他轻伤员继续留在现场 那么当现场失控时就只能在挽救少数人的过程中失去了多数人的生命 创伤救护四大技术 止血 包扎 固定 搬运 开放气道 气道开放很重要 开放气道 止 血 目的 控制出血 保存有效的血容量防止休克 挽救生命 出 血 血量估算 女士占体重7 8 男士占体重7 5 出血类型 外出血 内出血出血特点 动脉出血 鲜红 喷射状 危险大静脉出血 暗红 涌出 压迫容易止血毛细血管出血 鲜红 渗出 危险小 失血后果 小于5 200 400ml 可自动代偿 大于20 800 1000ml 面色苍白肢体湿冷进入休克大于40 2000ml以上 休克 死亡 出血部位与失血量估计 止血方法 指压法 止血带法 填塞法 屈肢加垫法 加压 包扎法 止血方法一 压迫止血 直接按压 用干净纱布直接按压在伤口上间接按压 指压止血法 将出血部位近心端的动脉压到临近的骨头上 适用于头部 四肢较大动脉的出血 本方法特点 简便 有效 不持久 请先穿戴好保护性手套等 个人必须防护措施 头皮前部出血 指压颞浅动脉 耳前方颧弓根部 头皮后部出血 指压耳后动脉 颜面部出血 指压面动脉头颈部出血 指压颈动脉 严禁同时压迫双侧颈动脉 防止窒息 肩腋部出血 指压锁骨下动脉手部出血 指压尺动脉桡动脉足部出血 指压足背和胫后动脉手指出血 指压手指两侧 上肢及前臂出血 出血一侧上臂上三分之一处肱动脉搏动点 急救者站在伤侧大拇指或四指压住肱动脉同时将前臂抬高 用双手大拇指将股动脉压向股骨将下肢抬高 下肢大出血 股动 双大拇指法 指压止血常首先用于救护止血 虽为短时止血 但可控制出血 争取时间 准确掌握动脉压迫点力度适中 以伤口不出血为止压迫不超过15分钟保持伤处肢体抬高 指压止血要点 止血方法二 加压包扎止血 其它部位的动 静脉的出血或是毛细血管渗血 适用于 头部 四肢 包扎不要的太紧 防止组织因缺血坏死 加压包扎止血时注意 材料 最好是棉布伤口首先盖敷料 打结的结头不可打在伤口上 止血方法三 加垫屈肢止血法 腋窝肘窝膕窝腹股沟 适用于 出血 用消毒或干净的敷料填塞在伤口内 再加压包扎 用于较大较深的伤口混合性出血的伤口 止血方法四 填塞止血法 适用于 方法 止血方法五 布带绞紧止血法 止血带 材料 2厘米宽60厘米长的布带一条10厘米宽30厘米长保护布垫一条 可用衣袖或手帕 毛巾等用品 15厘米长棍棒一根 部位 上肢 肱动脉下肢 股动脉 局部加垫保护皮肤防止损伤打活结穿绞棒穿绞棒拎棒绞固定结固定结实上红色标志记录时间 操作步骤 五固定 标明止血时间 一垫 二结 三拎四绞 注意事项 止血带不能直接缠在皮肤上上肢出血扎在上臂上1 3处 下肢出血扎在大腿中部做好明显的时间标记每隔30 40分钟放松一次 每次放松1 2分钟不能用铁丝 电线 绳索等代替止血带 包扎 目的 止血 保护伤口 防止感染 固定夹板和敷料要求 轻 快 准 牢 先盖敷料后包扎材料 绷带 三角巾或就地取材 敷 料 敷料应该是 清洁 柔软 透气 吸水敷料用途 减少伤口受到感染吸收排出的血液帮助止血 保护伤口 绷带环形包扎 绷带螺旋包扎 绷带螺旋反折包扎 绷带8字形包扎 绷带回返式包扎 三角巾头顶帽式包扎 三角巾足 手 部包扎 三角巾单眼包扎 三角巾双眼包扎 一字结 平结 包扎注意事项 1 打结避免压迫 伤口 眼 乳头 男性生殖器 2 包扎后要露出远端肢体末梢观察血运情况 3 敷料要够大够厚 先盖后包 4 乳房下 腋下 两指间 骨隆起部分加垫 固 定目的 减少疼痛减少出血避免再次受损易于搬运 骨折 1 骨折 是指骨的连续性或完整性遭到破坏 2 骨折的分类 1 闭合性骨折 骨折断端 未刺破皮肤或没有异物刺入肢体造成的骨折 2 开放性骨折 骨折处皮 肤有创口 骨折断端刺破局部肌肉和皮肤 使骨折端和外界相通 易感染 如何判断骨折 有外伤史 症 状 局部疼痛局部肿胀 畸形骨折处功能障碍骨擦音有怀疑时 按骨折处理 最容易发生骨折的部位 脊柱 第一颈椎 环椎椎管 第二颈椎 枢椎 椎体 椎间盘 椎间盘脱出 颈椎7快胸椎12块腰椎5块骶骨及尾骨各一块 脊柱骨折可造成脊髓损伤 常见的肢体骨折部位 骨折现场处理 现场区别扭伤 脱臼及骨折比较困难 急救步骤是同样的 1 检查伤员并评估受伤情况2 呼叫120 3 处理伤口及出血 4 监测脉搏 呼吸 