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功能失调性子宫出血 吉林大学第一医院主讲乐杰2010 08 28松原 女人的一生 青春期前 生育期 绝经后 不足11岁 40岁以后 卵巢的一生 卵巢分泌的性激素 E1 E2 孕酮17 羟孕酮 雄烯二酮 睾酮 正常女性的内源雌激素 卵巢 雌二醇E2 雌酮E1 雄烯二酮 4A 雌三醇E3 50 95 50 雌激素活性 雌二醇100 雌酮30 雌三醇10 正常女性的内源雌激素 雌激素的靶器官 神经系统生殖泌尿系统子宫 阴道 尿道 盆底乳腺组织内脏 肝 肾 肺心血管皮肤骨骼 阴道 子宫 胎盘 肝 卵巢 心血管 黄体 肾 皮肤 乳腺 大脑 下丘脑 垂体 肺 骨骼 雌激素 最重要的性激素 青春期第二性征的发育阴道 子宫 输卵管的发育长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长女性特有的体态 雌激素 最重要的性激素 生育期有排卵的月经和谐的性生活能够生育子女能够维持骨量 围绝经期缓解绝经综合征的症状防止骨质吸收过多减轻泌尿生殖道萎缩症状 雌激素 最重要的性激素 功能失调性子宫出血的特点 调节生殖的下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调 分类 无排卵性70 80 绝经过渡期50 青春期30 育龄期20 排卵性20 30 多见于育龄期 功能失调性子宫出血的分类 无排卵性功能失调性子宫出血 anovulatorydysfunctionaluterinebleeding 排卵性月经失调 ovulatorymenstrualdysfunction 黄体功能不足 lutealphasedefect 子宫内膜不规则脱落 irregularsheddingofendometrium 无排卵性功能失调性子宫出血 未建立稳定 周期性调节 青春期 腺垂体 成批卵泡生长 卵泡退行性变 无排卵 形成闭锁卵泡 绝经过渡期 雌激素分泌量 卵巢功能衰退 卵泡耗尽 无排卵 育龄期 应激因素 干扰排卵 无排卵性功血 雌孕激素对子宫内膜序贯作用撤退 子宫内膜全塌陷 坏死 脱落同步性 脱落全面完全 快速 复习正常月经 月经周期性 出血自限性 无排卵性功能失调性子宫出血 失去月经的周期性 28 30日 失去出血的自限性 3 5日 子宫内膜出血机制 雌激素撤退性出血子宫内膜在单一雌激素的刺激下持续增殖 此时因多数生长卵泡退化闭锁 导致雌激素水平突然急剧下降 子宫内膜失去激素支持而剥离脱落出血 子宫内膜出血机制 雌激素突破性出血 低水平雌激素维持在阈值水平 发生间断性少量出血 内膜修复慢 出血时间延长 高水平雌激素维持在有效浓度 引起长时间闭经 因无孕激素参与 内膜增厚但不牢固 易发生急性突破性大量出血 内膜出血自限性机制缺陷 子宫内膜不受限制地增生无致密坚固的间质支持 组织脆弱 易自发破溃出血无孕激素作用的子宫内膜 缺乏螺旋化 不发生节段性收缩和松弛 子宫内膜不同步脱落 子宫内膜增殖变化 少数萎缩变化 增殖期子宫内膜持续至月经期子宫内膜增生症单纯性 腺囊型增生过长 复杂性 腺瘤型增生过长 不典型性 属癌前病变 萎缩性子宫内膜 子宫内膜单纯型增生 内膜腺体 间质增生程度超过增殖期晚期腺腔囊性扩大 腺上皮细胞高柱状 呈假复层排列 子宫内膜复杂型增生 腺体高度增生 腺体增多呈背靠背 间质明显减少有核分裂相 无不典型性改变 子宫内膜不典型增生 不属于功血范畴 属癌前期病变内膜腺上皮细胞核大深染 有异型性10 15 可转化为子宫内膜癌 临床表现 失去正常周期性 短者数周 长者数月停经 失去出血自限性 点滴出血或大量流血 常不能自止 常导致继发性缺铁性贫血 异常子宫出血类型 月经过多周期规则 经量 80ml或经期 7日月经过少周期规则 经量少月经频发周期规则 周期40日子宫不规则出血周期不规则 经期长子宫不规则过多出血周期不规则 经量过多 诊断依据 询问病史 系统查体辅助检查 诊断性刮宫 基础体温测定 阴道脱落细胞检查 尿HCG测定 凝血功能测定 宫腔镜检查 宫颈粘液检查 激素测定 B型超声检查 血常规等 鉴别诊断 需排除生殖道局部病变及全身性疾病导致的生殖道出血青春期 阴道宫颈恶性肿瘤性成熟期 与妊娠有关疾病 子宫黏膜下肌瘤 