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医学应用文写作讲稿第三章 医疗文书写作第一节 概述一、医疗文书的概念与特点概念：是为适应医学院校教学、科研和医疗诊断工作需要而产生的具有特定格式的应用文，是医务人员在处理日常医疗事务及各种学术交流活动中互通信息、解决问题时所使用的一种特殊文体。它涉及基础医学、临床医学、社会保健、语言文学、医学教育、基础写作等学科，是医学科学与写作相结合的产物。对于广大医务工作者、特别是高等医学院校的毕业生而言，医疗文书写作是必须要具备的一种基本功，应该熟练的掌握和运用。特点：1.格式固定：医疗文书经过长期的临床实践，无论是病历、医案、医嘱、处方、各类申请单、报告单等都逐渐形成了较为固定的格式。像标题、称谓、术语、日期等都有固定的习惯性写法。这些格式在一个相当长的时期内比较稳定，有些甚至在国际上通用，作为医务工作者必须遵守。2.对象明确：一般只供专业读者阅读，往往只限于特定的个人、单位。3.实用性强：整个医疗过程必不可少，一份病历、医嘱、处方等都是阅读对象制定措施、处理问题、进行治疗或护理的依据。4.简明准确：不允许使用夸张、比喻、抒情等手法，也不能使用口语、方言，更不能含糊其辞、冗长拖沓、晦涩难懂和容易引起歧义的词语。二、医疗文书的分类（一）病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务工作者在临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。（二）医案：是中医师在临床实践中治疗疾病时辩证、立法、处方及用药的书面记录。古代称为“诊籍”，宋代开始称为“医案”、“脉案”。一般包括患者的姓名、性别、籍贯、职业、病理、辩证、治疗、用药及预后等内容。长期以来，我国医学界一直把医案作为经验交流和传授技术的一种重要文章体裁，对祖国医学的继承和发展起到了十分重要的作用。（三）医嘱：是临床医师根据病情和治疗的需要为患者所制定的各种检查、治疗、护理等具体措施的指令，有医护人员共同执行。分为长期医嘱、临时医嘱、临时备用医嘱、自动停止医嘱和应变医嘱等。（四）处方:1.概念:是临床医师为病人治病时所书写的药单。它是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。2.四个部分：处方前记：包括医院全称、科别、病人姓名、年龄、日期等；处方头：处方以“R”或“RP”起头，意为下列药品；处方正方:处方的主要部分，包括药品的名称、剂型、规格、数量、用法等。处方后记：医生、药剂人员、计价员的全名签名。（五）申请单和报告单：。申请单：是临床各科医师向其他科室请求辅助诊断时书写的表格式记录，包括检验申请单、X线摄片申请单、心电图申请单、CT检查申请单等。内容一般包括患者的一般项目、简要病史、有关辅助诊断资料、临床诊断、请求辅助诊断的原因、项目及要求等。报告单：是接受了辅助诊断申请的科室在完成辅助诊断检查后所填写的报告。如各种检查报告单、X线摄片检查报告、心电图报告单、超声波诊断报告单、骨髓检查报告单等。有的申请单、报告单为同一张表格。第二节 常用病案的内容及格式病案主要包括：门诊病历、入院记录、入院病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅导检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。一、病历包括医师、护士为患者诊断、治疗、护理的记录以及各种检查报告。通过完整的病历可以充分体现出医疗质量和学术水平，因此医生必须以实事求是的科学态度，以高度负责的精神去细心地采集病史，认真地书写病历，客观的反映患者的病情。（一）门诊病历1.概念：指医师在门诊工作时对患者疾病所作的诊断、治疗的记录。2.分类:（1）初诊病历:要求简明扼要、重点突出、全面正确地反映出患者的病情。包括必要的查体所见、实验室等辅助检查、初步诊断和处理意见等。（2）复诊病历：重点记录病情变化及治疗效果。急、重、危病人就诊时，要求记录得更为详细、准确。除记录简要病史及体态外，还应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态及诊断、救治措施等。对门诊抢救无效死亡的病历，应着重记录抢救经过及死亡时间、死亡诊断。3.门诊病历的书写要求及内容内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（1）门诊病历首页的规范要求：门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分)，时刻按24小时计。(2)初诊、复诊病历书写要求及内容【初诊病历的格式及内容】(1)科别 (2)时间(3)主诉：主要症状及持续时间。(4)病史：现病史部分简要记录发病经过，主要症状及体征，诊断治疗经过以及效果。既往史、个人史及家族史部分仅简要记录与本病有关的内容。 (5)体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 (6)实验室检查及特殊检查主要结果和会诊记录 (7)初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“?”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。 (8)处理措施: 1)处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量用法。 2)进一步检查措施或建议。 3)休息方式及期限。 (9)医生签全名。 【复诊病历的格式及内容】(1)科别 (2)时间(3)初诊处理后情况：不可用“病情同前”字样。(4)体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 (5)诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。 (6)处理措施 (7)医生签全名（二）住院病历病人住院期间应书写住院病历。住院病历包括完整病历和入院病历和再入院病历。 1.完整病历 完整病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般由实习生或住院医师书写，要求在病人人院后24小时内完成。 完整病历格式与内容姓名 性别 年龄 婚姻民族 职业 籍贯 住址入院日期 记录日期病史叙述者 可靠程度主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在12句，20字左右。现病史：现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。2主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。