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如何避免误区，正确使用受体阻滞剂？中国医学论坛报2013-09-26分享作者：复旦大学附属华山医院山缨、李勇受体阻滞剂问世40多年来，已成为治疗心血管病最主要的药物之一。从最初发现的抗心绞痛、抗心律失常治疗，到后来在高血压、慢性收缩性心力衰竭等领域的深化作用，该类药物无一不显示其巨大的临床价值。但是，在临床得到广泛应用的同时，部分医生对其认识还存在一定误区，尤其是应用于有合并症的患者。本文就受体阻滞剂在合并症患者中合理应用的注意点展开讨论。高血压：筛选患者，用对种类受体阻滞剂是高血压治疗的“老药”，其单用或与利尿剂合用，能显著降低高血压患者的致残率和死亡率，改善其生活质量，目前仍是高血压患者初始及长期使用的降压药物之一。但临床应用应注意以下几点。（1）不同种类药物降压作用相似，心血管保护作用不同受体阻滞剂根据特性可分为三类：第一类是非选择性的，作用于1和2受体，如普萘洛尔，目前已较少用；第二类为选择性的，主要作用于1受体，如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔等；第三类也是非选择性的，可同时作用于和受体，具有外周扩血管作用，如卡维地洛和拉贝洛尔。各类受体阻滞剂的临床疗效和循证医学证据以及在有不同合并症人群中的治疗效益不尽相同。例如，阿替洛尔虽有显著降低血压作用，但无临床证据显示其有心血管保护作用。ASCOT-BPLA研究中，阿替洛尔组的心血管事件发生率高于以氨氯地平为主的降压药物治疗组。但有证据表明，美托洛尔、卡维地洛等受体阻滞剂能显著减少心血管病事件发生。美托洛尔高血压一级预防试验中，在血压降低相同程度情况下，与氢氯噻嗪利比较，美托洛尔组的总死亡率降低22%（P=0.028），冠心病事件减少24%（P=0.001）。（2）老年单纯收缩期高血压患者不做首选受体阻滞剂并不作为老年单纯收缩期高血压患者首选，这与老年患者血浆肾素活性偏低，受体敏感性下降有关，但也可能受目前大部分有关老年患者临床试验中受体阻滞剂都采用阿替洛尔的影响。对老年单纯高血压患者，不建议首选受体阻滞剂进行降压治疗；而对于年轻、无其他合并症的高血压患者可积极考虑受体阻滞剂治疗。（3）合并其他心血管疾病，亦可作为优选对合并以下疾病或情况的高血压患者，临床医生应优先考虑使用受体阻滞剂进行治疗：快速性心律失常，如窦性心动过速、心房颤动；冠心病； 慢性收缩性心衰； 交感神经活性增高，如伴有焦虑紧张等精神压力增加、围手术期，以及高循环动力状态（如甲状腺功能亢进）。（4）合并糖尿病：科学选择，并非绝对禁忌由于一些受体阻滞剂对糖、脂代谢有不利影响，理论上该类药物可能不是合并糖尿病的高血压或代谢综合征患者的最佳选择，这也导致目前该药在糖尿病患者中未得到充分利用。但事实上，糖尿病并不是受体阻滞剂的禁忌证，主要考虑到以下原因。一方面，合并糖尿病的高血压患者发生心血管病事件的风险显著增加，受体阻滞剂对减少缺血事件、改善心功能的作用极其显著，使得使用该类药物的益处明显超过风险。另一方面，与糖、脂代谢密切相关的受体为2受体，故药物对1受体的选择性越高，对糖、脂代谢影响越小。因此，仅作用于1受体的阻滞剂或兼有阻滞受体的受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛等），可减少或避免对糖脂代谢的不利影响。基于此，2009年我国专家在关于受体阻滞剂应用共识中指出，选择性1受体阻滞剂和兼有受体阻断作用的受体阻滞剂可以较安全、有效地应用于合并糖尿病的高血压患者，而对代谢综合征和易患糖尿病且无心衰、心肌梗死或快速性心律失常的高血压患者，不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的药物选择。当然，由于大剂量1受体阻滞剂也有部分2受体阻断作用，故在无心衰、心肌梗死的合并糖尿病的高血压患者中，应避免大剂量受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂单独联合应用，以减少出现糖脂代谢紊乱的可能。