妊娠滋养细胞肿瘤围绝经期 老年期 子宫内膜癌 治疗原则 青春期 止血 调整月经周期 促排卵性成熟期 同青春期绝经过渡期 止血 调整周期 减少经量 出血大量 要求尽快止血 手术治疗 刮宫 子宫切除 不典型性增生 药物治疗 6 8小时血量明显减少 48小时内出血基本停止 超过96小时仍不止血 应考虑有器质性病变的可能 孕激素止血 药物刮宫 用于体内雌激素有一定水平者炔诺酮5 7 5mg 2 3片 每6小时一次口服 4次后改8小时一次 每3日减1 3量 直至维持量 每日5mg 2片妇康片 共用20日停药 雌激素止血 用于内源性雌激素不足患者 戊酸雌二醇 补佳乐 2 4mg 2 4片 每6小时一次 口服 止血后每3日减1 3量直至每日维持量1mg 后10日加用醋酸甲羟孕酮10mg 5片 停药 雌激素止血的药物选择 首选戊酸雌二醇 补佳乐 戊酸雌二醇 补佳乐 是天然雌激素类 戊酸雌二醇 补佳乐 是雌二醇的戊酸酯 是长效雌二醇的衍生物 戊酸雌二醇 戊酸雌二醇 补佳乐 来源于天然植物 谷固醇 胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣 戊酸雌二醇 是微粒化 酯化的雌二醇 溶解更迅速 吸收更好 在体内平稳转换 对肝脏的影响小 副反应更少 在雌二醇的17位加上了戊酸 戊酸雌二醇 补佳乐 补佳乐从植物中提取 是天然的外源性雌激素补佳乐是微粒化和酯化的雌二醇 溶解性更好补佳乐在雌二醇的17位加上戊酸 使雌激素口服得以吸收 雄激素减少子宫出血量 有拮抗雌激素作用能增强子宫平滑肌及子宫血管张力减轻盆腔充血不能改变内膜脱落过程 不能使内膜迅速恢复 无止血作用 青春期联合用药 孕激素止血 配以小剂量雌激素 口服避孕片1号 含炔诺酮0 6mg 炔雌醇0 035mg 每6小时一次 每次1片 血止后按上法递减至维持量 日1片 共20日后停药 绝经过渡期联合用药 孕激素止血 配以雌激素 雄激素 三合激素 1ml 黄体酮12 5mg 雌二醇1 25mg 睾酮25mg 通常用2ml 12小时一次 肌注 血止后递减至每3日一次 共20日后停药 调整月经周期 雌孕激素序贯法 人工月经周期 适用于雌激素水平偏低者雌孕激素合用法适用于雌激素水平偏高者月经周期后半期孕激素法适用于绝经过渡期功血 雌孕激素序贯法 适用于内源性雌激素水平较低的患者 补佳乐 每日1 2mg 口服 连服21日 甲羟孕酮4 6mg 后10 14日口服 雌孕激素联合法 适用于内源性雌激素水平偏高 内膜偏厚 止血周期撤退性出血较多的患者补佳乐 每日1 2mg 口服 连服21日日醋酸甲羟孕酮 每日4 6mg 口服 连服21日 诱发排卵 枸橼酸氯米芬出血第5日 每晚服50mg 连服5日 一般连用3个月绒促性素 HCG 卵泡接近成熟时肌内注射5000 10000 尿促性素 HMG 含FSH LH各75U 出血干净后每日肌注1 2支 直至卵泡发育成熟 肌内注射hCG5000U促性腺激素释放激素激动剂 GnRH 促卵泡发育 诱发排卵 诱发排卵 出血期辅助用药 促凝剂 立止血抗纤溶剂 氨甲苯酸 氨甲环酸 氨基己酸抗前列腺素制剂 氟芬那酸减少微血管通透性 卡巴克洛 酚磺乙胺 排卵性月经失调 多见于生育年龄妇女有排卵 但黄体功能异常 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 黄体功能不足 有排卵 黄体期孕激素分泌不足 或黄体过早衰退 11日 排卵后颗粒细胞黄素化不良 分泌孕酮量不足 LH排卵峰分泌不足 LH排卵峰后低脉冲缺陷 病理生理黄体功能不足 孕酮分泌不足 分泌期内膜分泌反应落后2日 腺体与间质发育不同步临床表现月经周期缩短 月经频发不易受孕 孕早期流产常见 黄体功能不足 诊断基础体温双相型 升慢 幅低 基础体温高温相 11日内膜活检分泌反应不良 黄体功能不足 黄体功能不足 治疗 黄体功能补充疗法 排卵后肌注黄体酮10 14日 黄体功能刺激疗法 排卵后隔日肌注HCG2000U 共5次 子宫内膜不规则脱落 有排卵 黄体发育良好 萎缩过程延长 致子宫内膜不规则脱落 子宫内膜不规则脱落 发病机制下丘脑 腺垂体 卵巢轴功能紊乱 黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响 不能完整脱落 临床表现 月经周