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【观点】急性闭角型青光眼急性发作期摘除白内障的指征和时机2014-10-30国际眼科时讯作者简介张秀兰，教授、主任医师，博士生导师，中山大学中山眼科中心青光眼科副主任，临床研究中心主任。对眼科常见病的诊断和治疗积累了丰富的经验，对各种常见的、难治性青光眼均有较丰富的临床诊治经验。有较好的眼科手术技巧，能熟练进行各种青光眼、白内障手术，如小梁切除术、小梁切开术、房水引流阀植入手术（植管手术），Express引流钉植入术、白内障超声乳化手术以及白内障-青光眼联合手术、睫状体光凝手术等。急性发作期的青光眼患者选择做白内障的指征和时机目前在一些基层医院，急性发作期将白内障摘除（甚至透明晶状体）似乎是较普遍的做法，观点是“只要是急性闭角型青光眼，拿掉晶状体就行，即使是透明晶状体。”个人认为，摘除透明晶状体是非常危险的做法。首先，透明晶状体没有白内障手术指证，术后很难保证患者能维持原有的好视力；其次，一旦手术失败或感染，很难向患者解释。急性期摘除白内障是否可取，有不同的观点赞同的观点：研究已经证实：晶状体摘除可有效缓解瞳孔阻滞带来的急性闭角型青光眼发作、消除复发的风险、降低眼压、减少房角进一步粘连、避免进行性发展成慢性的闭角型青光眼。在英国进行的一项研究也表明，白内障手术量增加后闭角型青光眼的发病率明显降低。不赞同的观点：急性期摘除白内障要面临的风险明显增高：炎症反应重、角膜水肿、浅前房、虹膜后粘连、悬韧带松弛、睫状体脱离以及潜在的眼内出血等可能。因此要尽量避免在急闭急性期行白内障摘除手术。手术指征1哪些情况可以考虑急性期行白内障摘除手术：笔者在多年的临床工作中，也会经常面对前房极浅的（排除了由于晶状体不全脱位、球形晶状体等继发因素所致）急性发作期青光眼是否同时摘除白内障的抉择、有术后发生恶性青光眼风险高的（短眼轴、真性小眼球等）病例，这种情况下，摘除白内障、或者青/白是安全的做法。2哪些情况必须考虑白内障摘除：由于晶状体不全脱位、球形晶状体、晶状体膨胀、晶状体过熟等继发因素所致的继发性急性闭角型青光眼，应当考虑摘除白内障。可根据病程、房角功能情况，是否考虑青/白联合手术。急性期摘除白内障最佳手术时机一般情况下，在急性期手术，一般认为至少发作4周后再考虑行白内障摘除。这是基于随机临床试验研究结果。术前应具备如下的条件并采取一些措施：尽可能降低眼压；局部、全身加强抗炎、“安静”患眼；具有娴熟的手术技巧；其它辅助措施：黏弹剂、虹膜拉钩等。其他注意的事项1.急闭后，经药物治疗，瞳孔缩小、眼压下降，一般意味者房角功能尚未受到器质性损害（一般需要看房角镜，这时候往往房角是开放的或大部分开放的），处理上，可先行激光虹膜周切术（LPI）或手术虹膜周切术（SPI），以后再做白内障，或直接单独phaco+IOL;2.瞳孔扩大、虹膜萎缩，这也有两种情况，如果眼压下降，可以同1处理，如果眼压不下降（一般意味者房角功能受到器质性损害，房角镜下这时候往往房角粘连或大部分粘连的），处理：先青后白，或青白，或先白后青。如果前房不是特别浅，个人认为首选先青后白。3.瞳孔发生后粘连的，眼压高与不高，与1、2处理相同。关于房角分离个人认为不是“效果事先就十分明确的”或者“带有侥幸心里”的手术，如果房角功能好，房角分离效果当然好，如果房角功能不好，怎么分离也解决不了小梁网功能的问题。尤其在术前，我们没有太直接的证据证明，患者的房角功能好还是不好（以前是有一个房水流畅系数的检查，现在几乎都没有开展了）。所以，本人不认同这个手术方式的有效性到哪个程度。强调房角镜检查和UBM的检查关于这一点，对于白内障医生可能要求太高了。建议与青光眼医生合作。房角粘连超过180度，建议青白联合，否则可以先白后青，或者先青后白。UBM是十分有用的工具，可帮助了解悬韧带的问题、前房深浅的问题和房角的问题，以及睫状体水肿或脱离的问题。有时急闭眼压急骤下降后，会出现眼压很低，这时往往会发现睫状体有脱离，此时去做手术，手术风险高，并发症会多，且