2型糖尿病的治疗.ppt

2型糖尿病的治疗 1 糖尿病发病率调查 根据中华医学会内分泌学分会的调查结果显示 虽然近几年中国群众健康意识有所增强 但糖尿病患者人数快速增加这一趋势未得到根本性改变 2 概述 糖尿病 DiabetesMellitus DM 是一种在遗传和环境因素长期共同作用下 由于胰岛素分泌绝对不足或相对不足 引起渐进性糖 脂肪 蛋白质 水和电解质代谢紊乱的疾病 以高血糖为主要标志 临床表现 三多一少 3 诊断标准 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L OGTT或随机血糖 11 1mmol L空腹血糖受损 IFG 空腹血糖 6 1 7 0mmol L OGTT 7 8mmol L糖耐量降低 IGT 空腹血糖 7 0mmol L OGTT7 8 11 1mmol L 4 糖尿病分型 1型5 细胞破坏2型90 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足特异型2 3 继发性妊娠期2 妊娠中发生 5 糖尿病的危害 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 2 糖尿病非酮症性高渗综合征 3 乳酸酸中毒慢性并发症 1 血管并发症 2 糖尿病脑血管病 3 糖尿病眼病 4 糖尿病足 5 糖尿病肾病 6 糖尿病骨关节病 6 糖尿病的治疗 饮食治疗控制目标 运动治疗 空腹血糖4 4 6 1mmol L药物治疗 餐后血糖4 4 8 0mmol L口服降糖药 HbA1c 6 5 胰岛素血糖监测糖尿病教育 7 口服降糖药 促胰岛素分泌剂 磺酰脲类 格列本脲 格列齐特 格列美脲 非磺酰脲类 瑞格列奈 那格列奈双胍类 二甲双胍 苯乙双胍增加胰岛素敏感性 噻唑烷二酮类 罗格列酮 吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖醛糖还原酶抑制剂 依帕司他新型降血糖药物 依克那肽 西他列汀 8 促胰岛素分泌剂 磺酰脲类第一代 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲第二代 格列本脲 格列齐特 格列喹酮第三代 格列美脲作用机制 刺激胰岛 细胞释放胰岛素 对正常人与胰岛功能尚存的糖尿病患者具有降糖作用 至少存在30 正常 细胞是产生作用的必要条件 9 格列本脲 临床应用 适用于轻 中度2型糖尿病药动学 口服吸收快 2 8 1 5 小时达血药浓度峰 蛋白结合率高达95 经肝 肾排泄各约50 不良反应 1 低血糖 进食 饮糖水大多可缓解2 胃肠道反应 食欲减退 恶心 呕吐 口腔金属味3 肝脏 少见黄疸 肝功异常4 血液系统 白细胞减少 粒细胞缺乏5 其他 过敏 关节痛禁忌症 1型糖尿病 伴有酮症酸中毒 昏迷 感染等应激情况 严重肝 肾疾病 白细胞减少者 孕妇 哺乳期妇女 过敏 10 格列本脲 用药说明 1 从小剂量开始 根据需要逐渐增量 2 餐前服药效果较好 为减少胃肠道反应 可进餐时服药 3 使用本药同时应控制饮食 肥胖患者应限制每日摄入热量及脂肪比例 4 单用该药一段时间后 若疗效降低 可联合其他降糖药 5 用药期间定期检测血糖 复查肝肾功 血常规 6 水杨酸类 双香豆素类 青霉素类可与之竞争结合血浆蛋白 使游离性药物浓度上升而引起低血糖反应 11 格列齐特 临床应用 用于轻 中度2型糖尿病药动学 口服吸收较快 与格列本脲相比 降糖作用较弱 作用时间较短 低血糖发生率少而轻 主要经肝脏代谢失活 肾排泄率较格列本脲低 可用于轻 中度肾功能不全患者 不良反应 低血糖 胃肠道反应 肝脏 血液系统 其他禁忌症 同格列本脲 12 格列美脲 1 三代磺酰脲类降血糖药 适用于2型糖尿病 2 具有升高血浆胰岛素水平 起效快 作用时间长 剂量小 耐受性好 每日服药一次 依从性好 3 服药时应整片吞服 不宜嚼碎服用 4 低血糖发生率低 报道约2 可见胃肠道 肝脏 血液系统等不良反应5 定期检查血糖 肝肾功 血常规 13 磺酰脲类 14 瑞格列奈 作用机制 通过促进胰岛素的分泌降低血糖 但其作用的前提是必须有葡萄糖存在 故仅在进餐时才刺激胰岛素分泌 改善血糖水平 空腹时不会对 