必要时进行心肺复苏5 就地取材 固定伤部以防止进一步活动若非必要 切勿移动骨折部位及企图为骨折复位 对于巨大骨外露伤口应该 不冲洗 易使伤口感染 引发骨髓炎及再次出血 不复位 盲目还纳易造成二次损伤 或污染的骨折端回缩造成深部感染不上药 以免增加处理难度 就地取材固定 健肢健侧 硬纸板 树枝 小木板条 木棒 竹片 手杖 凡有 疑有 骨折均应妥善固定肢体与夹板之间要用棉垫垫好夹板长度要超过骨折部位上 下关节指尖或趾尖要暴露在外 以便观察未稍血液循环状况开放性骨折 骨折断端外露 现场不允许复位 还纳 若自行还纳到伤口内 应做一记录 放置到夹板外 骨折固定要领 下颌骨骨折现场处理 颈椎骨折现场处理要有专人牵拉头部固定 头部固定器 用颈托固定 或用厚衣物叠成卷围绕颈部固定 用衣物毛巾 皮带做成临时固定颈托 前臂 上臂 手腕骨折现场处理 手掌 手指骨折现场处理 大腿骨折现场处理 小腿骨折现场处理 骨盆骨折现场处理 骨盆骨折是一种严重的外伤 多因受到强大的外力碰撞 挤压而发生骨折 特点 半数以上伴有合并症或多发伤 最严重的是创伤性失血性休克 及盆腔脏器合并伤 救治不当有很高的死亡率 创伤后常易漏诊 出血凶险 不易止血 临床症状 1 严重的骨盆外伤史 2 腹部疼痛范围广 活动下肢或坐位时疼痛加剧 3 并发症多 尿道损伤 排尿困难或尿道口溢血 膀胱损伤 腹后壁出血 直肠损伤后造成腹膜炎 搬运 目的 使伤病者脱离危险区 尽快转送医院 安全搬运注意事项 搬运时应严密观察病人意识 呼吸 心跳的变化 随时准备紧急救护 外伤出血休克的病人 应卧位搬运 头部略低 保证大脑血液和氧气供应 禁止给需要手术的伤病者饮水或进食 麻醉时可能因呕吐造成窒息或吸入性肺炎 间断抽搐的伤病员保护口舌 防止跌伤根据季节采取保暖 防暑措施 搬运的正确姿势及技巧 稳定站立 背部及头部挺直 双腿分 开以确保稳定 将重量贴近身体 用 肩部支撑重量 爬行法 托行法 背负法 扶行法 三手坐抬法 四手坐抬法 前后扶持法 三人徒手搬运 四人徒手搬运法 搬运怀疑脊柱受伤的伤病者 徒手搬运法并不适用于搬运怀疑脊柱受伤的伤病者 在一般情况下 应选择使用器材搬运 例如 铲式担架 脊柱固定板 如用普通担架 应加上木板使其坚硬 必须由接受过训练的急救员施行 特殊部位的意外损伤 头部外伤胸部外伤腹部外伤 异物插入伤其它伤 头部外伤特点 常伴有其它部位的损伤 危险性较大 常伴有昏迷 昏迷时间可以很短 或昏迷 清醒 再昏迷 无昏迷 但对刚才发生的事不记得 持续昏迷 对脑外伤昏迷不醒者 最重要的是不要随便移动患者 家属抱着病人的头乱摇会造成颅脑损伤的加重 可取复原体位 复原体位 头颅构造特点 注意头部有包块的伤员有无瞳孔的变化 警惕脑疝形成 警惕颈椎骨折 高空坠落伤特点 通常胸 腹腔内脏组织器官发生广泛的损伤 严重者当场死亡 此外 还有呼吸困难 面色苍白 表情淡漠等症状 足或臀部先着地 外力沿脊柱传导到颅脑而致伤 脑干损伤 常有昏迷 可有严重合并症 仰面跌下时 易引起脊髓损伤 高空坠落头部着地处理原则 对于耳鼻流液者 不要用填塞止血法 止血 防止引起颅内感染或脑疝形成 应伤侧向下侧卧以利引流 搬运时注意检查有无颈椎骨折 搂头抱脚地搬运会使已受损的颈 胸 腰椎断裂而导致肢体瘫痪 鼻出血现场处理 让伤者用口呼吸及将倒流的血液吐出 使伤者坐直 头略向前倾 用手指捏鼻翼端柔软部分约十分钟 如不能止血 尽快送医院 眼球脱出 眼球化学烧伤现场处理 眼球脱出 不还纳 眼球化学烧伤 冲洗 开放性气胸现场处理 病情凶险 呼吸困难 发绀 面色苍白 休克需急送医院手术治疗 患者应坐下并向伤侧倾斜 保持安定 鼓励患者用手捂住伤口 以制止出血 用塑料布 干净的塑料袋或类似物品 覆盖于敷 料之上 或用粘附性敷料或胶布贴牢 封闭伤口 呼叫急救中心 半卧位运送 注意保持呼吸道通畅 肠管溢出现场处理厚敷料 相应大碗 湿纱布 异物插入伤现场处理 不拔出或晃动异物 简单固定后立即送医院 断肢现场处理 干燥 低温 禁止将断肢直接浸在 冰水中 注意 断指 肢 不能与冰块直接接触 以防冻伤 不要把断指 肢 泡入酒精或盐水中 没条件低温保存时 仅用清洁物包裹速送即可 完全离断的肢 指 体 除非污染严重 一般无需冲洗 应使用无菌或清洁的布料 毛巾等物品包裹 如现场距离