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导管相关并发症 血栓 山大二院肿瘤放化科 孔楠楠 主要内容 1 2 3 4 概念 导管相关血栓形成的原因 护理与预防 临床表现与处理 导管相关血栓 CRT 是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成 是血管内置管后常见的并发症之一 导管相关血栓概念 血管内置管常见于中心静脉导管 CVC 经外周穿刺中心静脉导管 PICC 血管介入手术用导管 患者的因素药物的因素导管的因素医源性因素 CRT形成的原因 接受静脉置管的患者多数为接受大手术 肿瘤 长期卧床以及肾功能衰竭者具有血液高凝状态 血流瘀滞 血管内皮损伤等血栓形成的三要素 容易发生血栓事件部分患者因为担心插管移位 断裂 自主或不自主的减少插管侧肢体活动 也是导致血栓形成的原因之一 患者的因素 化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤 是启动血栓形成的重要因素顺铂 环磷酰胺 丝裂霉素 长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤 药物的因素 机械性损伤导管的管径导管的材质尖端的位置导管相关感染导管留置时间 导管的因素 置管时的机械性损伤导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激 导致血管内膜损伤和增生 导管的因素 机械性损伤 直径3Fr以下的PICC无静脉血栓形成 4Fr发生率为1 5Fr为6 6 6Fr为9 8 导管的因素 管径 美国疾病控制预防中心 CDC 聚氯乙烯 聚乙烯材料的导管比聚氨酯 硅胶导管发生血栓的危险性高 硅胶类材料机械性损伤和感染率低 导管的因素 材质 聚氯乙烯导管发生率为70 硅胶管为20 材质柔软 尖端位于腋静脉 锁骨下经脉或无名经脉时 血栓发生率高 尖端位于上腔静脉与右心房交界处时 由于血流量大 血栓发生率极低此处为最佳导管尖端位置置入过浅 容易诱发血栓 导管的因素 尖端的位置 重要的血管长度管径 上腔静脉7cm20mm无名静脉2 5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm腋静脉13cm16mm贵要静脉24cm8mm头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm 医护人员的责任心 导管置入的观察 CRT发生的征兆医护人员的操作技能 反复穿刺会诱发机体高凝状态不规范的封管导致血栓发生 医源性因素 CRT临床表现 红 肿 痛皮温增高患侧上肢臂围增粗2 4cm 导管功能下降 经导管的输液速度降低 经导管回抽不到血液 原因是导管所在静脉内附壁血栓形成 导管周围纤维蛋白鞘形成 影响液体输注很有可能是发生血栓的风险切忌暴力冲管 停止使用 CRT临床表现 通知医生抬高肢体制动血管超声抗凝治疗 遵医嘱 拔管或者不拔 CRT处理原则 血管超声的准确性是静脉造影的90 血栓形成的早期 D D聚体升高 呈阳性结果血栓相对稳定时 D D聚体可以转阴 在检测过程中 D D聚体异常升高 则高度提示血栓活动迹象 需进一步行超声或其他影像学检查 以明确诊断 D D聚体的动态监测非常重要 抗凝治疗低分子肝素钠尿激酶口服抗凝剂 华法林均遵医嘱执行 7 3导管相关性静脉血栓形成7 3 1可疑导管相关性静脉血栓形成抬高患肢制动 切勿热敷 按摩 压迫 立即通知医生对症处理并记录7 3 2观察置管侧肢体 肩部 颈部及胸部肿胀 疼痛 皮肤温度及颜色 出血倾向及功能活动情况 护理要点 行标 患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7 14天 抬高患肢20 30度 以促进血液回流 注意患肢保暖 室温保持在25 左右 不得按摩或做剧烈运动 以免栓子脱落 患肢制动 以免造成栓子脱落 引起肺栓塞 每日测量患肢 健肢同一水平臂围 观察对比患肢消肿情况 并观察患肢皮肤颜色 温度 感觉及桡动脉搏动 作好记录及时判断效果 严禁冷热敷 由于热敷促进组织代谢 增加氧耗量 对患者无益 冷敷会引起血管收缩 不利于解除疼痛和建立侧肢循环 同时避免患肢输液和静脉注射 护理 注意出血倾向监测病人血常规 血小板 出凝血时间 凝血酶原时间 尿液分析 大便常规加隐血 特别应注意以下部位的出血 皮肤及粘膜出血 牙龈 鼻腔出血 肉眼血尿 粪便是否带血 有无咯血 女性病人有无阴道出血 穿刺时针孔渗血 血压袖带绑扎处有无出血点 用药期间严格卧床 停药后7天下床活动 护理 2008年美国胸科医师协会的实践指南中 导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管 不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管 血栓后是否拔除导管 血栓后是否拔除导管 限期拔除 导管停用 急性期血栓不能立即拔除拔管时机 至少2周后 检测D D