慢性心衰：种类、剂量和时机兼顾（1）合理选择药物种类，改善预后3项慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS、MERIT-HF和COPER-NICUS）分别应用选择性1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片和兼有和受体阻滞作用的卡维地洛作为研究药物，结果显示实验组患者死亡率分别降低34%、34%和35%，研究均因死亡率显著下降而提前结束。因此，国内外指南均推荐应用上述3种受体阻滞剂治疗慢性心衰。近10年来，我国医师开始应用美托洛尔平片治疗心衰，患者也能获益，且耐受性良好。2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中建议，可用于治疗心衰的受体阻滞剂为比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、美托洛尔平片和卡维地洛。虽然阿替洛尔等受体阻滞剂降压作用良好，但无证据显示其有改善心衰预后的作用。（2）临床应用：剂量仍显不足指南推荐，所有慢性收缩性心衰患者、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）-级病情稳定患者以及NYHA级患者，除有禁忌证或不能耐受情况外，均须终身使用受体阻滞剂。虽然使用该药治疗心衰都应以极小剂量开始，但应每隔2-4周剂量加倍，以达到临床试验推荐的目标剂量或患者最大耐受剂量。这就要求药物治疗的个体化，耐受剂量一般以用药后心率为准：清晨静息心率5560 次/分（不低于55 次/分）。但目前临床现状是相当数量患者仍长期采用小剂量受体阻滞剂维持治疗，达不到临床研究中的心脏保护作用。值得注意的是，在药物加量期间若出现心衰症状加重或体液储留，应加大利尿剂用量，而非立即减少或停用药物。（3）斟酌病情，把握用药时机受体阻滞剂不应等到其他药物治疗效果不佳时再用，且血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与受体阻滞剂的应用孰先孰后并不重要，关键是两药应尽早联合应用才能产生最大益处，发挥受体阻滞剂减少猝死的作用和两药的协同作用。上述两种药物合用后，还可根据临床情况，分别或交替上调各自的剂量。对NYHA 级患者，需先以利尿剂等其他治疗减少体液储留后才能加用受体阻滞剂治疗。此外，用药前应确认患者已达到干体重状态，临床上常以能平卧为准，否则心衰症状容易加重或恶化。慢性心衰急性加重时，应注意鉴别是否与受体阻滞剂的应用相关。如在用药期间心衰有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以稳定临床状况，此时仍可继续使用受体阻滞剂。如心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用受体阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继续应用，否则将增加死亡率。但是，须尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。冠心病：慎重使用，注意监测受体阻滞剂能改善冠心病患者心肌缺血、缩小梗死范围、减少致命性心律失常，有助于提高患者生存率，改善其生活质量。但临床医生采用阻滞剂治疗冠心病时仍有需谨慎的地方，主要包括以下方面。第一，急性心肌梗死早期静脉使用受体阻滞剂须严格掌握指征。COMMIT/CCS-2是迄今受体阻滞剂应用于急性心肌梗死领域规模最大的临床研究，研究发现静脉应用美托洛尔虽减少了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但增加了心源性休克的危险。因此，患者应用静脉注射的阻滞剂必须注意以下几点：严格排除禁忌证。如：有心衰临床表现（如Killip级）、伴低心排出量状态（如末梢循环灌注不良）、伴较高的心源性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110 mmHg、心率110 次/分等），以及二、三度房室传导阻滞。对于伴严重慢性阻塞性肺病或哮喘、基础心率60 次/分的患者，亦须慎用该类药物。采用适当的给药剂量和速度，使患者在获益的同时确保安全。第二，急性期因禁忌证不能使用