3病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。4伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。5记载与鉴别诊断有关的阴性资料。6诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。7一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠改变等情况。既往史:1.预防接种及传染病史。2.药物及其他过敏史。3.手术、外伤史及输血史。4.过去健康状况及疾病的系统回顾。系统回顾呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谓十：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史:1.出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。2.生活习惯及嗜好有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。3.职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4.冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。婚姻史:记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经史、生育史:初潮年龄暑鬈凳稳末次月经时间(或绝经年龄),并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划生育措施。家族史:1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2.家族中有无结核、肝炎、3.有无家族性遗传性疾病，性病等传染性疾病。如糖尿病、血友病等。（三）护理记录:一般患者记录：护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。包括：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者记录：护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的观察记录。应当根据相应专科的护理特点书写。包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第三节 日常医疗文书写作一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，是为病人制定各种诊疗的具体措施。医嘱的书写方法可使用直接和间接医嘱。直接医嘱就是医生将医嘱直接开在医嘱单上；间接医嘱就是医生将医嘱卸载医嘱本上，护士转抄到医嘱单上。（一）遗嘱的内容：包括日期、时间、床号、姓名、护理级别、隔离种类、饮食、留陪人、病危、体位、药物的用法、各种检查与治疗、医生和护士的签名等。（二）遗嘱的种类：1.长期医嘱 两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2.临时医嘱指一次性完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括遗嘱时间、临时遗嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。3.备用医嘱又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。 ac 饭前pc 饭后am 上午 pm 下午 sos 需要时，限用一次 prn 必要时，长期备用医嘱st 立即，急速 DC取消pN 每晚 hs 睡前 qd 每日一次 Bid 每日二次tid 每日三次 Qid 每日四次 qod 隔日一次 Q6h 每6小时一次lnj 注射剂 Tab 片剂 pil 丸剂 p.o.口服长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期仍未执行则失效。（三）医嘱的书写要求1.医嘱由医生书写，医生开写医嘱白班用蓝色墨水笔填写，夜班用红色墨水笔填写。医嘱本上的医嘱要求整齐清洁，层次清楚，语义确切，合乎规范。遗嘱中的时间、床号、姓名等项目应准确无误。2.医嘱用汉子、拉丁文或英文书写。医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写字，但不得自造或任意简化。3.医嘱书写顺序为长期医嘱临时医嘱。个别情况下仅有临时医嘱或口头遗嘱，长期医嘱可在病人病情稳定后进行补写。长期医嘱的内容及书写顺序：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法和诊疗手段。最后是检查和医师签全名。4.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。5.一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如王某某/张某某。6.药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。7.更改医嘱时，先停止原医嘱后在重开医嘱。8.医嘱不得任意涂改，需要更改或作废时应用红墨水笔从医嘱的第二个字开始写“作废”或“DC”，并用红色墨水笔签全名，然后将修正的医嘱重新开写。 二、处方医师为病人所开的药单，是医疗和药剂配制的重要书面文件，也是对病人治病用药方法的指示。处方的书写要求1.必须用蓝（黑）墨水笔书写。字迹要清晰，字体要规整，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开处方。2.药品名称一新版药典为准。剧毒药写全名，普通药可用缩写，不得使用化学元素符号，也不可自创代号，以防误解。3.药品质量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位。药品超剂量时必须在剂量后加“！”,以表示注意，并签字。4.用法应写明皮下注射（H）、肌肉注射（im）、静脉（iv）,外用以及每次剂量和每日用药次数。5.处方中每一药名都应另起一行，剂量写在后边，次序一般为主药、辅药、矫正药及赋形剂。6.处方不得涂改，如果修改或特殊配伍用药，须医师重新签字，且最多修改2次。7.急症药须用白纸红字的急症处方，后在处方右上角注明“急”字或其他代号，以便药房优先调配。三、诊断证明书概念：根据病情对患者的治疗、病假、体育、劳动、军训、入学、退学、复学等提出建议所采取的书面形式。诊断证明书是具有一定的法律效力的医疗文件，是司法鉴定、因病退休