细胞产生刺激及导致低血糖发生 药动学 起效快 作用时间短 空腹或进食时均吸收良好 30 60分钟达血药峰浓度 作用持续时间不到4小时 称为 餐时血糖调节剂 经肝脏代谢失活 大部分经胆汁随粪便排泄 小部分随尿液排泄 临床应用 2型糖尿病 尤适用于餐后血糖升高患者及糖耐量异常患者 对轻度肾功能不全患者可谨慎使用 15 瑞格列奈 不良反应 1 低血糖 一般较轻微 发生率低于磺酰脲类 与二甲双胍合用 发生率增加 2 胃肠道反应 3 过敏反应 4 眼 少数患者治疗开始时发生视觉异常禁忌症 1型糖尿病 酮症酸中毒 严重肝肾功不全 12岁以下儿童 孕妇 哺乳期妇女 过敏患者 75岁以上患者慎用用药原则 进餐服药 不进餐不服药 16 双胍类 增加周围组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制糖原异生及糖原分解抑制肠道葡萄糖的吸收特点 改善糖代谢 降低体重 不影响血胰岛素水平 对正常人无降糖作用 17 二甲双胍 适用于肥胖的2型糖尿病病人 儿童糖尿病很少与血浆蛋白结合 在肝内不代谢 以原型随尿液排泄可与各类口服降糖药及胰岛素合用不良反应 常见胃肠道反应 进餐时服用或餐中服用 可减少 罕见乳酸性酸中毒 表现为呕吐 腹痛 过度换气 精神障碍禁忌症 2型糖尿病伴酮症酸中毒 严重感染 外伤及临床低血压和缺氧者 肝 肾功能不全 酗酒者 接受血管内注射碘化造影前48小时 维生素B12 叶酸缺乏者定期检查血糖 肝肾功 18 噻唑烷二酮类 代表药物 吡格列酮 罗格列酮作用机制 通过激活脂肪 骨骼肌和肝脏等胰岛素作用组织中的过氧化物酶体增殖因子激活剂的 受体 PPAR 调节胰岛素的应答基因 控制葡萄糖的生成 转运和利用 可改善胰岛素抵抗 作用的发挥需要胰岛素的存在 临床应用 2DM 老年糖尿病 伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显时尤为适用 单独或与促胰岛素分泌剂 双胍类 胰岛素合用均可增效 19 吡格列酮 药动学 血浆蛋白结合率大于99 老年人与年轻人血药浓度无明显差异 肝功能不全者 血药峰浓度平均降低约45 不良反应1 肝功能损害 用药前检查肝功 以后定期复查2 心血管系统 可导致血容量增加 引起轻 中度水肿3 体重增加4 低血糖 较少引起低血糖 与其他降糖药合用可出现低血糖5 其他 已有报道该药的长期使用有增加膀胱癌的可能禁忌症 1型糖尿病或酮症酸中毒 肝功能不全 心力衰竭或有心力衰竭史 严重肾功能障碍 严重感染 创伤 20 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制 在小肠上皮刷状缘竞争性抑制 葡萄糖苷酶 从而抑制寡糖分解为单糖 减少淀粉 糊精和双糖在小肠中吸收 控制餐后血糖升高 代表药物 阿卡波糖 伏格列波糖临床应用 2型糖尿病 与胰岛素合用于1型糖尿病 糖耐量降低患者及餐后明显高血糖患者 不良反应 1 胃肠道反应 胃胀 腹胀 腹泻等2 少见乏力 头痛 眩晕 低血糖禁忌症 有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 严重疝 肠梗阻和肠溃疡患者 酮症酸中毒 18岁以下患者 孕妇 哺乳期妇女 21 阿卡波糖 给药说明糖尿病患者在感染 创伤 外科手术等应急时需要使用胰岛素 应餐前整片吞服 或在刚进食时与食物一起嚼服从小剂量开始 服药过程中若腹胀较严重 可先减量 若发生低血糖 应静脉给予葡萄糖纠正 进食或口服糖水效果差 在服用该药过量时 在随后的4 6小时内应避免进食碳水化合物 22 联合用药 联合用药原则 1 尽量联用降糖机制不同的药物2 单一降糖药血糖控制不佳时尽早联用3 联合用药种类不宜过多 一般联用两种 必要时联用3种4 考虑到经济学因素 避免将价格昂贵的降糖药联合使用常见的联用方案 1 磺酰脲类 双胍类2 磺酰脲类 葡萄糖苷酶抑制剂3 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂4 磺酰脲类 噻唑烷二酮类5 非磺酰脲类 双胍类 23 饮食治疗 控制总热量 建立合理的饮食结构 维持正常体重 限制糖 水果 甜食 酒及盐的摄入量 减少高脂肪及高胆固醇食物